Vasculites: Inflamação em Vasos Sanguíneos

Prévia do material em texto

Vasculites
Definição
Vasculite é o nome dado a uma inflamação em vaso sanguíneos. Geralmente provoca danos ao revestimento do vaso, causando seu estreitamento ou obstrução, e assim limitando ou interrompendo o fluxo sangüíneo. Se não for tratada, poderá gerar isquemia e, conseqüentemente, possíveis danos ou até mesmo destruição dos tecidos abastecidos por esses vasos afetados. 
Histórico das vasculites
1837	Schönlein 	Púrpura de Henoch-Schönlein 
1874	Henoch 
1866	Kussmaul e Maier 	Poliarterite Nodosa
1903	Osler			Lupus Eritematoso Sistêmico
1908	Takayasu		Arterite de Takayasu 
1936	Wegener		Granulomatose de Wegener 
1937	Behçet		 	Síndrome de Behçet 
1948	Davson		 	Poliarterite microscópica
1948	Zeek			Vasculites de hipersensibilidade
1951	Churg-Strauss	 	Granulomatose alérgica
Classificação
American College of Rheumatology
- Baseada no tamanho da vaso : pequeno, médio, grande
Classificação das vasculites - Conferência de Consenso de Chapell-Hills, 1994
artéria renal
artéria interlobar
glomérulo
 artéria interlobular
Aorta
grande 
calibre
médio 
calibre
pequeno
calibre
arteríola
artéria arqueada
Patogênese
A patogênese dos vasculites permanece pouco compreendida. O papel da resposta imune na injúria vascular varia em cada doença. 
3 mecanismos:
complexo imune
anticorpos antineutrófilo citoplasmático (ANCA)
respostas do T-linfócito e a formação do granuloma (mediada pelas células). 
 Os efeitos resultantes no vaso sanguíneo são uma combinação de ataques imunes e resposta do endotélio. A deflagração (por exemplo, antígeno) por resposta inflamatória é desconhecida. 
ANCA
ANCA – 1982
Mecanismo não esclarecido
Hipótese: degranulaçao, ativação e apoptose de neutrófilos dano endotelial direto e indireto
2 tipos (IFI) :
cANCA (PR3) Granulomatose de Wegener (GW)
pANCA (MPO) Poliangite microscópica e Sd. de Churg-Strauss (possível em infecções, DII, vasculites por RAM)
GW : até 90% sensibilidade
PR3 e MPO são obtidos por imunoensaio enzimático
Revisão Internacional da Nomenclatura da Conferência de Consenso de Chapell-Hills, 2012
artéria renal
artéria interlobar
glomérulo
 artéria interlobular
Aorta
grande 
calibre
médio 
calibre
pequeno
calibre
arteríola
artéria arqueada
Vasculite de pequenos vasos associadas ao ANCA
- poliangeíte microscópica
- granulomatose com poliangeíte (Wegener)
- granulomatose eosinofílica com poliangeíte (Churg-Strauss)
Vasculite de pequenos vasos ANCA-s
- imunocomplexo-mediadas
Vasculite crioglobulinêmica
Vasculite da IgA (Henoch-Schonlein)
Urticária-vasculite hipocomplementêmica (vasculite anti-C1q)
- Doença anti-MB glomerular (Goodpasture)
Arterite de Célula Gigante
Granulomatose de grandes vasos.
Idade > 50 anos
Sintomas: Cefaléia, febre, língua/mandíbula (alt. mecânica), couro cabeludo, polimialgia reumática (40 – 50%), isquemia n. óptico e musc. extrínseca (ptose), aorta (27% - dissecção e ruptura)
Exame clínico: Nódulos, pulso da art. temporal fraco ou ausente, lesões, PA assimétrica
Laboratorial: anemia normocrômica e normocítica, trombocitose e VHS aumentada
Bx art Temporal – inflamação granulomatosa da média e adventícia, aumento histiócitos e cel. Mononucleares, cel. gigantes e trombose luminar.
Exames complementares: RNM, US, TC, arteriografia da art. temporal
Tratamento: prednisona (40-60mg/d), metilprednisolona (1g por 3 dias), AAS (81mg/d) sem contra-indicação
Arterite de Takayasu
Granulomatose de grandes vasos (aorta, seus ramos e art. pulmonar)
Mulheres jovens (principalmente etnia oriental)
Sintomas: Cefaléia, tontura, claudicação, diplopia, dor torácica, ICC, derrame, ataque isquêmico transitório
Exame Físico: HA, sopros, pulso fraco, PA assimétrica, regurgitação aórtica, vasos dolorosos 
Tratamento: Glicocorticóide, raramente metotrexate e revascularização
Granulomatose com Poliangeites (G. de Wegener)
Granulomatose necrotizante, afeta geralmente pequenos e médios vasos das VAS, VAI e rins. Entretanto é uma doença sistêmica e suas manifestações variam de acordo com o órgão afetado.
65 a 74 anos (média) 
Frequência 20/100.0000
Sintomas
VAS : sinusite recorrente, epistaxe, congestão nasal, perfuração de septo nasal, deformação nasal, febre, polimialgia, poliartralgias, cefaleias, astenia intensa.
VAS e/ou VAI : 90% procura por serviço de saúde. 
Estenose subglótica, anormalidades radiográficas como nódulos cavitários ou não, infiltrado alveolar difuso hemorrágico
Renal : hematúria, proteinúria, IRA
Rash cutâneo, arterite migratória, envolvimento ocular (esclerite, úlcera de córnea, artrite)
Acomentimento do SNC
Complicações: TEP (Trombo embolismo pulmuar), TVP (Trombo venosa profunda)
Diagnóstico
ANCA + (Anticorpo contra citoplasma de neutrofilos)
Leucocitose, trombocitose, VHS e PCR elevadas, anemia normocítica, creatinina elevada.
Bx (renal: focal, segmentar, necrotizante, glomerulonefrite)
Tratamento: Glicorticóides (pulsos), ciclofosfamida, metotrexate , azatioprina, SMX-TMP, micofenolato mofetil e rituximabe.
Poliangiite Microscópica
Vasculite necrotizante de pequenos vasos caracterizada por poucos ou nenhum depósitos imunes. 
Mais comum em homens
50 anos (média)
Afeta rins(79%), pulmões(12-29%), articulações(65-72%), trato gastrintestinal(32-58%) e nervos periféricos(14-36%).
Tosse persistente com ou sem hemoptise
Diagnóstico
Baseado nos recursos clínicos compatíveis e achados histológicos na bx do tecido
Laboratório: achados similares aos GP (GW) IFI e ELISA. 
Tratamento
Grave (rim, pulmão, nervo): ciclofosfamida, prednisona, metotrexate, azatioprina, micofenolato mofetil e rituximabe, plasma ferese.
Vasculite Cutânea
Manifestação mais comum encontrada na prática clínica.	
Lesões aparecem como púrpura palpebral, pápulas necróticas, urticária, infarto cutâneo, vesículas hemorrágicas, eritema, lesões ulcerativas.
Histologicamente: Inflamação de pequenos vasos da pele, geralmente com leucocitose (Leucocitoclasia).
Causas: Idiopática, RAM (maioria), infecção, alergia, malignidade, doença do tecido conectivo ou vasculite sistêmica primária. 
Forma Idiopática: dx de exclusão, não requer tratamento específico, somente observação e elevação das pernas.
Tratamento: Glicocorticóide, AINE, dapsone, colchicina, antihistamínicos, pentoxifilina 
Forma Grave: metotrexate e azatioprina 
Poliarterite Nodosa (PAN)
Vasculite que afeta vasos de médio calibre
Incidência 2-9/1 milhão/ ano
Sintomas: Febre, perda de peso, mal-estar, suor noturno, HA, sintomas musculoesqueléticos, vasculites envolvendo nervos, trato gastrintestinal, pele, coração e vasos renais não glomerulares
Diagnóstico
Arteriografia do órgao envolvido (isquemia mesentérica e HA severa)
Bx ( inflamação necrotizante envolvendo pequenas ou médias artérias, neutrófilos abundantes, alterações fibrinóides, rompimento da lâmina elástica interna
Tratamento: Ciclofosfamida, glicocorticóides
Doenças associadas: Hep B, C e HIV
Vasculite Crioglobulinêmica
Crioglobulinas são imunoglobulinas mono ou policlonais que precipitam em temperaturas menores que 37ºC e redissolvem com aquecimento, ocorrem numa varidedade de doenças incluindo neoplasias linfóides, infecções crônicas, inflamatórias e doenças autoimunes. 
Hep C principal causa
Vasculite de pequenos vasos, causada pela deposição de imunocomplexos circulantes combinados com fatores locais e hemodinâmicos
Tríade clínica: púrpura palpebral, poliartralgia e doença renal
Manifestação renal: proteinúria, HAD, edema, IR, sd nefrítica
Deposição glomerular de IgG, IgM e complemento (IFID)
Tratamento
Hep C : antiviral
Grave (vasculite) : glicocorticóides, ciclofosdamida, azatioprina, troca de plasma( para remoção de imunocomplexos), rituximabe 
Doença de Kawasaki
Vasculite aguda que afeta crianças
Principal causa de doença cardíaca adquirida
80% podem ocorrer antes dos 5 anos
h/m= 1,5
Febre aguda seguida por 1-3 dias de rash,hiperemia conjuntival, alterações da mucosa oral, enrijecimento muscular, descamação e adenopatia cervical
Anormalidades da art. coronária. Envolvimento cardíaco é responsável pela morbi-mortalidade 
Exames: ecocardiograma, RNM, angiografia, TC (ultra fast), teste de estresse farmacológico, cineangiocoronariografia ou angiografia convencional
Aneurismas aparecem em 1-4 sem após a febre e se desenvolvem em 15-25% das crianças não tratadas
Tratamento: Ig intravenosa (aneurisma coronário), AAS, ciclofosdamida glicocorticóides, pentoxifilina, troca de plasma, ulinastatin, abcixinabe (grandes aneurismas) e infliximabe 
Púrpura de Henoch-Schölein
Vasculite de pequenos vasos que afeta crianças e adolescentes
Sintomas: Púrpuras, artrite, dor abdominal, sangramento gastrintestinal e nefrites
Lesões bolhosas na pele, envolvimento testicular e obstrução intestinal (intussuscepção)
Pode evoluir para insuficiência renal (2-5%)
Reincidência nos primeiros 3 meses até 18 meses
Diagnostico : Fundamentos clínicos com testes laboratoriais (típicos): VHS, PCR, MP aumentados.
D. Autolimitada
Tratamento: Glicocorticóides (diminuem edema tissular), arterites, desconforto abdominal, além de diminuir o risco de intussuscepção 
Em GN e IRC: Glicocorticóides + agente citotóxco (Azatioprina, Metotrexate) 
Vasculite Urticariforme	
Apresentação cutânea lembrando urticária e inflamação dos capilares cutâneos e vênulas na biópsia de pele 
Se apresentam como urticária subaguda
Duração dos sintomas (>24hrs) ,cor violácea da lesão associada com dor em queimação que é mais frequente que o prurido e pigmentação residual após as lesões
Afeta pele, TGI, músculo esquelético, renal, sistema pulmonar (DPOC)
Diagnóstico
Apresentação clínica e suporte laboratorial
Bx de pele ( vasculite leucocitoclástica, Ig, complemento, deposição de fibrina na junção derme-epidermica e ao redor dos vasos sanguineos (IF) 
Classificação (baseada nos níveis de C3 e C4):
Normocomplementêmica (idiopáticos)
Hipocomplementêmica (LES)
Valores de complemento devem ser monitorados 
A síndrome hipocomplementêmica é autoimune e envolve mais 6 meses de vasculite com baixos níveis de complemento na presença de achados sistêmicos (angioedema, DPOC, inflamação ocular e glomerulonefrites)
Tratamento: Antihistamínicos, glicocorticóides, colchicina, dapsone, hidroxicloroquina, pentoxifilina, indometacina, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A, Ig intravenosa, troca plasmática e rituximabe 
Poliangeite Granulomatosa Eosinofílica - (Síndrome de Churg-Strauss)
Rara, asma, febre, hipereosinofilia e vasculite sistêmica
Prevalência 3/1 milhão
Adultos (raro em crianças e adolescentes)
Pode evoluir com rinite alérgica, asma, pneumonia, infiltrados pulmonares e eosinofilia persistente
3 fases:
Prodômica (rinite alérgica e asma) 
eosinofilia periférica e tissular
vasculite (visceral)
Laboratorial: Eosinofilia > 1500, aumento de PCR e IgE, ANCA + (50%)
Histológico: Infiltrado eosinofílico tecidual, granulomas extravasculares, vasculite necrotizante de pequenos vasos
Tratamento: Prednisona, glicocorticóide, Ig intravenosa, metotrexate, INFα 
Envolvimento cardíaco é a principal causa de morte e sinal de mal prognóstico 
Vasculite necrotizante « ANCA positiva »rara
Vasculite necrotizante de pequenos vasos
Granulomas vasculares e/ou extravasculares
Eosinofilia e infiltrado eosinofílico tecidual
Necrotizing and granulomatous arteritis in the lung of a patient with Churg-Strauss syndrome. 
Granulomatous inflammation, vasculitis, and eosinophilia
Another variant of this granulomatous inflammation associated with necrotizing vasculitis was described by Churg and Strauss and is now designed Churg-Strauss Syndrome. In these patients there was an associated asthma as well as peripheral eosinophilia, and sometimes their vasculitic and granulomatous process was preceded by a eosinophilic pneumonia or an eosinophilic enteritis. So, again, there was a subset of patients that initially were considered polyarteritis nodosa with asthma. Eventually the terminology evolved such that there was a more specific designation, Churg-Strauss Syndrome, for what appeared to be a clinically pathologic process distinct from usual polyarteritis nodosa
Gênero: sem distinção
Idade de apresentação da doença: média de 48 anos
Prevalência: 10,7 – 13 por milhão/habitantes
Incidência anual: 0,5 – 6,8 por milhão/habitantes
Incidência anual: 0 a 97 por milhão/pacientes asmáticos 
Principais características
Aspectos primordiais 
asma – 95%
rinite – 70% 
Polipose nasal 
eosinofilia periférica > 1500 cel/mm3 e/ou 10% 
Órgãos e sistemas afetados 
pulmão – 40 a 70%, coração – 60% (> morbidade), gastrointestinal – 37 a 62%, pele – 35 a 75% 
sistema nervoso – 50 a 78% , rim – 16 a 49%
A instalação da doença ocorre em 3 fases sequenciais
- Fase prodrômica
2ª e 3ª décadas da vida 
asma 
rinite alérgica 
- Fase eosinofílica
eosinofilia periférica 
eosinofilia tecidual 
- Fase vasculítica
3ª e 4ª décadas da vida 
granulomas vasculares e extra-vasculares 
sintomas constitucionais 
Manifestações cutâneas proeminentes na fase vasculítica - 35 a 75% dos casos 
Granulomas extravasculares de Churg-Strauss: 
Nódulos cutâneos e subcutâneos
Necrose do colágeno com infiltrado granulomatoso 
*El 70% de los pacientes  con la enfermedad de Churg-strauss desarrollan lesiones cutáneas en forma de nódulos cutáneos y subcutáneos, denominados granulomas extravasculares de Churg-Strauss. Caracterizados por áreas de necrosis del colágeno rodeados de infiltrado granulomatoso 
Critério diagnóstico
Asma
Eosinofilia >10% 
Mononeuropatia ou polineuropatia 
Infiltrados pulmonares migratórios/evanescentes
Alterações de seios paranasais 
Biopsia com infiltrado eosinofílico extravascular 
Critério diagnóstico: > 4 
Sensibilidade 85% e especificidade 99,7%
Padrões de ANCA
C-ANCA : 90% positivo
padrão citoplasmático
proteinase 3
lactoferrina
Wegener
P-ANCA: 40 a 60% positivo
padrão perinuclear
mieloperoxidase 
elastase 
poliarteríte microscópica
Churg-Strauss
Diagnóstico laboratorial
Eosinofilia > 1.500 cel/mm3 ou > 10% 
P-ANCA: 40-60% 
Reações de fase aguda: inespecíficas
CT de tórax 
Eosinofilia no BAL na presença 
de opacidades 
Biópsia tecidual: “gold standard”
Diagnósticos diferenciais
Doença respiratória exacerbada pela aspirina – DREA
Pneumonia eosinofílica crônica (ausência de granulomas)
Aspergilose broncopulmonar alérgica (acomete apenas vias aéreas) 
Síndrome hipereosinofílica (presença da mutação FIP1L1/PDGFRalfa)
Wegener (C-ANCA) e poliangeíte microscópica(< eosinofilia) 
Tratamento
 Ausência de comprometimento sistêmico FFS = 0
- Sintomático: Asma e HAS
- Inicial: Prednisona 0.5 a 1.0 mg/kg/dia. Em doses decrescentes
Comprometimento sistêmico FFS = 1
- Inicial: Prednisona 0.5 a 1.0 mg/kg/dia ou metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias
- manutenção: prednisona em doses decrescentes de 12 a 18 meses
		Prednisona 10mg/dia ou menos (20% pacientes)
		Prednisona > 15mg/dia + azatioprina ou MTX
93% de remissão na ausência de comprometimento cardíaco ou de SN
Comprometimento sistêmico grave FFS > 2 
 - inicial: ciclofosmanida VO diariamente ou IV (6 a 12 pulsos)
	Prednisona ou metilprednisolona
- manutenção: prednisona em doses decrescentes
		Azatioprina ou MTX
Controvérsia: antagonistas do receptor de leucotrieno
Poupadores de corticosteroides	 
- emergência da doença durante suspensão do corticosteroide 
- emergência da doença pré-existente
Efeito pró-inflamatório?
- Ação sobre neutrófilos, eosinófilos e mastócitos
Efeito patogênico direto?