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Difusão browniana: Mecanismo que ocorre em partículas menores que 3µm favorecendo a deposição destas nos alvéolos; Movimento decorrente dos choques que as partículas menores recebem das moléculas vizinhas; Moléculas menores que 0,5µm tendem a ser exaladas; Fluxo laminar favorece a deposição alveolar. espirometria Conceito: SPIRARE + METRUM = MEDIDA DA RESPIRAÇÃO Medida de ar que entra e sai nos pulmões Pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas (qualidade depende da cooperação do paciente) TESTE BÁSICO DE FUNÇÃO PULMONAR QUE MEDE O AR QUE É INSPIRADO E EXPIRADO Objetivos Identificar e quantificar alterações na função pulmonar (progressão / regressão) Vigilância epidemiológica das doenças pulmonares (anormalidades por fatores ambientas; identificar valores de referência) Avaliação do risco pulmonar pré-operatório (risco de complicações) Determinação da incapacidade pulmonar (questões trabalhistas) Avaliação e quantificação da eficácia terapêutica (dosagem de medicação) REVISANDO... As medidas... VEF1 = volume de ar eliminado no 1º segundo da CVF CVF = Volume de ar expirado após uma manobra forçada que vai desde a CPT – VR CV = Volume de ar expirado após uma manobra lenta que vai desde a CPT – VR VEF1/CVF = Índice de Tiffeneau PFE = pico de fluxo expiratório FEF25-75% = fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF CVI = Volume de ar inspirado após uma manobra lenta que vai desde o VR-CPT Como identificar as medidas nas curvas? Como realizar a técnica? Antes de tudo: CALIBRAÇÃO!! Calibração do fluxo : seringa para reproduzir expiração forçada Seringa 3L Seringa 1L Paciente sentado; Pés apoiados no chão – descruzados; Sem roupa justa; Manter dentadura (*); Usar cadeiras com braços. Lavar mãos Filtro bacteriano-viral **Pacientes infecciosos Posicionamento... Controle de infecção Antes do teste... Técnica Tipos diferentes de técnicas: Respiração normal antes Respiração profunda antes Expiração antes CVF e VEF1 – respiração profunda + expiração rápida e forte PFE – manobra anterior CV – respiração profunda e expiração constante CVI – inspiração profunda ao final da manobra de CVF/CV INCENTIVO VERBAL E CLIPE NASAL VÍDEO!!! Qualidade da técnica (ats) 3 manobras aceitáveis Início explosivo Inspiração e expiração máxima Não tossir, inspirar durante o registro ou evidencia de vazamento Critérios de ‘fim de teste’: exalando ≥ 6 s com < 50 mL sendo exalado nos últimos 2 s. As 2 melhores manobras – critérios de reprodutibilidade VEF1 e CVF (5%/150mL ou 100mL) VEF1 e CVF podem ser tomadas em manobras diferentes Limite superior – 8 manobras Intervalos de 30s entre as manobras - broncoespasmo Valores de normalidade Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos adequados para a população avaliada; Os valores preditos variam de acordo com a idade, altura, gênero e raça; A interpretação deve ser feita de acordo com dados clínicos e epidemiológicos. Interpretando resultados alterados *Padrões mistos são difíceis de interpretar, geralmente necessitam de exames complementares CURVAS *Diagnóstico de asma Espirometria antes e após o uso de broncodilatador A reversibilidade da obstrução das vias aéreas é definida pelo ≥12% ou 200mL no VEF1 ou ≥12% ou 200 mL no CVF após inalação de broncodilatador de curta duração. Contraindicações Hemoptise de origem desconhecida; Pneumotórax; Estado cardiovascular instável; Aneurisma torácico, abdominal ou cerebral; Cirurgia ocular recente; Distúrbios agudos que afetem a realização do teste; Recente procedimento cirúrgico abdominal ou torácico. DÚVIDAS? AEROSSOLTERAPIA ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS NA VIA INALATÓRIA OBJETIVOS: INDICAÇÕES: Todas as doenças que acometem a estrutura e luz dos brônquios. EXEMPLOS???? Vantagens da nebulização: Permite associação simultânea de drogas Pode alterar a reologia do muco, não age apenas no broncoespasmo Administração de altas doses de modo contínuo Melhora a permeabilidade da via aérea Aerossóis Suspensões de partículas (líquidas ou sólidas) em um gás ou em uma mistura de gases. Fatores que influenciam na penetração e deposição do aerossol na via aérea: Características físicas das partículas Anatomia da via aérea Interface entre o nebulizador e o paciente 1. Características físicas das partículas Tamanho das partículas Determina sua deposição ao longo do trato respiratório: Acima de 10µm boca e garganta 5-10µm boca e as VVAA superiores Menores que 5µm pequenas VVAA Em torno de 2,5µm ideal para ação alveolar Abaixo de 1µm grande chance de serem exaladas sem deposição Onde depositar? O LOCAL DE DEPOSIÇÃO DESEJADO DEPENDE DA PATOLOGIA IMPORTANTE!!! As Partículas possuem características higroscópicas (higroscopicidade) Absorvem água ao longo do trajeto aumentando seu tamanho Maior tendência a impactar nas VVAA superiores fatores dependentes do fluxo e tamanho das partículas Impactação inercial: Tendência da partícula em movimento resistir a mudanças de direção e velocidade; Principalmente em partículas maiores que 5µm, em presença de fluxo rápido e turbulento (>30L/min), bifurcação das vias aéreas e espaços reduzidos (nariz). Sedimentação: Tendência à deposição das partículas provocada pela ação da gravidade; Ocorre principalmente em partículas de 2-5µm; Eficaz na presença de fluxos baixos e laminares, assim como na presença de apneuse de 10s após inalação; Maior deposição em regiões periféricas dos pulmões ( brônquios da 10º a 18º geração). 2. Anatomia das vias aéreas Trato respiratório constituído por diferentes canalículos diferentes tipos de fluxo Na presença de obstrução brônquica deposição heterogênea do aerossol Mecânica respiratória alterada menor volume corrente e menor deposição das partículas do aerossol Fluxo ideal de respiração em função do dispositivo a ser utilizado Apneuse favorece deposição das partículas (10s) seguida de expiração lenta até a CRF 3. Interface entre o nebulizador e o paciente Boquilhas: Reduz os efeitos indesejados no globo ocular (irritação e aumento da pressão do globo ocular - glaucoma) Melhor opção para os pacientes que fazem uso de nebulização várias vezes ao dia (DPOC) Nebulização com respiração nasal redução em 50% da deposição por impactação; vibrissas retém partículas e umedece (higroscopicidade); passagens tortuosas e estreitas Máscaras: Doenças das VVAA superiores (sinusite, rinite) Dificuldade de se instituir a respiração oral EPAP: Aumento significativo do aerossol depositado Favorece ventilação colateral (interdependência alveolar) pelos poros de Kohn, canal de Lambert e canal de Martin. Métodos utilizados na geração dos aerossóis Nebulizadores convencionais Nebulizadores ultrassônicos Nebulímetros dosimetrados Nebulímetros liofilizados Nebulizadores convencionais “Convertem líquido em fino spray gerando névoa que será inalada pelo paciente” Utiliza ar ou oxigênio para converter o líquido em partículas inaláveis; Princípio biofísico de Bernoulli passagem do gás por um orifício estreito = queda de pressão e aumento na velocidade do gás; Partículas maiores sofrem impactação na parede voltando ao estado líquido e posteriormente nebulizadas Nebulizadores ultrassônicos “Convertem líquido em fino spray gerando névoa que será inalada pelo paciente” Os ultrassônicos formam o aerossol a partir da vibração de um cristal (efeito piezoelétrico); Necessitam de cuidado com a cerâmica para evitar superaquecimento. Técnica inalatória Usa-se apenas o VC com inspiração um pouco mais profunda e breve apneuse. Fluxos ideais = 5 a 7L/min Volume da solução = 4 a 5ml Tempo de nebulização = todo o líquido nebulizado com menor volume morto. Nebulizador a jato Nebulizadorultrassônico Nãonecessita de coordenação da respiração Nãonecessita de coordenação da respiração Menorcusto financeiro Maiorcusto financeiro Uso de drogas concomitantes Menorperda da névoa, menor tempo Necessitam de correnteelétrica ou torpedo de O2 Necessitam decorrente elétrica Névoa fria naface e globo ocular Aumento da temperaturapode degradar proteínas Risco de contaminação Risco de contaminação 2. Nebulímetros dosimetrados Famosas “bombinhas”: droga em cilindro metálico armazenada em doses; A região dosadora armazena uma certa quantia de partículas que serão liberadas; Spray é constituído pela droga, pelo propelente (HFA) e por substâncias dispersantes (facilitam a liberação da droga). Técnica: Agita-se o cilindro paciente inicia a inspiração libera o dispositivo continua inspirando pausa inspiratória Aguardar cerca de 1 min para o próximo jato; Exige coordenação perfeita entre o disparo e a inspiração (difícil uso na crise de asma); Uso de espaçadores minimiza o problema com a sincronização: 1º forma (mais eficiente): ejeta, inspira profundamente, pausa. Promove penetração profunda do aerossol. 2º forma (passiva): respira o conteúdo do espaçador em VC por 2 a 3 vezes. Pode-se usar em qualquer idade inclusive aproveitando o choro do lactente. Espaçadores Tubos utilizados em nebulizadores pressurizados; Objetivos: fazer depósito gravitacional das partículas maiores; reduzir o tamanho das partículas pela evaporação do propelente a ela agregado; reduzir a turbulência do fluxo inspirado; Funcionam como filtros que retém as partículas grandes e liberam as respiráveis. 3. Nebulímetros liofilizados Inaladores de pó seco com medicação armazenada em cápsulas; Dispersão do pó depende do esforço do paciente (fluxo insp.>30L/min); Baixos fluxos = deposição na boca e faringe; Não utiliza propelentes. Técnica: Ativa a dose por pressão do inalador inspiração do paciente. Perde-se na peça bucal cerca de 24%, no pulmão chegam 17% e expira-se 2%. Deposição varia de acordo com o fluxo, tipo de respiração (oral ou nasal), presença de obstrução brônquica. Limitações: estado de consciência do paciente; falta de compreensão da técnica; risco de condensação da medicação (sensíveis à umidade). Não há utilização com espaçador. Variáveis que interferem na equivalência entre as doses Variáveis Efeitos Tipo de aparelho,fluxo e volumes inspirados Dose gerada,liberada e tamanho da partícula Coordenação / liberação da dose,pausa inspiratória, obstrução da via aérea e uso de espaçador Dosedepositada no pulmão Potência dadroga, Ph e osmolaridade Resposta clínica e funcional Resumo dos dispositivos Inalador Benefícios Contras Nebulizador Técnica inalatória simples, somente O2,SF0,9% e medicamento Desconfortável, demorado, há perda de drogae risco de contaminação bacteriana Inaladora pressão Uso prático e cômodo, rendimento uniforme, pacientese envolve na técnica Propelenteafeta a camada de ozônio, é necessária sincronia para técnica Inalador empó Não utiliza propelente,técnica simples ativada nainsp., prático e cômodo Esforço inspiratório, alto custo, perda de droga,compreensão correta da técnica Referências bibliográficas Jongh F. Spirometers. Breathe, 2008; 4(3):251-54. Moore VC. Spirometry: step by step. Breathe, 2012; 8(3): 233-40. Duarte AAO, Pereira CAC, Rodrigues SCS. Validação de novos valores previstos brasileiros para espirometria forçada na raça branca e comparação com os valores previstos obtidos por outras equações de referências. J Bras Pneumol, 2007; 33(5): 527-35. RODRIGUES MACHADO, Maria da Glória. Bases da Fisioterapia Respiratória. 1. Ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008. Cap. 2, 7 e 8. SCALAN, Craig L. Fundamentos da Terapia Respiratória de EGAN.1. Ed. São Paulo: Manole. Cap. 35. OBRIGADA!! DÚVIDAS? Larissa Bouwman Sayão Fisioterapeuta – CREFITO1: 159771-F Pós-graduada em Fisioterapia Cardiopulmonar Mestranda em Fisioterapia pela UFPE Email: lbsayao@hotmail.com
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