Anafilaxia: Conceito, Epidemiologia e Manifestações Clínicas

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ANAFILAXIA 
Conceito		
1902: cães imunizados com veneno de anêmonas.
Anafilaxia: A (contra) + filaxis (imunidade, proteção).
Não há definição clinica universalmente aceita.
Programa Canadense de Pediatria: “uma reação alérgica grave a qualquer estimulo, com instalação súbita de duração inferior a 24h, envolvendo um ou mais sistemas corpóreos e produzindo um ou mais sintomas, tais como urticária, hiperemia, prurido, angioedema, estridor, sibilância, dispnéia, vômitos, diarréia ou choque.” 
Kemp e Lockey: Anafilaxia como síndrome com mecanismos, apresentações clínicas e gravidades variadas e como reação aguda com risco de morte, comumente mediada por mecanismo imunológico.
Emergências alergológicas, provocadas por uma reação imunológica comum intensificada, manifestada após exposição natural ou iatrogênica a alérgenos.
É uma reação grave sistêmica aguda, grave e potencialmente fatal, que acomete vários órgãos e sistemas simultaneamente, e é causada por intensa liberação de mediadores de mastócitos e basófilos.
Epidemiologia
Incidência e prevalência reais não são conhecidas.
Variabilidade de definições interfere nos relatos de incidência da reação.
Alimentos principais: amendoim, nozes, perixe, frutos do mar, leite, ovo, e gergelim.
Outros alimentos: quinoa, dragon fruit, carne vermelha, aditivos e gomas vegatais;
Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimento: trigo, frutos do mar e aipo.
Óbitos: amendoim; nozes (87%) e leite de vaca (8%)
A freqüência não é maior em asmáticos.
Indivíduos muito alérgicos ou com síndrome de hiper – IgE, que são alérgicos a uma substância (ex: frutas como banana ou kiwi), são mais susceptíveis a sofrer de alergia por outras causas (ex: Látex).
Indivíduos que tiveram reação anafilática tem maior risco de futuras reações.
Pode-se morrer na 1ª reação.
Dados americanos:
Estima-se que 1,24 a 16,8 da população americana pode sofrer reação anafilática e 0,002% pode morrer.
Admissões hospitalares: por anafilaxia aguda de 5,6/100.000 a 10,2/100.000.
Causas evidenciadas em metade dos casos.
Medicamentos terapêuticos foram associados a 62%, alimentos 15%, venenos de insetos 11%.
Anestesia:difícil de serem calculadas. Relata-se que ocorram entre 1 em 3500 e 1 em 13000. 
Relaxantes musculares associados a maior frequencia.
Etiopatogenia
Exposição natural a alérgenos: Veneno de insetos, Alimento: variam de acordo com o país. Amendoim, nozes, leite, peixe, crustáceos e clara de ovo são os mais frequentemente associados.
Exposição iatrogênica: Medicamentos, Hemoderivados, Dessensibilização: não raramente erros de dosagem ou aplicação, Látex: cirurgia ou no exame clinico.
Anafilaxia – Manifestações Clínicas:
Dermatológicas 80-90%: prurido, eritema difuso, urticária e angioedema.
Respiratórias (70%): rinite, edema de laringe, broncoespasmo.
Cardiovasculares (45%): dor torácica, taqui/bradicardia; arritmias cardíacas, choque. 
GI (45%): náuseas, vômitos, dor abd, diarréia.
SNC (15%): aura de mal-estar iminente, inquietação, tonturas, confusão mental, cefaléia latejante.
Outras; gosto metálico, contrações uterinas. 
Critérios Clínicos para o Diagnóstico – Anafilaxia é altamente provável quando 1 dos 3 critérios é preenchido:
Inicio agudo da doença (min ou h) em envolvimento de pele, mucosas ou ambos (ex. urticária generalizada, prurido ou eritema facial, edema lábios-língua-úvula) E PELO MENOS UM DOS SEGUINTES ITENS:
Comprometimento respiratório (dispnéia, sibilos-broncoespasmo, estridos, PFE reduzido, hipoxemia).
PA reduzida ou sintomas associados de disfunção orgânica (ex. hipotonia [colapso], síncope, incontinência). 
Dois ou mais dos seguintes sintomas correndo rapidamente após exposição a um alérgeno provável para o paciente (min ou h):
Envolvimento de pele-mucosas (ex. urticária generalizada, prurido ou eritema facial, edema lábios-língua-úvula).
Comprometimento respiratório (dispnéia, sibilos-broncoespasmo, estridos, PFE reduzido, hipoxemia).
PA reduzida ou sintomas associados de disfunção orgânica (ex. hipotonia [colapso], síncope, incontinência). 
Sintomas GI persistentes – ex cólica abd persistente, vômitos. 
Investigação diagnóstica:
Anamnese 
EF
Métodos complementares específicos:
Dosagem de histamina e triptase
Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata
Dosagem de IgE específica
Testes de provocação oral
 !! Pcts com história convincente de anafilaxia por determinado alimentos e evidencia de sensibilização IgE específica NÃO devem ser submetidos à provocação oral. 
Anafilaxia – diagnóstico laboratorial 
- Triptase: concetração basal 0,8-1,5 ng/mÇ, meia-vida de 2,5h. Coleta: dentro de 1-6h. Separar e estocar o soro a 4ºC para análise em até 48h. Níveis > 15 ng/mL = anafilaxia. 
Teste de Provocação Oral: Indicações:
Casos em que vários alimentos são considerados suspeitos e com positividade em relação à IgE específica.
Nas reações anafiláticas cujo alimento altamente suspeito não apresenta positividade com relação à IgE específica. 
Quando houver necessidade de estabelecimento de relaão de causa e efeito entre alimento e sintomas.
Nas alergias parcialmente ou não mediadas por IgE. 
 Benefícios:
Resultados positivos: diagnóstico conclusivo, redução de risco de exposições inadvertidas, redução da ansiedade.
Resultados negativos: expansão da dieta, melhoria da nutrição, melhoria da qualidade de vida. 
Reação não mediadas por IgE, por mecanismos não imunológicos e idiopáticas
Não são reações causadas por alergia tipo I.
Não são iniciadas por interação alérgeno-IgE.
Reação por imunocomplexos: Ativação do complemento liberação de anafilatoxinas (C3a e C5a) degranulação de mastócitos e contração da musculatura lisa.
Estimulação direta de mastócitos: Meios de contraste, expansores de volume, morfina e relaxantes musculares, estímulos físicos ( frio, calor, luz ou sobrecarga física).
Metabolismo alterado de ácido araquidõnico: Surge aumento de leucotrienos. Intolerância ao ácido acetilsalisílico.
Fisiopatologia
Órgãos + envolvidos: pulmões e coração, com ocorrência de edema de laringe, insuficiência respiratória e colapso circulatório.
A permeabilidade vascular pode resultar em transferência de cerca de 50% de fluido intravascular para o espaço extravascular em 10 min.
Ativação do sistema renina-angiotensina.
Alguns desenvolvem elevações anormais da resistência vascular periférica.
Outros diminuem a resistência apesar da elevação de catecolaminas.
Mastócitos acumulam-se nas placas coronárias e podem contribuir para trombose arterial (S. de Kounis).
antígeno+ anticorpo IgE
Degranulação de mastócitos e basófilos
histamina
Leucotrienos 
Fator ativador de plaquetas, heparina, triptase, etc.
Prurido, rinorréia, taquicardia, broncoespasmo, vasoconstrição de coronárias, aumento da permeabilidade vascular
Estimula cel. endoteliais a converter L arginina em NO.
H1
Aumenta força contrátil coração
Ritmo atrial, vasodilatação coronaria.
H2
Vasodilatação, produção de GMPc
Quimiotaxia,contribui p/ fase tardia
Cefaléia, rubor e hipotensão.
Diminuição da pressão diastólica e aumento da pressão de pulso.
Quadro clínico
Sinais e sintomas de 5 a 30 min.
Pode ter curso
Unifásico:/com resolução em horas de tratamento;
Bifásico: reaparecimento dos sintomas em 8 a 12 h após o ataque inicial. (20%)
Persistente: pode durar de 5 a 32 h.
Uma grande variedade de sinais e sintomas podem ser observados. Anafilaxia é uma reação generalizada.
Quase sempre pacientes descreverão sensação de morte.
O óbito comumente ocorre como resultado de obstrução respiratória ou colapso cardiovascular, ou ambos.
Manifestações clínicas
Diagnóstico
Clinico!!!!
Quando os sintomas aparecem logo após uma picada de insetos, ingestão de alimentos ou administração de medicamentos o diagnóstico não é difícil.
Anamnese rigorosa
Beta triptase: pode ser a evidência + especifica de envolvimento de mastócito na reação alérgica.
Utilidade de dosagens dos mediadores liberadosnas reações alérgicas precisa ser + bem avaliada.
Classificação dos estágios
Tratamento
Epinefrina parenteral (IM) : principal droga no tratamento.
Pode ser reinjetada a cada 5 a 15 min até que haja resolução da anafilaxia ou sinais de hiperadrenalismo (palpitações, tremor, apreensão, ansiedade).
Intravenosa só deve ser utilizada no choque hipotensivo grave pelo potencial de taquiarritmias.
Alguns autores sugerem dose aumentada de epinefrina em pacientes que usam beta bloqueadores.
Via área adequada deve ser estabelecida e mantida conforme a necessidade.
Suplementação de oxigênio a todos os pacientes com reação anafilática
Recomenda-se o uso de anti-histamínicos H1 e H2.
Difenidramina intravenosa ou Prometazina 50 mg.
Ranitidina intravenosa ou via oral.
Recomenda-se administração combinada.
Beta agonistas inalatórios quando houver broncoespasmo.
Corticóides: podem auxiliar a minimizar ou evitar as reações de segunda fase (Metilpredinisolona).
Hipotensos: devem receber suporte intravenoso de fluidos e casos graves necessitam de vasopressores.
Observação pós-tratamento é necessária, em razão da possibilidade de 2ª fase de reatividade.
Monitorização por pelo menos 24h após anafilaxia
Anafilaxia – Tratamento I
Intervenção imediata:
- Avaliação de vias aéreas, respiração, circulação, nível de consciência e monitoramento ECG
- Adrenalina 1: 1000 – 0,3-0,5 ml (0.01 ml/kg em crianças), via IM. Se necessário, repetir em 15 minutos.
Medidas gerais:
- Pct em decúbito dorsal com extremidades inferiores elevadas.
- Estabelecer e manter vias aéreas pérveas.
- O2 6-8 L/min
- solução salina IV. Se necessário, adm de expansores de volume.
Medidas Específicas:
Prometazina 50mg (0,5 mg/kg em crianças), via EV ou IM, repetida a cada 6h.
Hidrocortisona 5mg/kg (dose inicial), seguida de 2-5 mg/kg, de 6/6h, EV.
Ranitidina 50mg (1mg/kg em crianças), EV.
Na dependência do cenário clínico:
- Nebulização com beta-adrenérgico
- Glucagon 1-5 mg (20-30 ug/kg em crianças) EV em 5 minutos, seguido por infusão de 5-15 ug/min.
- Dopamina
Manejo da anafilaxia em emergência pediátrica: oportunidades para melhoria
Estudo retrospetico / Período – 5 anos
N = 124 atendimentos ( < 21 anos)
Alérgenos mais comuns – alimentos (36%)
Intervenções médicas:
Adrenalina IM 56%
Corticoesteróides 79%
Anti histamínicos 93%
Nebulização com beta-agonista 30%
Orientações na alta: 
Prescrição de auto-aplicador de adrenalina em 63%
Encaminhamento ao alergista 33%
Anafilaxia alimentar – manejo I
Exclusão do alimento causal e seus derivados
Exclusão dos alimentos com reatividade cruzada
Informação sobre os riscos da alimentação em restaurantes
Orientação sobre a leitura cuidadosa dos rótulos de alimentos industrializados
Possibilidade de reação cruzada entre alimentos 
	Alérgico a:
	Alimentos com possível reação cruzada
	Risco de reatividade clínica
	Amendoim
	Ervilha, lentilha, feijão e soja
	5%
	Nozes
	Castanha do Pará, avelã, castanha de caju
	37%
	Salmão
	Peixe espada e linguado
	50%
	Camarão
	Caranguejo, siri e lagosta
	75%
	Trigo
	Centeio e Cevada
	20%
	Leite de vaca
	Leite de cabra
	92%
	Leite de vaca
	Carne bovina
	10%
Principais alimentos relacionados Á síndrome látex-fruta
Tipo 1: melancia, cenoura, maçã, cereja, coco, damasco, morango.
Tipo 2: Pêssego, Figo, Melão, abacaxi.
Tipo 3: abacate, banana, Castanha, maracujá, Kiwi, mamão-papaia, tomate, atemóia, pimentão, batata, aipo.
Alimentos industrializados – substâncias relacionadas à presença de leite em quantidades variáveis: Caseína, caseinatos, soro, soro animal, lactolabumina, lactose, proteína animal, gordura animal, creme, creme azedo, sabor artificial de manteiga, sabor caramelo, corante caramelo, flavorizante natural, traços de leite. 
Reações alérgicas acidentais:
População: 88 crianças com alergia ao leite de vaca
 Prevalência das reações: 40%
Locais das reações: residência 47%, creche, vizinhança (19%), escola (6%), outros locais (6%).
Tipo de produto: embalados (83%). Não foi realizada a leitura da embalagem em 10 produtos (28,5%); ausência de informação sobre a presença de leite em 7 produtos (20%).
Anafilaxia alimentar – manejo II
O paciente deve portar uma placa identificando sua condição de alérgicos ao(s) alimento(s). O paciente e cuidadores devem: saber reconhecer os sinais e sintomas de anafilxia; portar e ser instruídos sobre o uso de auto-aplicadores de adrenalina.
Anafilaxia: Adrenalina
Receptor ALFA 1: ↑vasoconstrição e PA ↓ edema de laringe
Receptor BETA 1: ↑FC ↑ Contratibilidade cardíaca.
Receptor BETA 2: ↓liberação de mediadores, ↑ broncodilatação, ↑ vasodilatação, ↓ edema de mucosa VAS ↓ broncoespasmo, papulas e ↑ PA
Prognóstico e prevenção
Pacientes deveriam ser instruídos para o uso de epinefrina auto-injetável.
Devem portar placa de identificação na pulseira ou corrente informando alergia à substância identificada. 
Reações subseqüentes aumentam em gravidade.
Se decorrer muito tempo sem contato cm o fator desencadeante, pode ocorrer diminuição ou perda de sensibilidade.
Encaminhamento para avaliação em serviço especializado.