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5. ESPIROMETRIA E AEROSSOLTERAPIA

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Difusão browniana:
Mecanismo que ocorre em partículas menores que 3µm favorecendo a deposição destas nos alvéolos;
Movimento decorrente dos choques que as partículas menores recebem das moléculas vizinhas;
Moléculas menores que 0,5µm tendem a ser exaladas;
Fluxo laminar favorece a deposição alveolar.
espirometria
Conceito: SPIRARE + METRUM = MEDIDA DA RESPIRAÇÃO
Medida de ar que entra e sai nos pulmões
Pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas (qualidade depende da cooperação do paciente)
TESTE BÁSICO DE FUNÇÃO PULMONAR QUE MEDE O AR QUE É INSPIRADO E EXPIRADO
Objetivos
Identificar e quantificar alterações na função pulmonar (progressão / regressão)
Vigilância epidemiológica das doenças pulmonares (anormalidades por fatores ambientas; identificar valores de referência)
Avaliação do risco pulmonar pré-operatório (risco de complicações)
Determinação da incapacidade pulmonar (questões trabalhistas)
Avaliação e quantificação da eficácia terapêutica (dosagem de medicação)
REVISANDO...
As medidas...
VEF1 = volume de ar eliminado no 1º segundo da CVF 
CVF = Volume de ar expirado após uma manobra forçada que vai desde a CPT – VR
CV = Volume de ar expirado após uma manobra lenta que vai desde a CPT – VR
VEF1/CVF = Índice de Tiffeneau 
PFE = pico de fluxo expiratório 
FEF25-75% = fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF 
CVI = Volume de ar inspirado após uma manobra lenta que vai desde o VR-CPT
Como identificar as medidas nas curvas?
Como realizar a técnica?
Antes de tudo: CALIBRAÇÃO!!
Calibração do fluxo : seringa para reproduzir expiração forçada
Seringa 3L
Seringa 1L
Paciente sentado;
Pés apoiados no chão – descruzados;
Sem roupa justa;
Manter dentadura (*);
Usar cadeiras com braços.
Lavar mãos
Filtro bacteriano-viral
**Pacientes infecciosos
Posicionamento...
Controle de infecção
Antes do teste...
Técnica
Tipos diferentes de técnicas:
Respiração normal antes
Respiração profunda antes
Expiração antes 
CVF e VEF1 – respiração profunda + expiração rápida e forte
PFE – manobra anterior
CV – respiração profunda e expiração constante
CVI – inspiração profunda ao final da manobra de CVF/CV
INCENTIVO VERBAL E CLIPE NASAL
VÍDEO!!!
Qualidade da técnica (ats)
3 manobras aceitáveis
Início explosivo
Inspiração e expiração máxima
Não tossir, inspirar durante o registro ou evidencia de vazamento
Critérios de ‘fim de teste’: exalando ≥ 6 s com < 50 mL sendo exalado nos últimos 2 s.
As 2 melhores manobras – critérios de reprodutibilidade
VEF1 e CVF (5%/150mL ou 100mL)
VEF1 e CVF podem ser tomadas em manobras diferentes
Limite superior – 8 manobras
Intervalos de 30s entre as manobras - broncoespasmo
Valores de normalidade
Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos adequados para a população avaliada;
Os valores preditos variam de acordo com a idade, altura, gênero e raça;
A interpretação deve ser feita de acordo com dados clínicos e epidemiológicos.
Interpretando resultados alterados 
*Padrões mistos são difíceis de interpretar, geralmente necessitam de exames complementares
CURVAS 
*Diagnóstico de asma
 Espirometria antes e após o uso de broncodilatador
 A reversibilidade da obstrução das vias aéreas é definida pelo ≥12% ou 200mL no VEF1 ou ≥12% ou 200 mL no CVF após inalação de broncodilatador de curta duração.
Contraindicações
Hemoptise de origem desconhecida;
Pneumotórax;
Estado cardiovascular instável;
Aneurisma torácico, abdominal ou cerebral;
Cirurgia ocular recente;
Distúrbios agudos que afetem a realização do teste;
Recente procedimento cirúrgico abdominal ou torácico.
DÚVIDAS? 
AEROSSOLTERAPIA
ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS NA VIA INALATÓRIA
OBJETIVOS:
INDICAÇÕES: 
Todas as doenças que acometem a estrutura e luz dos brônquios.
 
EXEMPLOS????
Vantagens da nebulização:
Permite associação simultânea de drogas
Pode alterar a reologia do muco, não age apenas no broncoespasmo
Administração de altas doses de modo contínuo
Melhora a permeabilidade da via aérea
Aerossóis
Suspensões de partículas (líquidas ou sólidas) em um gás ou em uma mistura de gases.
Fatores que influenciam na penetração e deposição do aerossol na via aérea:
Características físicas das partículas
Anatomia da via aérea
Interface entre o nebulizador e o paciente
1. Características físicas das partículas 
Tamanho das partículas
Determina sua deposição ao longo do trato respiratório:
Acima de 10µm  boca e garganta
5-10µm  boca e as VVAA superiores
Menores que 5µm  pequenas VVAA
Em torno de 2,5µm  ideal para ação alveolar
Abaixo de 1µm  grande chance de serem exaladas sem deposição
Onde depositar?
 O LOCAL DE DEPOSIÇÃO DESEJADO DEPENDE DA PATOLOGIA
 
 IMPORTANTE!!!
 As Partículas possuem características higroscópicas (higroscopicidade)
Absorvem água ao longo do trajeto aumentando seu tamanho
Maior tendência a impactar nas VVAA superiores
fatores dependentes do fluxo e tamanho das partículas 
Impactação inercial:
Tendência da partícula em movimento resistir a mudanças de direção e velocidade;
Principalmente em partículas maiores que 5µm, em presença de fluxo rápido e turbulento (>30L/min), bifurcação das vias aéreas e espaços reduzidos (nariz).
Sedimentação:
Tendência à deposição das partículas provocada pela ação da gravidade;
Ocorre principalmente em partículas de 2-5µm;
Eficaz na presença de fluxos baixos e laminares, assim como na presença de apneuse de 10s após inalação;
Maior deposição em regiões periféricas dos pulmões 
( brônquios da 10º a 18º geração). 
2. Anatomia das vias aéreas
Trato respiratório constituído por diferentes canalículos  diferentes tipos de fluxo
Na presença de obstrução brônquica  deposição heterogênea do aerossol
Mecânica respiratória alterada  menor volume corrente e menor deposição das partículas do aerossol
Fluxo ideal de respiração em função do dispositivo a ser utilizado
Apneuse favorece deposição das partículas (10s) seguida de expiração lenta até a CRF
3. Interface entre o nebulizador e o paciente
Boquilhas:
Reduz os efeitos indesejados no globo ocular (irritação e aumento da pressão do globo ocular - glaucoma)
Melhor opção para os pacientes que fazem uso de nebulização várias vezes ao dia (DPOC)
Nebulização com respiração nasal  redução em 50% da deposição por impactação; vibrissas retém partículas e umedece (higroscopicidade); passagens tortuosas e estreitas
Máscaras: 
Doenças das VVAA superiores (sinusite, rinite)
Dificuldade de se instituir a respiração oral
EPAP:
Aumento significativo do aerossol depositado
Favorece ventilação colateral (interdependência alveolar) pelos poros de Kohn, canal de Lambert e canal de Martin.
Métodos utilizados na geração dos aerossóis
Nebulizadores convencionais
Nebulizadores ultrassônicos
Nebulímetros dosimetrados
Nebulímetros liofilizados
Nebulizadores convencionais
“Convertem líquido em fino spray gerando névoa que será inalada pelo paciente”
Utiliza ar ou oxigênio para converter o líquido em partículas inaláveis;
Princípio biofísico de Bernoulli  passagem do gás por um orifício estreito = queda de pressão e aumento na velocidade do gás;
Partículas maiores sofrem impactação na parede voltando ao estado líquido e posteriormente nebulizadas
Nebulizadores ultrassônicos
“Convertem líquido em fino spray gerando névoa que será inalada pelo paciente”
Os ultrassônicos formam o aerossol a partir da vibração de um cristal (efeito piezoelétrico);
Necessitam de cuidado com a cerâmica para evitar superaquecimento.
Técnica inalatória
Usa-se apenas o VC com inspiração um pouco mais profunda e breve apneuse.
Fluxos ideais = 5 a 7L/min
Volume da solução = 4 a 5ml
Tempo de nebulização = todo o líquido
nebulizado com menor volume morto.
Nebulizador a jato
Nebulizadorultrassônico
Nãonecessita de coordenação da respiração
Nãonecessita de coordenação da respiração
Menorcusto financeiro
Maiorcusto financeiro
Uso de drogas concomitantes
Menorperda da névoa, menor tempo
Necessitam de correnteelétrica ou torpedo de O2
Necessitam decorrente elétrica
Névoa fria naface e globo ocular
Aumento da temperaturapode degradar proteínas
Risco de contaminação
Risco de contaminação
2. Nebulímetros dosimetrados
Famosas “bombinhas”: droga em cilindro metálico armazenada em doses;
A região dosadora armazena uma certa quantia de partículas que serão liberadas;
Spray é constituído pela droga, pelo propelente (HFA) e por substâncias dispersantes (facilitam a liberação da droga).
Técnica:
Agita-se o cilindro  paciente inicia a inspiração  libera o dispositivo  continua inspirando  pausa inspiratória  Aguardar cerca de 1 min para o próximo jato; 
Exige coordenação perfeita entre o disparo e a inspiração (difícil uso na crise de asma);
Uso de espaçadores minimiza o problema com a sincronização:
1º forma (mais eficiente): ejeta, inspira profundamente, pausa. Promove penetração profunda do aerossol.
2º forma (passiva): respira o conteúdo do espaçador em VC por 2 a 3 vezes. Pode-se usar em qualquer idade inclusive aproveitando o choro do lactente.
Espaçadores
Tubos utilizados em nebulizadores pressurizados;
Objetivos: fazer depósito gravitacional das partículas maiores; reduzir o tamanho das partículas pela evaporação do propelente a ela agregado; reduzir a turbulência do fluxo inspirado;
Funcionam como filtros que retém as partículas grandes e liberam as respiráveis.
3. Nebulímetros liofilizados
Inaladores de pó seco com medicação armazenada em cápsulas;
Dispersão do pó depende do esforço do paciente (fluxo insp.>30L/min);
Baixos fluxos = deposição na boca e faringe;
Não utiliza propelentes.
Técnica:
Ativa a dose por pressão do inalador  inspiração do paciente.
Perde-se na peça bucal cerca de 24%, no pulmão chegam 17% e expira-se 2%.
Deposição varia de acordo com o fluxo, tipo de respiração (oral ou nasal), presença de obstrução brônquica.
Limitações: estado de consciência do paciente; falta de compreensão da técnica; risco de condensação da medicação (sensíveis à umidade).
Não há utilização com espaçador.
Variáveis que interferem na equivalência entre as doses
Variáveis
Efeitos
Tipo de aparelho,fluxo e volumes inspirados
Dose gerada,liberada e tamanho da partícula
Coordenação / liberação da dose,pausa inspiratória, obstrução da via aérea e uso de espaçador
Dosedepositada no pulmão
Potência dadroga, Ph e osmolaridade
Resposta clínica e funcional
Resumo dos dispositivos
Inalador
Benefícios
Contras
Nebulizador
Técnica inalatória simples, somente O2,SF0,9% e medicamento
Desconfortável, demorado, há perda de drogae risco de contaminação bacteriana
Inaladora pressão
Uso prático e cômodo, rendimento uniforme, pacientese envolve na técnica
Propelenteafeta a camada de ozônio, é necessária sincronia para técnica
Inalador empó
Não utiliza propelente,técnica simples ativada nainsp., prático e cômodo
Esforço inspiratório, alto custo, perda de droga,compreensão correta da técnica
Referências bibliográficas
Jongh F. Spirometers. Breathe, 2008; 4(3):251-54.
Moore VC. Spirometry: step by step. Breathe, 2012; 8(3): 233-40.
Duarte AAO, Pereira CAC, Rodrigues SCS. Validação de novos valores previstos brasileiros para espirometria forçada na raça branca e comparação com os valores previstos obtidos por outras equações de referências. J Bras Pneumol, 2007; 33(5): 527-35.
RODRIGUES MACHADO, Maria da Glória. Bases da Fisioterapia Respiratória. 1. Ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008. Cap. 2, 7 e 8.
SCALAN, Craig L. Fundamentos da Terapia Respiratória de EGAN.1. Ed. São Paulo: Manole. Cap. 35.
 
OBRIGADA!!
DÚVIDAS?
Larissa Bouwman Sayão
Fisioterapeuta – CREFITO1: 159771-F
Pós-graduada em Fisioterapia Cardiopulmonar
Mestranda em Fisioterapia pela UFPE
Email: lbsayao@hotmail.com

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