6. TERAPIAS DE EXPANSÃO PULMONAR

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TERAPIAS DE EXPANSÃO PULMONAR (“TEP”)
LARISSA BOUWMAN SAYÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA APLICADA A PNEUMOLOGIA
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DEFINIÇÃO / OBJETIVO
É a utilização de recursos instrumentais e não instrumentais para reverter ou prevenir um quadro de atelectasia.
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TIPOS DE ATELECTASIAS
PASSIVA  uso persistente de baixo volume corrente pelo paciente. 
Dor
Uso de sedativos
 Repouso prolongado no leito
PADRÃO RESPIRATÓRIO NORMAL: INSPIRAÇÕES PROFUNDAS - 5-10 MIN
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REABSORÇÃO  lesões ou tampões mucosos (secreções) bloqueiam a ventilação alveolar. O ar contido no alvéolo é absorvido pelo capilar por difusão e ele colaba. 
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ABSORÇÃO  oxigênio demasiado impede o nitrogênio de entrar (arcabouço alveolar) e o alvéolo colapsa.
COMPRESSÃO colapso alveolar por força mecânica externa
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QUEM NECESSITA DE TEP? 
Qualquer paciente que não apresente inspirações profundas periódicas.
PACIENTES NEUROMUSCULARES
CIRURGIAS TORÁCIAS E ABDOMINAIS
PACIENTES SEDADOS
PACIENTES CONFINADOS NO LEITO
PACIENTES LESADOS MEDULARES
PADRÃO RESPIRATÓRIO NORMAL: INSPIRAÇÕES PROFUNDAS - 5-10 MIN
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FATORES DE RISCO – PRÉ-OPERATÓRIOS
Idade Avançada
↓ Função Pulmonar – Altera distribuição ventilação
↓ Complacência pulmonar
↓ CRF e ↓ VRE
 Altera Relação V/Q.
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FATORES DE RISCO – PRÉ-OPERATÓRIOS
Tabagismo
Alterações pulmonares
 Acúmulo de secreções
 Disfunção mucociliar
 Hiper-reatividade brônquica
Doenças pulmonares preexistentes
 DPOC
 ↓ Atividade mucociliar
 ↑ Retenção de secreções
 Alterações V/Q
↑ Resistência das vias aéreas
Doenças Restritivas
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FATORES DE RISCO – INTRA E PÓS-OPERATÓRIO 
Local da Cirurgia
 Proximidade com a musculatura diafragmática > complicações
Anestesia Geral
> Tempo > Complicações
↓ progressiva da CRF
Colapso Alveolar
Regiões basais e dependentes
Hipoxemia arterial
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FATORES DE RISCO – PRÉ- E PÓS-OPERATÓRIO 
Respiração superficial
 
Dor
Impede inspiração profunda
↓ VC e reserva ventilatória
Tosse Ineficaz
↑ Retenção de secreções 
Imobilização prolongada e posicionamento em decúbito dorsal
Alterações V/Q e ↑ Retenção de secreções 
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SINAIS CLÍNICOS
História clínica
Aumento de FR;
Crepitações auscultadas no fim da inspiração
Murmúrio vesicular reduzido
Taquicardia
Hipoxemia
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CASO CLÍNICO
Você é chamado para avaliar um homem obeso com 47 anos de idade internado para ser submetido a uma cirurgia abdominal superior. Ele tem uma história de tabagismo, fumando 60 maços de cigarro por anos, e está programado para ser operado amanhã de manhã. O exame revela crepitações grosseiras inspiratórias e expiratórias e sibilos expiratórios. Ele está alerta e orientado e seus sinais vitais são normais. A sua história clinica passada é positiva para diabetes e litíase renal. 
Quais são os fatores presentes neste paciente que predispõe à atelectasia pós-operatória?
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RX NA ATELECTASIA
Aumento da densidade pulmonar
Aglomeração dos vasos pulmonares
Deslocamento das fissuras
Desvio do mediastino pro lado 
acometido
Elevação do diafragma pro lado
afetado
Costelas aproximadas
Hiperinsuflação compensatória do
pulmão contralateral
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RX NA ATELECTASIA
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BASE FISIOLÓGICA DA TEP
PRESSÃO TRANSPULMONAR = PRESSÃO ALVEOLAR – (-PRESSÃO PLEURAL)
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TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR
Diminuição da Ppleural:
Contração diafragmática negativa ainda mais a Ppleural, expande o pulmão puxando-o pra fora fazendo o ar entrar (CI).
Padrões ventilatórios
Compressão/descompressão torácica
EDIC
Espirometria de incentivo
Breath Stacking
Aumento de Palveolar:
 Implica na abertura da circulação colateral intercomunicando os alvéolos - poros de Kohn (CRF).
EPAP
Acapella
VNI
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TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR
Espirometria de incentivo
EPAP
Acapella
Ventilação não invasiva
BREATH STACKING
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RECURSOS NÃO INSTRUMENTAIS DEPENDENTES DE VARIAÇÃO PLEURAL
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PADRÕES VENTILATÓRIOS SELETIVOS
Avaliação inicial do paciente (hemodinâmica, ausculta, Rx, gasometria arterial, ritmo e profundidade do PV);
Requer total cooperação do paciente;
CV > 12ml/Kg;
Contraindicado nos casos de dispneia intensa e obstrução brônquica grave.
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1. INSPIRAÇÃO PROFUNDA / SUSPIRO INSPIRATÓRIO
- Aumento da SpO2
- Respiração nasal lenta, segue da CRF até a CPT
- pausa de 5s (aumenta o tempo de difusão)
- expiração lenta pela boca até a CRF
 
 
 
 CI pausa 5s
 expiração lenta
 
 CRF 
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2. INSPIRAÇÃO FRACIONADA
	- Melhora da complacência e incremento da CI
	- Inspiração nasal suave e curta, interrompida por períodos de pausas breves programadas para 2 -4 tempos seguida de expiração oral lenta com freno labial. 
 CPT
 CRF
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3. SOLUÇÕS INSPIRATÓRIOS
	- Trabalho para o diafragma
	- Inspiração subdividida em inspirações curtas, sem pausa, até a CPT, seguida por expiração oral.
 CPT 
 
 CRF 
4. RETARDO EXPIRATÓRIO OU FRENOLABIAL
	- Diminuição do trabalho respiratório
	- Inspiração nasal seguida de expiração oral com lábios franzidos.
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Compressão / descompressão torácica:
Objetivo: restaurar a ventilação de unidades alveolares comprometidas utilizando a variação de pressão pleural e alveolar;
Compressão na expiração seguida de descompressão súbita na inspiração;
Inspiração até a capacidade pulmonar total;
A descompressão é realizada de maneira brusca para proporcionar maior negatividade da pressão pleural local e direcionar o fluxo ventilatório para a região; 
Pode ser feita no ápice ou na base;
Utilizada em pessoas colaborativas ou não.
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Exercícios de Débito Inspiratório Controlado (EDIC)
Manobras inspiratórias lentas e profundas, em DL, com a região a ser tratada em decúbito supralateral
 Obtenção de um maior diâmetro torácico no final da inspiração
Região póstero-basal  o indivíduo encontra-se com o corpo ligeiramente rodado para a frente e a pelve perpendicular ao plano da mesa;
 Região ântero-basal  o corpo do sujeito encontra-se ligeiramente rodado para trás e a pelve perpendicular ao plano da mesa;
Fisioterapeuta posicionado posteriormente ao paciente, braço do paciente acima da cabeça, acompanha o movimento das costelas com as mãos durante a inspiração e comprime as costelas na expiração.
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Contraindicações:
presença de dor;
presença de hiperreatividade brônquica;
situações pós-operatórias.
VÍDEO
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RECURSOS INSTRUMENTAIS DEPENDENTES DA VARIAÇÃO PLEURAL
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ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
Incentiva o paciente a realizar maiores esforços por feedback visual;
Simples e de baixo custo;
Fisiológico e eficaz;
Expansão da Caixa torácica → ↓Ppl → ↓ Palv
Gradiente de pressão 
Abertura das vias aéreas e os dos alvéolos
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ESPIRÔMETRO DE INCENTIVO ORIENTADO A FLUXO
Baixo custo
Indicação indireta do volume (volume= fluxo X tempo)
Tubos calibrados com fluxo específico faz as bolinhas subirem
Desvantagem: fluxo inicialmente é turbulento; grande trabalho respiratório; não pode ser usado em casos de dor ou tosse.
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ESPIRÔMETRO DE INCENTIVO ORIENTADO A VOLUME
Mensuram e indicam o volume obtido durantea inspiração máxima sustentada;
Volume constante;
Mais fisiológico e impõe menor trabalho respiratório;
Alto custo.
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Posicionamento do paciente (sentado ou a decúbito dorsal a 45°)
Instrução da técnica
Posicionamento do dispositivo na vertical e a frente do paciente
Boca acoplada sem vazamento. Se possível, clipe nasal
Inspiração lenta e profunda para maximizar a distribuição da ventilação
Sustentar o volume inspiratório por 5 a 10s
Expiração normal 
Repouso entre as manobras evitando alcalose respiratória e hiperinsuflação pulmonar
Estabelecer um objetivo inicial que requeira esforço moderado com subsequente progressão
Avaliações periódicas da necessidade de manter a intervenção
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RESULTADOS POSSÍVEIS DA EI
↓ FR
FC normal
Desaparecimento dos ruídos pulmonares
Radiografia torácica normal ou melhor
↑ PaO2 e ↓ P(A-a)O2
↑ CV e dos fluxos expiratórios máximos
Restauração da CRF ou da CV pré-operatória
Melhoria do desempenho dos músculos respiratórios
Obtenção de níveis pré-operatórios do fluxo e volume
↑ CVF
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BREATH-STACKING
Método alternativo
 
Pacientes não colaborativos
Conscientes ou não
Maiores volumes pulmonares
Maior sustentação da inspiração máxima
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VÍDEO.
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RECURSOS INSTRUMENTAIS DEPENDENTES DA VARIAÇÃO ALVEOLAR
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ENTENDENDO COMO FUNCIONA A PEEP (PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL)
MELHORA DA OXIGENAÇÃO ARTERIAL
RECRUTA E ESTABILIZA ALVÉOLOS E PEQUENAS VIAS AÉREAS
↑ CRF
↓ SHUNT PULMONAR
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A pressão positiva inverte o gradiente de pressão espontânea normal
A força de retração do pulmão e da parede torácica, armazenada como energia potencial durante a inspiração com pressão positiva, causa uma expiração passiva
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PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA NAS VIAS AÉREAS - EPAP
PEEP ↑ Pressão transpulmonar no final da expiração
Mantém a via aérea aberta durante a expiração
↑ CRF
Prevenção e resolução dos processos atelectásicos
Prevenção do colapso precoce das vias aéreas 
Redução do aprisionamento de ar
Melhora da ventilação colateral
Higiene brônquica
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EPAP
Máscara ou peça bucal
Válvula unidirecional
Resistor expiratório
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EPAP
RESISTOR ALINEAR PRESSÓRICO
Paciente respira através de orifícios 
Diâmetros cada vez menores.
Mudanças no Padrão Respiratório
Alteram a taxa de fluxo expiratório e a resistência
Nível de PEEP variável 
Tamanho do orifício 
Taxa de fluxo expiratório
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EPAP
RESISTOR LINAER PRESSÓRICO NÃO DEPENDENTE DA GRAVIDADE
Pressão 
Independente do fluxo 
Resistência constante
Gerar pressão limite para abrir a válvula e permitir o fluxo aéreo
Através de um sistema de molas
PEEP constante
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EPAP
RESISTOR LINEAR PRESSÓRICO DEPENDENTE DE GRAVIDADE
Sistema EPAP selo d’agua
Coluna d’agua graduada 
de acordo com o nível da PEEP
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Útil em pacientes com atelectasias não responsivas a outras técnicas; em pacientes pouco colaborativos;
Em pacientes secretivos associar à terapia de higiene brônquica;
Duração de 20min ; 1 a 4 sessões diárias
Contraindicações:	
Asma e DPOC aguda (não toleram)
Pneumotórax hipertensivo;
PIC > 15mmHg;
Instabilidade hemodinâmica;
Cirurgias faciais e orais;
Soluços;
Náusea.
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ACAPELLA
OSCILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA DO FLUXO AÉREO + TERAPIA DA PEEP
 Prevenção e reversão de atelectasias
 Facilita o clearence das secreções
 Válvula unidirecional 
 Resistência expiratória de ajuste rotatório manual
 Pressão expiratória - fluxo dependente
 Ar expirado é direcionado para um orifício que abre e fecha periodicamente gerando oscilações no fluxo de ar;
Verde  fluxos expiratórios acima de 15l/min 
Azul  fluxos expiratórios abaixo ou iguais a 15l/min
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PROTOCOLO ACAPELLA
Resistência - paciente manter 3 seg
I:E 1:3, 1:4
Inspirar lenta e profundamente
Volumes pulmonares < CPT
Sem contração ativa da musculatura abdominal
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VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (VNI)
Técnica de ventilação artificial que não requer via aérea artificial
Terapia de Expansão Pulmonar
↑ Capacidade vital
Restabelece CRF
Reverte atelectasias
Reduz trabalho respiratório
Reduz shunt e melhora trocas gasosas
↑ Pressão transpulmonar = ↑ Palv – (-Ppl)
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CASO CLÍNICO
Você é chamado para avaliar um homem obeso com 47 anos de idade internado para ser submetido a uma cirurgia abdominal superior. Ele tem uma história de tabagismo, fumando 60 maços de cigarro por anos, e está programado para ser operado amanhã de manhã. O exame revela crepitações grosseiras inspiratórias e expiratórias e sibilos expiratórios. Ele está alerta e orientado e seus sinais vitais são normais. A sua história clinica passada é positiva para diabetes e litíase renal. 
Qual o plano de tratamento que você recomenda?
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
RODRIGUES MACHADO, Maria da Glória. Bases da Fisioterapia Respiratória. 1. Ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008. Cap. 2, 7 e 8.
SCALAN, Craig L. Fundamentos da Terapia Respiratória de EGAN.1. Ed. São Paulo: Manole. Cap. 35.
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 DÚVIDAS?
Larissa Bouwman Sayão
Fisioterapeuta – CREFITO1: 159771-F
Pós-graduada em Fisioterapia Cardiopulmonar
Mestranda em Fisioterapia – UFPE
Email: lbsayao@hotmail.com