OBSTETRÍCIA 1 Gravidez e feto

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GRAVIDEZ – MARIO DIAS (aula 1)
LEGENDINHA: em itálico o que foi falado em aula, em PS observações minhas, em OBS do livro. By: Sarah. Peguei os capítulos 1 e 6 completos e pedaços do 2 de “Noções práticas de obstetrícia 14ªed”.
COMO COMEÇA? Gameta feminino (óvulo) + gameta masculino (espermatozoide) = zigoto.
ETAPAS: gametogênese (preparação dos gametas para encontro), fertilização (encontro gametas), nidação (implanta no endométrio), desenvolvimento do concepto.
GAMETOGÊNESE
Ovogênese (ovogônias ovócito primários maduros), espermatogênese (espermatogonias espermatozoides)
OVOGÊNESE
Ao nascer 40000 ovócitos, na vida reprodutiva tem aproximadamente 400 ovócitos para serem fecundados.
Componentes: Folículo primordial, Folículo primário, Folículo antral, Folículo pré-ovulatório, Ovulação.
OVOCITO PRIMARIO: cel diploide 46 (44 + XX) – 44 autossomas e 2 cromossomas sexuais
OVOVCITO SECUNDARIO: cel haploide 23 (22 + X) – 22 autossomas e 1 cromossoma sexual
ESPERMATOGENESE
Acontece a cada 75 dias aproximadamente. Depois de liberado ocorre a capacitação, que ocorre de 7 a 12 horas, cerca de 5 a 10 min após a liberação ele já está na parte distal da trompa esperando o óvulo.
Componentes: Espermatogônias, Espermatócito primário, Espermatócito secundário, Espermátides, Espermatozoide maduro
ESPERMATOGONIA: cel diploide 45 (44+ XY) – 44 autossomas e 1 cromossoma sexual
ESPERMATOZOIDE: cel haploide 23 (22+ X ou 22+ Y) – 22 autossomas e 1 cromossoma sexual
OVULAÇÃO
Fatores que interferem: tipo de ciclo menstrual, início da menarca e menopausa, número de gestação e partos, tempo de amamentação e anticoncepção.
OVÁRIO: constituído por estroma, cels em repouso (chamadas folículos primordiais), cels em varias fases de desenvolvimento (folículos primários, antrais e pré-ovulatorios), corpo lúteo. O crescimento folicular é continuo, independente da fase que a mulher se encontra (mesmo gravida) as cels vão sair do repouso e crescer. No inicio do ciclo, o estrógeno é baixo e é recrutado de 6 a 30 foliculos para crescimento sendo que um será o dominante e começará a crescer e prod estradiol. O inicio do crescimento dos folículos é independente de FSH mas o recrutamento depende do hormônio.
OVULAÇÃO: liberação de um óvulo maduro do folículo. PS: no livro fala sobre todo o ciclo menstrual, não coloquei pq já vimos em gineco.
FECUNDAÇÃO
	É a fusão do óvulo com o espermatozoide, formando-se o zigoto, acontece na ampola tubária; o zigoto com os pronúcleos masculino e feminino aparece 18 a 22 horas após a fecundação. O espermatozoide não é capaz de fertilizar o óvulo logo após sair do epidídimo, passa pelas fases de capacitação (permite atravessar o trato genital feminino, o cúmulos e a coroa radiata até o oocito), hiperativação e reação acrossômica. PS: muita picuinha molecular e enzimática no livro
NIDAÇÃO
	Nidação: fixação do blastocisto no útero (endométrio), se divide em 2 massas celular: -interna: embrioblato (dará origem ao embrião) e –externa: trofoblasto (dará origem a placenta)
O zigoto sai da tuba para o endométrio, no quinto a sexto dia após a fecundação onde implanta-se em fase de blastocisto. Dependente dos níveis de estrógeno e progesterona, a nidação depende da capacidade do zigoto em nidar-se e da capacidade do endométrio em retê-lo. Na verdade, o zigoto chega na cavidade uterina em 3 a 4 dias, mas leva de 1 a 3 dias para se livrar da camada pelúcida e implantar no endométrio. Nesse meio tempo o ovário produz o FGI (fator de gravidez inicial) em reposta a presença do embrião, o qual passa a produzir FGI depois de implantado (responsável por imunossupressão e crescimento cel).
OBS: o corpo luteo é fundamental nas primeiras 7 a 8 semanas e sua retirada pode gerar aborto.
	“Janela de nidação” é o tempo que endométrio se encontra apto a receber o embrião, geralmente de 6 a 10 dias após inicio do LH, durando 48h, após esse tempo é difícil ocorrer a implantação. Na fase secretória inicial, a linha endometrial parece representar uma barreira à implantação. Na fase lútea o endométrio proliferativo da primeira fase transforma-se em endométrio secretor, apto para receber o embrião.
	Receptores de estrógeno e progesterona mostram sua expressão máxima no epitélio glandular e estroma no final da fase proliferativa e início da fase secretora. Após o dia 19º do ciclo menstrual, os receptores glandulares desaparecem abruptamente, mas permanecem presentes nas células estromais. PS: muita picuinha de mediadores importantes para implantação (não sei se é importante), microscopia e aspectos moleculares da adesão.
	Cerca de 2 semanas após a ovulação, inicia-se a formação da placenta. O trofoblasto dá origem ao sinciciotrofoblasto e ao citotrofoblasto dando inicio a invasão dos vasos maternos.
CLIVAGEM DO ZIGOTO
Zigoto blastômero mórula blastocisto embrião e trofoblasto
Zigoto: cel única
Blastomero: 2 ou mais cel
Morula: 12 ou mais cel, formado em 3 dias aproximadamente, chegando no útero no quarto dia
Blastocisto: fluido no interios da mórula se fixa no endométrio 2 dias após chegar ao útero
	A entrada do material nuclear paterno no oocito termina a meiose e o transforma num oocito maduro, formando o segundo corpúsculo polar. Os cromossomos maternos condensam-se e formam o pronúcleo feminino. O aumento do núcleo do espermatozoide forma o pronúcleo masculino. Os pronúcleos se fundem e formam o zigoto. 30h após a fecundação inicia-se a clivagem, divide-se em 2, em 4 cels e por ai vai, cada uma menor que a anterior mas com mesmo potencial genético. Com 4 dias de fecundação, a mórula adentra a cavidade uterina, absorve liquido e forma-se a cavidade blastocistica, surge o blastocisto. 
	No blastocisto tem-se a primeira separação das células que originarão o embrião (embrioblasto - formado por células-tronco pluripotentes) e as células que originarão o aparato nutridor (trofoblasto). Em 48h o trofoblasto se divide: sinciciotrofoblasto (camada externa, de células multinucleadas, sem limites citoplasmáticos, que invade o endométrio por meio de liberação de enzimas) e o citotrofoblasto (camada interna, de células com grandes núcleos, de alta taxa mitótica, que migram posteriormente para a massa sincicial mantendo-a em crescimento constante). No início da segunda semana, o blastocisto termina sua implantação na parede endometrial.
	No disco embrionário ocorrem as modificações: forma-se um pequeno espaço - o primórdio da cavidade amniótica, o embrião divide-se em dois folhetos, surge o epiblasto (células colunares altas contíguas à cavidade amniótica, formando o assoalho da cavidade amniótica, dele migram células que originarão os amnioblastos formadores do futuro âmnio) e o hipoblasto (células cuboides contíguas à cavidade exocelômica e ao se associarem à membrana exocelômica originarão o saco vitelino primário). O sinciciotrofoblasto começa a nutrir o concepto e a produzir gonadotrofina coriónica humana (hCG), responsável pela transformação do corpo lúteo em corpo lúteo gravídico (mantendo a produção de progesterona e estrogênios). Por volta do 10° dia o embrião está completamente implantado no endométrio, que com 12 dias tem seu epitélio regenerado e passa a ser conhecido por decídua. Também há o aparecimento das vilosidades coriônicas, que se deve ao crescimento digitiforme do citotrofoblasto para dentro do sinciciotrofoblasto na intenção de aumentar a superfície de troca.
FASES DO DESENVOLVIMENTO
OVULAR: até a 2ª semana
EMBRIONARIA: 3ª a 8ª semana
FETAL: 8ª semana a termo
Outros:
HIPERPLASIA CELULAR: até 16ª semana (infecção: mata)
HIPERPLASIA E HIPERTROFIA: 16ª a 32ª semana (infecção: mal formação)
HIPERTROFIA CELULAR: 32ª a 40ª semana (infecção: pode não acontecer nada)
GRAVIDEZ
Duração: Dias: 280. Meses Solares: 9. Meses lunares: 10. Semanas:40
Quando a gravidez se interrompe:
antes de 20 semanas: abortamento
mais de 20 semanas e menos de 37 semanas: pré-termo
mais de 37 e menos de 40 semanas: gravidez a termo
maior que 40 e menor que 42 semanas: pós-termo.
Aidade gestacional é considerada no primeiro dia da última menstruação + 7 dias e – 3 meses.
ANEXOS FETAIS
Placenta, membrana amniótica, cordal umbilical e liquido amniótico
5.1 PLACENTA
Origina-se do trofoblasto, iniciada na segunda semana, formação completa: de 16 a 18 semanas, desenvolvimento total até o final da gestação.
Face materna da placenta é constituída de cotilédones. Face fetal é de onde sai o cordão umbilical (mais ou menos no centro).
CARACTERÍSTICAS:
Implantação normal: fundo do útero (na parede ant ou post)
Forma mais frequente: discoide
Peso final: 1/6 do peso fetal
Diametro: 15 a 16cm
Expessura: 1 a 3cm
Anormalidades pode ocorrer na configuração (ex: bilobar ou com implantação anormal do cordão) ou local de implantação (ex: placenta prévia)
FUNÇÕES: 
Metabolica: síntese de glicogênio, colesterol e ac graxos
Respiratorio: troca de gases (oxigênio, CO2...)
Nutrientes: transferência de vitaminas, horminios e anticorpos
Endorina: secreta hormônios para manter a gravides
Excretoria: elimina produtos degradados do feto
CORDÃO UMBILICAL
Formação: tec conjuntivo com 2 arterias e 1 veia
Comprimento: 30 a 90cm
Funções: troca entre placenta (gestante) e feto
Localização: quase sempre no centro da placenta
Anormalidades: circular, nó, comprimento muito curto ou longo.
LIQUIDO AMNIOTICO
Fluido que se forma na cavidade amniótica
Formação: inicio, cels amnióticas e trofoblasticas
A partir da 12ª semana: rins e pulmões fetais
Composição: 98% agua e 2% elementos sólidos orgânicos e inorgânicos
Funções: proteção ao feto, bactericida, nutricional, equilíbrio térmico, regula o desenvolvimento dos sistemas neuroesqueletico, gastrointestinal e pulmonar, favorece a movimentação fetal
Cor: claro, quase branco. Como é produzido pelo feto, quando há algum problema ele muda de cor. No sofrimento fetal o liquido fica verde pois há liberação de fezes (mecônio), se houver incompatibilidade materna fetal de RH: amarelo-citrino. Morte fetal: vinhoso, muito escuro.
Volume: Varia com a idade gestacional: 10á 20ml na 10ª semana ;cerca de 800ml na32ª semana e de cerca de 1000 a 1200ml na 38ª semana; depois vai diminuindo
Polihidramnia: mais de 2mL, incapacidade de deglutição fetal, mais liquido que o normal.
Oligodramnia: redução de produção de liquido amniótico.
GRAVIDEZ – DIAGNÓSTICO
	O diagnostico é predominantemente clínico e ao final da consulta é possível afirmar se a pcte está ou não gravida e qual será a data provável de parto (DPP). O diagnostico no primeiro trimestre é mais difícil, no segundo geralmente já sabe, mas é possível chegar ao terceiro sem ter certeza.
DEFINIÇÕES
NULIGESTA: não está e nunca esteve grávida
PRIMIGESTA: está grávida pela primeira vez
MULTIGESTA: mulher grávida que já teve outras gestações (secundigesta, tercigesta...)
NULÍPARA: nunca teve uma gestação acima de 20 semanas
PRIMÍPARA: mulher que teve 1 parto de 1 ou mais fetos (vivos ou mortos) com gestação de 20 ou mais semanas.
MULTÍPARA: mulher que completou uma ou mais gestações com 20 ou mais semanas. A paridade é determinada pelo número de gestações que alcançaram 20 ou mais semanas e não pelo número de fetos (secundípara, tercípara, etc.). Na gravidez mútipla conta-se apenas um parto.
PARTURIENTE: grávida em trabalho de parto.
PUÉRPERA: mulher que acabou de dar à luz
PRIMEIRO TRIMESTRE
Anamnese, exame físico, exame do abdome (na gravidez é menos importante, mas na GO é muito importante), exame pélvico, exames complementares.
ANAMNESE
Sinais e sintomas: atraso menstrual (alterações nos ciclos), náuseas e vômitos, hipersensibilidade mamaria, distúrbios urinários (polaciúria). Sinais: aumento do abdome, modificações nas mamas.
	Indagar sobre: Data da menarca; tipo de ciclo menstrual: regular ou irregular, intervalo de regularidade ou grau de irregularidade, duração das menstruações , quantidade de fluxo menstrual, presença ou não de cólicas; data da última menstruação (DUM) com suas característica (foi uma menstruação semelhante às anteriores?); atividade sexual e uso de métodos anticoncepcionais.
	Amenorreia: ausência de menstruação por 3 meses ou 3 ciclos consecutivos. A causa mais comum de amenorreia, mesmo para mulheres em extremos de idade e com ciclos irregulares e intervalos longos é a gravidez. Outras causas possíveis: amamentação, medicamento (hormônios, clorpromnina, fenotiazina, reserpina, alfa-metildopa, antiblasticos), causas ovarianas, uterinas, tireoidianas, hipotalâmicas e hipofisarias, anemia, pseudociese (falsa gravidez).
Nem sempre o período de amenorreia corresponde a idade gestacional, como no período após uso prolongado de anticoncepcionais e período de amamentação. Pode ocorrer também confusão de algum sangramento com menstruação, atrapalhando o calculo da idade gestacional e da DPP.
	Sangramentos genitais no início da gestação: devido a implantação uterina do blastocisto (sinal placentário de Hartman – 7 dias após fecundação), hemorragias da primeira metade da gestação (aborta mentos, gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional), doenças ginecológicas associadas à gestação (mioma uterino, pólipos, neoplasia, cervicite, varizes rotas), traumatismos genitais (lacerações genitais, perfurações uterinas) e lesões genitais por agentes químicos.
OBS – CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL: Considera-se um ciclo de 28 dias, e usa-se a regra de Naegele, que consiste em pegar a data do primeiro dia de menstruação da ultima menstruação, somar 7 dias e acrescentar 9 meses (ou diminuir 3 meses para acha o mês da DPP). Exemplos:
DUM = I 0/ 12/2008 ~ DPP = 17/ 09/ 2009
DUM= 26/ 12/ 2008 ~ DPP=02/ 10/ 2009
DUM = 02/01/ 2008 ~ DPP =09/ 10/ 2008
Para calcular a IG em semanas, pode-se ir contando semana a semana de um calendário ou contar os dias decorridos desde a DUM (primeiro dia) até o dia atual e dividir por 7. OBS: 11 a 42% das estimações estão incorretas fazer sempre US transvaginal.
	Sintomas: neurovegetativos (tonteira, fadiga, sonolência e cefaleia), emocionais (labilidade emocional, tristeza, nervosismo, ansiedade), sensoriais (aversão por odores habituais, hiperosmia e hiposmia) mamárias (aumento do volume e da sensibilidade das mamas, mastodínia e percepção da saída de colostro espontânea ou à expressão), digestivas (náuseas, vômitos, ptialismo ou sialorreia), alterações do apetite (aumento, diminuição ou aberrações), cardiovasculares (taquicardia), urinárias (poliúria, noctúria).
	Os movimentos fetais podem ser observados no US a partir da oitava semana
EXAME FÍSICO
Alterações cutâneas: aumento ação hipófise (hiperprodução de hormônio melanotrofico) pode gerar cloasma/melasma gravídico na face, linha alba, mamilos, aréolas, genital externa e/ou axilas, também nevos e cicatrizes cirúrgicas. Geralmente regride após gravidez. Pode aparecer estrias gravídicas (rosadas se recentes e peroladas se antigas) no abdome, glúteos, coxas e mamas (pela distensão da pele). A hipertricose é um fenômeno fisiológico da gravidez e pode haver o Sinal de Halban: lanugem entre o couro cabeludo e a fronte.
Mamas: aumento tamanho, de sensibilidade, presença de colostro ao ordenhar a mama, tubérculos de Montgomery ao redor da aureola de coloração marrom (menos importante este). OBS: A hipertrofia dos tubérculos de Morgany (glândulas sebáceas areolares) os transforma em tubérculos de Montgomery.
Abdome: palpação do útero (volume aumentado), raro. Muda de plano para globoso ou ovoide (se houve perda do tônus muscular após gestações anteriores), a partir da 22ª semana pode-se palpar feto com a segunda e terceira manobra de Leopold.
Ausculta cardíaca e fetal: sonar doppler (entre 10ª e 12ª semana), positiva, às vezes no final do primeiro trimestre. Os batimentos são de 110 a 160 bpm e assincrônicos ao pulso materno. Também pode-se ouvir o sopro funicular (cordão umbilical).
Estetoscopio de Pinard: para ausculta fetal (antigo). Entre a 17ª e 20ª semana.
EXAME PÉLVICO
GENITAL EXTERNO: Sinal de Jacquemier ou Chedwick (coloração arroxeada da mucosa vulvar, vestíbuloe meato urinário pelo auemento de vascularização), bem como do colo uterino e vagina (Sinal de Kluge), Sinal de Osiander (percepção de pulso arterial nos fundo de sacos post e lat da vagina), Sinal de Goodel ou Bonnaire (consistência amolecida do colo, como um figo, ao invés de cartilagem nasal como de costume). Modificações no útero: volume aumentado, consistência amolecida
GENITAL INTERNO: Sinal de Piskacek (assimetria, abaulamento e amolecimento do fundo do útero qnd há implantação ovular cornual), Holzapfel ou pressibilidade uterina (o útero grávido é menos móvel, maior e amolecido, o que permite uma preensão mais fácil pelos dedos das mãos, vaginal e abdominal), Sinal de Nobile-Bundin (preenchimento dos fundos de saco vaginal por útero piriforme e aumentado, não e patognomonio de gravidez), Sinal de Hegar (diferença de consistência entre o corpo, o istmo e o colo – quando o útero anterofletido a mae vaginal fica no fundo de saco ant e tem-se a sensação que o colo é separado do corpo, tamanho amolecimento do istmo e a mae abdominal fica na face post do utero – quando o útero é retrovertido os dedos da mao vaginal no fundo de saco de Douglas entram em contato com a mao abdominal na face ant do útero), Sinal de Puzos (sensação de rechaço quando se empurra o útero para cima no fundo de saco ant – entre 16 e 35 semanas), Sinal de Rash (percebe-se piparote feito no fundo uterino no fundo de saco anterior).Modificação no canal cervical: consistência amolecida. ÚTERO: modificação na forma e volume globoso e aumentado 1cm/semana, 6 a 8 semanas: forma de pera, 8 a 10 semanas: forma de laranja, 10 a 12 semanas: forma de grapefruit.
EXAMES COMPLEMENTARES
Gonodotrofina coriônica (hCG): está em circulação de 6 a 12 dias após a fertilização. Dobra a cada 29 a 53 horas nos primeiros 30 dias (a cada 1,4 a 2 dias, se nesse prazo houver aumento menor que 60%, pensar em gravidez ectópica), depois vai aumentando menos (conforme a placenta está existindo). É detectável a partir de 1 semana antes da menstruação aguardada, sendo dosado média de 100mUI/mL. Pico em 9 a 10 semanas, cerca de 100000 mUI/mL.
É um hormônio secretado pelo sinciciotrofoblasto e depois pela placenta, possui duas subunidade: α e β, sendo a α comum em hormônios como FSH, LH e TSH e a β é específica para cada um deles. Assim, a dosagem de βhCG evita reação cruzada. Função: manter o corpo luteo do 7º dia de ovulação até a 8ª semana, para manter os níveis de progesterona, que serão depois mantidos pela placenta.
Níveis plasmáticos significantemente elevados de hCG podem ser observados em gestações múltiplas, em feto com eritroblastose decorrente de aloimunização materna pelo antígeno D, na doença trofoblástica gestacional e em gestações com fetos com síndrome de Down.
FALSO POSITIVOS: aumento de LH hipofisario (menopausa natural ou cirúrgica e hipertireoidismo, tumor secretante de hCG (doença trofoblastica gestacional: mola hidatifrome ou coriocarcinoma, teratoma gonadal, neoplasias), fármacos psicotrópicos (fenotiazinas, antidepressivos, anticonvulsivantes e hipnóticos), medicamentos (anticoncepcionais orais: surto de escape de LH, metadona e penicilina), LES, hematúria, piuria e proteinuria.
Em situações pouco comuns, como em alguns casos de carcinoma broncogênico e de lúpus eritematoso sistêmico, a gonadotrofina coriõnica (hCG) pode também ser detectada no sangue
Ultrassonografia intravaginal: saco gestacional visível entre 4,5 e 5 semanas. 3 a 4 semanas após ovulação. O primeiro sinal é a reação decidual, visualizada a partir da 4ª semana (hiperecogenicidade) mas é inespecífico (ocorre na fase lutea e na gravidez ectópica). Por isso o primeiro sinal definitivo é o saco gestacional, que é o acúmulo de líquido na cavidade coriônica e aparece como uma estrutura anecoica com contorno ecogênico. Detectavel a partir da 4ª semana (2 a 3mm de diâmetro). DD: cistos de Naboth, cistos endometriais, sangramento, endometrite, estenose cervical e pseudosaco gestacional. Também podem ser visíveis o corpo lúteo, a vesícula vitelina (primeira estrutura de troca mãe/embrião dentro do saco gestacional, visível a partir da 5ª semana vai até a 12ª) e o disco embrionário (visível na 5ª a 6ª semanas). Entre a 10ª e 13ª semana, utilizar o US para estimar a IG pelo CCN (comprimento cabeça-nadegas). A partir da 15ª semana utilizar o diâmetro biparietal (DBP).
PS: tem muita picuinha de US no livro, quem quiser ;D
SEGUNDO TRIMESTRE
ANAMNESE
Anamnese: atraso menstrual, amenorreia, movimentos fetais perceptíveis. Queixas: distúrbios urinarias, cansaço, sono difícil, dor nas costas.
EXAME DO ABDOME
Palpação do útero (aumentado), medida do útero com fita métrica (cresce cerca de 4cm por mês), ausculta da frequência cardíaca fetal com o sonar ou com esteto de Pinard. Taqui >160 bpm. Bradi <120 bpm. Palpação do útero, palpação de extruturas fetais, ausculta da F.C.F.
EXAME COMPLEMENTAR
Ultrassonografia pélvica: visualização do feto
TERCEIRO TRIMESTRE
ANAMNESE
Amenorreia, aumento do abdome, percepção de movimentos fetais.
 EXAME FISICO
Abdome: palpação do feto, ausculta da FC
EXAMES COMPLEMENTARES
Ultrassonografia pélvica: visibilização do feto e anexos fetais