Anamnese adulto comentado

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Roteiro de Anamnese:
I-Identificação:
Nome:__________________________________________________________________
Data de nascimento:______________ Naturalidade:Cidade/estado em que nasceu-importante por ser dado cultural.
Estado civil:_____________________________________________________________
Escolaridade:____________________________________________________________
II- Investigação de queixa: 
Queixa e duração: 
Perguntas: Porque motivo veio procurar o tratamento, desde quando está sofrendo, ocorreu algo significativo antes do sintoma aparecer?
A primeira pergunta diz respeito à verificar o objetivo do cliente, para saber se há adequação do que o cliente com atendimento psicológico, ao mesmo tempo é a introdução ao que realmente o motivo do sofrimento. 
A segunda pergunta diz respeito ao tempo de sofrimento que pode ser muito variável..
A terceira pergunta diz respeito a questão de que, em 90 ou 95% dos casos, o paciente refere alguma mudança negativa antes do surgimento dos problemas. Geralmente não é a causa primeira do problema (pois geralmente está relacionada com a infância), mas traz informações importantes sobre o problema. 
 2 - História da doença atual: (Como os sintomas evoluíram, pioraram, melhoraram, a partir de que acontecimentos, mudanças, utilização de medicamentos, tratamentos)
Estas perguntas dizem respeito à evolução da doença. Se o tempo de eclosão da doença foi recente, (poucos meses), esta pergunta trará poucas informações. Porém, às vezes, consultamos pacientes crônicos, ou que tiveram, no passado, algum episódio patológico, e as informações podem ser bastante importantes para o entendimento da doença. Se o cliente foi tratado por outros profissionais, principalmente psiquiatras, podemos ter uma ideia de que hipótese diagnóstica tiveram, pelos medicamentos que administraram. Às vezes os pacientes tem laudos de outros profissionais, se tiverem, é importante que tragam para termos uma ideia da hipótese diagnóstica de outros profissionais. 
3 - Antecedentes familiares: (Familiares que possuem outros tipos de transtornos psíquicos)
Como foi colocado anteriormente, os psiquiatras adoram fazer estas perguntas, pois acham que podem descobrir a herança genética da doença do paciente. Como não acredito nesta hipótese, conseguimos ter uma ideia, a partir do tipo de doença, da cultura familiar. Exemplo: depressão é muito comum em famílias repressivas, esquizofrenia em famílias mais repressivas ainda, mães neuróticas obsessivas fazem seus filhos ficarem neuróticos obsessivos também. 
4- Suporte Social (pessoas da família ou comunidade que convivem e apoiam emocionalmente a pessoa).
A questão do suporte social, ou de quem oferece apoio emocional ou material, é importante em termos do prognóstico do paciente. Pacientes que não tem nenhum suporte social, com diagnósticos de patologias mais graves (psicoses), preocupam bastante, pois podem ter um prognóstico ruim (suicídio, serem vítima de homicídio). Se as patologias forem menos graves, o tratamento será mais longo e sofrido. Se os pacientes tiverem bom suporte social, tendem a se recuperar mais rapidamente. 
II - Exame Psíquico. EXAME DO ESTADO MENTAL ATUAL:
Aparência ( o entrevistador deve observar a aparência do paciente, e anotar)
A maneira como os pacientes se vestem, se penteiam, se maquiam, podem trazer importantes informações. Pacientes muito deprimidos ou em crise psicótica, podem estar muitos dias sem tomar banho (com odor cítrico). Outros pacientes podem vestir-se de forma sedutora (muito comum em pacientes histéricos). A vestimenta também pode refletir valores culturais, como religião, que também são dados importantes. 
Sono (presença de insônia ou hipersônia (sono exagerado):
Começamos com esta pergunta, pois ela é pouco invasiva, mas ao mesmo tempo, traz informações importantes, e o paciente sente que estamos interessados nele. O fato de ser pouco invasiva, faz com que o paciente também se solte, fique mais relaxado para responder outras perguntas. 
Insônia é sinal de ansiedade, e está presente em boa parte dos transtornos psicológicos.
Clinicamente, insônia estar relacionada com diminuição das horas de sono, com diminuição da qualidade do sono. 
Insônia terminal: a pacientes que a determinada hora da manhã, madrugada ou noite, acordam e não conseguem dormir mais, por menos que tenham dormido. 
No caso das psicoses, é um sintoma importantíssimo, normalmente ele é sinal de pré-crise ou dos pródromos da crise. Se o paciente estiver insone, ou com redução significativa das horas de sono, ele poderá entrar em crise. 
No caso das depressões, o mais comum é o paciente ficar insone, a chamada depressão ansiosa. Neste caso, o paciente, por causa da depressão, não consegue fazer suas tarefas diárias ou tomar decisões, então fica ansioso e insone. 
A hipersônia consiste em aumento exagerado das horas de sono (mais de dez horas diárias), por muitos dias, não relacionado com estresse. 
A hipersônia está relacionado com a tentativa de fugir da realidade, típica do agravamento da depressão (depressão atípica), ou de quadros psicóticos (esquizofrenia simples, e outros). 
Outro distúrbio do sono, está relacionado com os hábitos do sono (trocar o dia pela noite), mas muitas vezes também está relacionado a fatores depressivos (à noite temos menos pressão das pessoas, da sociedade). 
 
Ingesta de alimentos (excessivo ou insuficiente):
Normalmente é um sinal da alteração do humor. Há pessoas que ficam deprimidas, e ansiosas, e a ansiedade resulta na falta de vontade de comer (relacionado com a fase oral, geralmente estas pessoas tiveram pouco amor nesta fase)
Outros comem demais incluindo transtorno de comer compulsivo, obesidade mórbida (estes tiveram amor na fase oral, mas não depois, então comer bastante significa tentar receber amor). 
Memória (lapsos de memória, sinais de demenciação):______________________________________
Transtornos psicológicos relacionados à demenciação, levam o paciente a, primeiro perder a memória de curto prazo, depois, a memória de longo prazo. A perda da memória é generalizada. 
Perdas parciais da memória, relacionadas a tipos de evento (esquecer a senha do banco, perder-se na cidade), na maioria das vezes está relacionada com sintomas histéricos (dissociativos)
Atenção- orientação (consegue ter atenção às coisas, há perturbação deste fatos, sabe o dia em que está, o lugar em que está):
Paciente que não consegue ter atenção voluntária, pode estar deprimido ou ansioso, ou ambos. 
Em relação à orientação temos dois tipos básicos (orientação autopsíquica e alopsíquica)
A orientação autopsíquica está relacionada com o paciente saber quem é. Afora quadros neurológicos (amnésia por trauma físico), a desorientação autopsíquica mostra uma dissociação da personalidade gravíssima, típica de quadros psicóticos agudos. 
A orientação alopsíquica está relacionada com orientar-se com dados da realidade. Temos duas orientações alopsíquicas básicas, relacionadas com o tempo e o espaço. 
A desorientação espacial é mais grave, pois saber onde se está é um dos requisitos básicos da sobrevivência, e está relacionado a quadros graves de demência, deficiência mental ou psicose. 
A desorientação temporal é menos grave refere-se à desorientação em relação à que ano, mês e dia estamos. 
Alterações do nível da consciência (tem desmaios, ausências? Já se machucou quando desmaiou? Quantas vezes aconteceu? Tem reações convulsivas (paciente se debate) ou não? Onde que aconteceram os desmaios?)
As alterações da consciência tem relação com quadros de epilepsia, quando o paciente desmaia (grande mal) ou tem ausências (pequeno mal: paciente perde a consciência, apesar de não convulsionar). Nos quadros epiléticos clássicos, o paciente desmaia em qualquer lugar, muitas vezes se machucando, com reações tônico-clônicos, acaba se debatendo, muitas vezes urinando e enrolando a língua (acaso você presenciar uma crise epilética, viraro paciente de lado e tentar não deixar se afogar, mas coloque uma colher, nunca sua própria mão). 
Quando o paciente tem desmaios histéricos, normalmente ele desmaia do lado de uma parede, para poder se apoiar na queda (diferente do paciente epilético que tem aura, pressentimento de que vai desmaiar). Ele geralmente não se machuca na queda, e fica piscando os olhos (tentando ver o que acontece ao seu redor). Muitas vezes ele só desmaia em determinados ambientes (normalmente onde ocorrem conflitos, os quais não sabe lidar). 
Sensopercepção (presença de alucinações ou não):
Perguntas(tem ouvido vozes ou sons que só você ouve, tem visto coisas que ninguém vê?)
Este item do exame psíquico é importantíssimo, pois é um item através do qual podemos fazer o diagnóstico diferencial entre psicose e neurose, ou seja, saber se um paciente é neurótico ou psicótico. 
A alucinação, principal alteração psicopatológica relacionada à psicose, consiste na percepção clara e inequívoca, de um estímulo sensorial inexistente. 
Dentro das alucinações as mais comuns (85% dos casos) são as auditivas (o paciente ouve vozes de comando, ou que comentam a ação). Um sintoma associado é o riso imotivado (o paciente ouve vozes, mas não quer falar delas, ele ri porque escuta as vozes).
Outros exemplos de alucinação auditiva, é quando há a sonorização do pensamento (paciente ouve seu pensamento nitidamente), que pode ser seguido pela difusão do pensamento (o paciente sente que todos do mundo escutam seus pensamentos) e pelo eco do pensamento (paciente escuta o pensamento transformado em voz retornando, como se batesse numa parede e voltasse). Outro sintoma alucinatório interessante é o paciente achar que os personagens da TV estão falando com ele. 
Depois vêm as visuais (10% dos casos), geralmente visões de vultos, depois vêm as visões de figuras nítidas, por último bola ou cores. 
Bem mais raras são as alucinações cinestésicas (paciente percebe movimentos inexistentes),cenestésicas (relacionadas à órgãos do corpo), olfativas (cheiros que ninguém percebe), tatéis (relacionadas ao tato) e gustativas (relacionadas à gustação, percepção dos sabores). 
As alucinações só ocorrem em psicóticos, por isso o valor diagnóstico. Por outro lado, a alucinação não leva à crise psicótica, só se o paciente começar a acreditar nas alucinações. Há pacientes que ouvem vozes, mas tem crítica sobre elas (paciente psicótico, mas que não está em crise psicótica)
É importante diferenciar a alucinação da ilusão, que é outro sintoma sensoperceptivo. Na ilusão, o paciente distorce um estímulo existente. Neste caso, é muito comum o paciente dizer que achou que viu um vulto, ou que o chamaram. Outros fenômenos ilusórios são hipnagógicos (paciente acabou de acordar, ou está muito sonolento ou insone). 
Juízo de realidade: 
Perguntas para descobrir a presença de delírios: você tem algum pensamento que te incomoda, você sai na rua e as pessoas estão olhando feio para você, você se acha superior ou inferior, você se sente doente?
Este item do exame psíquico verifica a presença de delírios. O pensamento serve para julgar a realidade, por este motivo a presença de delírios faz com que o paciente não consiga mais julgar corretamente a realidade, o que é principal sintoma da psicose. 
O delírio é um julgamento da realidade patologicamente falseado, impossível (é ilógico, não pode ser verdadeiro), imutável (o paciente tem convicção extraordinária nele, acredita a ponto de não conseguirmos mudar sua opinião, por mais argumentos lógicos que utilizemos) e individual (surgiu na mente do paciente, ninguém lhe contou).
O delírio mais comum é o persecutório (alguém quer mata-lo, ou alguém o xinga, o desvaloriza, todos se referem a ele jocosamente – delírio de referência ou auto-referência, as vozes o depreciam).
Em seguida, vem o delírio de grandeza (eu sou muito importante, posso fazer tudo que eu quero, posso gastar bastante dinheiro, Deus me deu a missão de salvar a humanidade, sou agente especial do presidente, etc). 
Em seguida o delírio de ruína (minha vida é uma eterna desgraça, tiraram tudo de mim, eu e minha família vamos passar fome, só vai acontecer coisa ruim). 
Outro delírio comum é o hipocondríaco (tenho doença tal, estou com HIV e passei para o mundo inteiro), de caráter depressivo e persecutório.
Por último, temos os delírios místicos que podem ser de grandeza (Deus me deu a missão de salvar a humanidade) ou persecutórios (Satanás pegou metade do meu corpo). 
Pensamento:
Geralmente não fazemos perguntas diretas sobre este item, mas sim observamos a fala do paciente, que traz indicativos sobre as alterações patológicas do pensamento. 
As alterações relacionam-se ao curso (velocidade, fluxo) do pensamento, a forma ou estrutura do pensamento ou conteúdo ou temática do pensamento. Também podemos falar de tipos patológicos de pensamento e alterações dos elementos constitutivos do pensamento, o conceito e o juízo. 
 
Alterações do curso do pensamento: 
Aceleração do pensamento: pensamento flui de forma acelerada (normalmente o paciente fala muito rápido), uma ideia sucedendo a outra. Ocorre no bipolar em fase maníaca, em alguns esquizofrênicos, nos estados ansiosos, em alguns tipos de depressão ansiosa e em psicoses tóxicas por anfetaminas e cocaína. 
Lentificação do pensamento: o pensamento fica extremamente lento, flui com dificuldade, o paciente demora a responder as perguntas. Típico da depressão grave, de alguns quadros de rebaixamento da consciência, em algumas intoxicações por sedativos, em alguns quadros psicoorgânicos. 
Bloqueio ou interceptação do pensamento: o paciente, no meio de seu discurso, para, como se algo bloqueasse o pensamento. O paciente pode falar que o pensamento parou ou foi bloqueado. É típico da esquizofrenia. 
Roubo do pensamento: o pensamento parece ter sido roubado por alguém, máquina ou espírito, o paciente relatando isto, o que faz com que o paciente interrompa seu discurso. É uma alteração típica da esquizofrenia.
Alterações da forma do pensamento: 
Fuga de ideias: o paciente está com os pensamentos tão acelerados, que ele começa a contar uma ideia, não termina e começa uma segunda, uma terceira, etc, sem conseguir terminar nenhuma. 
Dissociação do pensamento: o pensamento começa a perder sua coerência lógica. 
Afrouxamento das associações: aprofundamento da dissociação do pensamento. 
Descarrilhamento do pensamento: a pessoa parece divagar entre os assuntos, sem uma lógica que os una. 
Desagregação do pensamento: se o descarrilhamento se agrava, pode-se chegar a um pensamento ilógico, partido, sem agregação, não forma unidades. Típico de quadro demenciais graves e da esquizofrenia hebefrênica. 
Alterações do conteúdo:
Pode haver predominância patológica de alguns tipos de pensamento, como o de perseguição, depreciativos, religiosos, sexuais, de poder, grandeza, riqueza, de culpa, ruína e hipocondríacos.
Alterações dos conceitos: 
Desintegração dos conceitos: ocorre quando os conceitos perdem seu significado original.
Condensação dos conceitos: neste caso, dois ou mais conceitos são fundidos, criando palavras novas, os chamados neologismos. 
Alteração dos juízos: 
Juízo deficiente ou prejudicado: juízos simplórios sobre a realidade, típicos da deficiência e da demência, ou de personalidades pueris.
Tipos alterados de pensamento: 
Pensamento mágico: de caráter ilógico e irrealista, comum em crianças, na esquizofrenia hebefrênica, histeria. 
Pensamento derreísta: o pensamento só obedece à lógica no que interessa ao paciente, típico dos quadros histéricos. 
Pensamento obsessivo: pensamento de aparência racional, repetitivo. Nos casos graves o pensamento pode ganhar caráter ilógico, no qual o paciente duvida, mas como ele se impõe à consciência, o paciente o aceita, apesar de criticá-lo. 
Pensamento pueril: pensamento infantil, típico da esquizofrenia hebefrênica e de quadros patológicos regressivos. Outros pacientescom pensamento pueril são deficientes mentais e dementes. 
Pensamento confusional: relacionado com diminuição do nível da consciência, relacionados com quadros orgânicos de diminuição do nível da consciência. 
 Linguagem (presença de linguagem desconexa, fala acelerada ou contínua, pueril):
É um item do exame psíquico que se observa. 
Taquifasia, logorreia ou verborreia: paciente fala muito e de forma acelerada, típica de quadros maníacos, ansiosos e histéricos. Correlato à aceleração do pensamento. 
Bradifasia: paciente fala muito lentamente, demora para responder. Correlato à lentificação do pensamento. 
Mutismo: o paciente fica mudo, típico da esquizofrenia catatônica, simples, depressões psicóticas. Mutismo seletivo: o paciente fica mudo em alguns tipos de ambiente, geralmente por conflitos. 
Humor-afetividade 
(perguntas: você se percebe, na maior parte do tempo, triste ou alegre? Algum sentimento te incomoda?)
Humor: estado de ânimo, tônus emocional.
Alterações do humor:
Humor triste ou depressivo: paciente está, na maior parte do seu tempo, triste ou deprimido.
Humor disfórico ou irritado: paciente está, na maior parte do tempo, mal-humorado. 
Humor hipomaníaco: paciente está eufórico, porém sem delírios de grandeza.
Humor maníaco: paciente está eufórico, com delírios de grandeza, apresentando também aceleração do pensamento, logorreia. 
Humor lábil: humor que muda rapidamente, entre tristeza e alegria. 
Alterações das emoções e sentimentos: 
Apatia: nenhuma emoção ou sentimento o afeta.
Hipomodulação do afeto: incapacidade de modular (adequar) a resposta afetiva.
Inadequação do afeto: afeto claramente inadequado à situação, típica de quadros psicóticos. 
Embotamento afetivo: paciente parece não se interessar afetivamente por nada e ninguém, sintoma típico das psicoses. 
Anedonia: paciente não sente prazer, típico da depressão e da esquizofrenia simples. 
Volição (tem vontade de realizar tarefas e obrigações ou não, não consegue conter suas vontades, sente que é impulsivo?)
As alterações da volição:
Volição diminuída ou hipovolição (hipobulia): paciente está com a vontade diminuída.
 Avolição ou abulia: paciente não tem vontade de fazer nada. Os dois sintomas são típicos da depressão e da psicose.
Hipervolição ou hiperbulia: excesso de vontade, típico de quadros maníacos.
Impulsividade: dificuldade de controlar a vontade. Típico de quadros de transtorno de personalidade antissocial e transtorno de personalidade impulsivo. 
A dificuldade de controlar a vontade também aparece nas compulsões, que vamos tratar em item à parte.
Pragmatismo (Pergunta: consegue realizar tarefas ou não, está com dificuldade em fazê-las?):
Alterações do pragmatismo: 
Normalmente, quase todos os transtornos mentais alteram o pragmatismo, rebaixando seu nível (hipopragamatismo ou pragmatismo diminuído), principalmente na depressão.
Nos quadros maníacos, há a aceleração das ações, mas nem sempre o resultado é positivo, o paciente fazendo várias ações mas não conseguindo termina-las.
Em outros quadros maníacos, há um hiperpragmatismo por um certo tempo, mas que não se sustenta em grandes períodos de tempo. 
 
 Psicomotricidade (Está a maior parte do tempo inquieto, passivo, tem rompantes de agressividade):
Alterações da psicomotricidade
Inquietude psicomotora: Paciente não consegue ficar muito tempo estático, sempre tem necessidade de se movimentar. 
Hipercinetismo: mais comum na criança, semelhante à inquietude, o paciente não para quieto, sempre tem que esatr em atividade. Os dois quadros geralmente estão associados à depressão e a ansiedade. 
Compulsões aditivas (usa em excesso, está se prejudicando com drogas, álcool, jogo, internet?):
Geralmente relacionado à depressão, o paciente faz uso abusivo, repetitivo e dependente de algum fator para escapara à ela. 
Compulsões obsessivas: faz atos repetitivos ou pensamentos repetitivos): 
Pensamentos obsessivos, repetitivos que se impõe ao paciente, geralmente contém ordens de realizar algum tipo de conduta, que é sentida como absurda pelo paciente, mas que ele se sente forçado a fazer. 
Fobias (tem medo exagerado e incontrolável de algo):
Tipos de fobia:
Simples, relacionado a um objeto, situação ou animal. 
Social: medo de se expor em público.
Do espaço: agorafobia (medo de espaços abertos) ou claustrofobia (medo de espaços fechados).
Relacionado ao corpo ou a mente: síndrome do pânico, medo de ficar louco ou de morrer. 
Relacionado com os afetos, 
Ansiedade
Pergunta: está constantemente ansioso ou tranquilo, em que situações fica ansioso?
Irritabilidade (irrita-se com facilidade?):
A irritabilidade pode estar aumentada (o paciente irrita-se com facilidade, ou está sempre mal-humorado), geralmente relacionado com quadros depressivos)
 
Contato interpessoal (gosta de contatar pessoas, evita o contato com as pessoas?):
Diminuído ou evitado, geralmente relacionado com a depressão, ou com quadros esquizofrênicos.
Em alguns quadros maníacos, as inibições sociais desaparecem, inclusive as sexuais. 
VI- História de vida
a) Heredograma: (investigar geração dos pais, irmãos, cônjuges e filhos)
nome pais completos idade, se faleceram, com que idade faleceram, há quanto tempo, do que morreram. Local de nascimento.
Irmãos, nome, idade.
Cônjuge: principalmente se teve filho, nome, idade. 
Filhos: nome, idade.
b) Concepção, gestação: (planejada, desejada, ocasional, indesejada): 
c) Nascimento: (Normal, cesariana, fórceps, intercorrências no nascimento) 
d) Amamentação/Alimentação: (Peito, mamadeira, até que idade, dificuldades com alimentação sólida):
e) Compulsões orais (Uso de chupeta, sugar o dedo, fraldas):
f) Desenvolvimento psicomotor e da fala (andou/falou com que idade):
g) Controle esfincteriano (que idade deixou as fraldas, presença de enurese/encoprese):
h) Sono na infância (pesadelos noturnos, insônia, dormia no quarto/cama dos pais, quarto/cama próprio, presenciou intercurso sexual dos pais/outros, sofreu abuso/violência sexuais):
i) Relacionamento com pai/mãe na infância: (cuidados, autoridade/violência, carinho físico/verbal/atitudinal, preferência pelos filhos, pais usavam álcool/drogas)
j) Brinquedos/jogos infantis (que tipo de brinquedos, brincadeiras ou jogos infantis, brincava sozinho/acompanhado, na rua/casa):
k) Vida escolar (com que idade entrou/saiu da escola, dificuldade/facilidade com os estudos, amigos na escola, repetências/abandonos/reinícios, até que série fez):
l) Vida social na adolescência: (Amizades na adolescência, lazer, namoros):
m) Vida profissional: (Com que idade começou a trabalhar, que trabalhos teve, períodos de desemprego):
n) Vida afetiva (em que idade começou a namorar, namoros longos/curtos, casamentos/separações, relacionamento com filhos):
f) Perspectivas futuras:
g) Outras informações (perguntar se o paciente quer contar algo que não foi perguntado, abrir para perguntas do paciente). 
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