Aula 6 Terapia nutricional enteral

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AULA 6: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Aula 6: Terapia nutricional enteral 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Imunonutrição 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Categorização das fórmulas para nutrição enteral de acordo com a complexidade 
dos nutrientes 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
 Polimérica Oligomérica 
 Somente com proteínas 
na forma intacta 
Quantidade de proteínas hidrolisadas na 
forma de peptídeos (cadeias de 2 a 50 
aminoácidos) superior a 50% do teor de 
proteína no produto, não podem conter proteínas na forma intacta 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Categorização das fórmulas para nutrição enteral de acordo com a densidade calórica 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
Categorização Densidade Calórica (kcal/mL) Fórmula 
Baixa <0,9 Hipocalórica 
Padrão ≥0,9 -≤ 1,2 Normocalórica 
Alta >1,2 Hipercalórica 
Densidade calórica- Kcal da formulação/ volume 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Categorização das fórmulas para nutrição enteral de acordo com a 
quantidade de proteínas 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
Classificação Quantidade de Proteína 
Hipoproteica <10% 
Normoproteica ≥10%- <20% 
Hiperproteica ≥20% 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Categorização das fórmulas para nutrição enteral de acordo com 
a quantidade de água livre 
WAITZBERG, 2009 
Densidade Calórica 
(kcal/mL) 
Conteúdo de Água 
(mL/L de Solução) 
Conteúdo de Água 
(%) 
0,9 - 1,2 800 - 860 80 - 86 
1,3 - 1,5 760 - 780 76 - 78 
> 1,5 690 - 710 69 - 71 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Categorização das fórmulas para nutrição enteral de acordo com a osmolaridade 
WAITZBERG, 2009 
Osmolaridade - concentração osmótica calculada de um líquido expressa em miliosmoles por litro 
(mOsm/L) da solução 
Classificação Osmolaridade (mOsm) 
Hipotônica 280 - 300 
Isotônica* 300 - 350 
Levemente Hipertônica 350 - 550 
Hipertônica 550 - 750 
Muito Hipertônica > 750 
*Melhor tolerância digestiva. Quanto mais componentes hidrolisados > a osmolaridade 
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Prescrição nutricional 
Evolução da Terapia Nutricional Enteral 
 
• 1º dia- 1/3 do volume 
• 2º dia- 2/3 do volume 
• 3º ao 5º dia - aporte pleno 
Evolução de acordo com a tolerância gastrointestinal e 
cálculo das necessidades nutricionais 
WAITZBERG, 2009 
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Resíduo gástrico 
O resíduo gástrico não deve ser utilizado como parte de uma rotina de cuidados de pacientes na terapia 
intensiva recebendo nutrição enteral 
 
Razão: 
• Não correlação com incidência de pneumonia; 
• Regurgitação; 
• Aspiração. 
ASPEN/ SCCM, 2016 
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Métodos de administração 
“BOLUS” ou Gavage 
• 100-300 mL de dieta no estômago com uso de seringa a cada 3-4h 
GRAVITACIONAL 
• Contínua: até 24h com uso de equipo de macrogotas 
• Intermitente: 200-300 mL a cada 3-4h 
BOMBA INFUSORA 
• Contínua: 24h (mL/h) com uso de equipo para bomba de infusão 
• Cíclica ou Intermitente: 16-18h (mL/h) com uso de equipo para bomba de infusão com período de descanso* 
*A pausa noturna permite o processo fisiológico de acidificação gástrica, auxiliando no controle da população bacteriana no trato 
gastrointestinal. Além de permitir maior conforto ao paciente, que pode manter decúbito baixo durante a noite. 
WAITZBERG, 2009; EMTN HU/USP, 2014 
Posicionamento da sonda 
 
Condição clínica 
 
Tolerância do paciente 
AVALIAR 
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Métodos de administração 
“BOLUS” ou Gavage GRAVITACIONAL BOMBA INFUSORA 
Fonte: Virali Fonte: Nestlé Fonte: Nestlé 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Administração da nutrição enteral 
Competência do Enfermeiro 
• Observar a integridade da embalagem e presença de elementos estranhos ao produto; 
• Checar o rótulo da dieta com a prescrição; 
• Proceder à lavagem das mãos; 
• Confirmar o posicionamento da sonda; 
• Lavar a sonda com 20mL de água filtrada; 
• Checar o (mL/h= volume total/ nº de horas); 
• Programar a bomba de infusão, conectar o equipo à sonda e iniciar a administração da dieta; 
• Após aberta, a dieta sistema fechado tem validade de 24h, assim como o equipo. 
Adaptado da Resolução nº 63- 6 de julho de 2000- ANVISA 
Sistema fechado: irrigar a sonda com 30 a 40 mL de água a cada 4h 
Recalcular o mL/h caso haja medicação que necessite de jejum 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Principais complicações da nutrição enteral 
Gastrointestinal Mecânica Infecciosa Metabólica 
Distensão abdominal Obstrução da sonda 
 
Pneumonia aspirativa Hiperglicemia 
Náuseas e vômitos Perfuração do trato 
gastrointestinal 
Sinusite Sobrecarga hídrica 
Diarreia Perda ou migração da sonda Otite média Síndrome de realimentação 
Hemorragia gastrointestinal Desequilíbrio hidro eletrolítico 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Complicação gastrointestinal 
Diarreia é a principal causa de interrupção da dieta em paciente crítico 
ASPEN/ SCCM, 2016 
Os consensos de terapia nutricional recomendam fortemente a utilização de protocolos de 
investigação e manejo da diarreia: 
• Padronizar o conceito; 
• Checar a prescrição; 
• Se em uso de antibiótico, solicitar a pesquisa de Clostridium difficile; 
• Checar a história clínica e a condição abdominal por pseudo-diarreia (fecaloma). 
Definição: 2 a 3 episódios de fezes líquidas ou > 250 g de fezes líquidas 
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Complicação gastrointestinal 
Causas não relacionadas à TNE 
WAITZBERG, 2009 
• Medicações (sorbitol; bloqueador H2; antiácidos com magnésio; betabloqueador/digoxina; suplementos com potássio e fósforo; 
laxantes; teofilina; antibióticos); 
• Hipoalbuminemia (provoca edema de mucosa intestinal e diminui absorção) usar formulações isotônicas e concentrar 
gradualmente a dieta; 
• Atrofia de mucosa; 
• Supercrescimento bacteriano; 
• Insuficiência pancreática; 
• Fecaloma (pseudo-diarreia). 
• Antibioticoterapia prolongada infecção por clostridium difficile colite + diarreia 
 TNE-terapia nutricional enteral 
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Complicação gastrointestinal 
Causas relacionadas à TNE 
WAITZBERG, 2009 
• Contaminação bacteriana rever as boas práticas de preparo e administração; 
• Alta osmolaridade administrar dieta isotônica; 
• Dieta sem fibras incluir fibra solúvel. 
TNE-terapia nutricional enteral 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Desmame da terapia nutricional enteral 
• Capacidade de atender às necessidades nutricionais por via oral; 
• Avaliar risco nutricional. 
PETERSON et al., 2010 
A ingestão diária média de energia e proteínas não 
excedeu 50% das necessidades diárias em todos os 7 
dias para toda a populaçãoAULA 6: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Avaliação dinâmica da deglutição 
EMTN HU/USP, 2014 
SNE- sonda nasoenteral, GTT- 
gastrostomia, VO-via oral 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Desmame da terapia nutricional enteral 
< 25% de aceitação oral 
• Manter 100% da TNE 
≥25% e < 50% de aceitação oral 
• Manter 75% da TNE 
≥50% e < 75% de aceitação oral 
• Manter 50% da TNE 
≥75% de aceitação oral 
• Suspender a TNE 
• Avaliar a ingestão hídrica 
 
WAITZBERG, 2009 TNE- Terapia Nutricional Enteral 
Fonte: Nestlé 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Monitorização 
Controle Clínico Frequência 
Avaliação nutricional 10 em 10 dias 
Balanço calórico e proteico Diário 
Exame físico e balanço hidroeletrolítico Diário 
Volume e aspecto das fezes Diário 
Observação das complicações Sempre que necessário 
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Monitorização 
Controle Laboratorial Frequência 
Hemograma, glicose, ureia, creatinina, sódio, 
potássio, fósforo, magnésio 
Semanal 
Proteínas totais e frações; lipidograma Quinzenal 
Ureia urinária/24h Quinzenal 
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Assistência domiciliar 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Atribuições do nutricionista na assistência domiciliar 
• Formular a prescrição dietética com base nas necessidades nutricionais e via de acesso; 
• Selecionar e/ou elaborar a formulação enteral de acordo com a condição clínica e financeira do paciente; 
• Orientar e treinar os familiares e os cuidadores; 
• Avaliar a tolerância da formulação prescrita e a eficácia da terapia nutricional; 
• Avaliar as possíveis interações fármaconutrientes com base na prescrição médica; 
• Realizar evolução dietoterápica de maneira clara no prontuário. 
Waitzberg DL , 2009 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Indicador de qualidade em terapia nutricional 
Indicador de Qualidade - método de avaliação da assistência nutricional 
Indicador de frequência da medida ou estimativa do gasto energético e necessidades proteicas em pacientes em TN 
EMTN HU/USP, 2014 
TN- terapia nutricional, EMTN- equipe multiprofissional de terapia nutricional 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
• A formulação enteral só deve ser liberada para administração, após confirmação do posicionamento da sonda 
(raio-x de abdome) pelo médico e/ou enfermeira; 
 
• A solicitação de exames laboratoriais para avaliação da terapia nutricional enteral deve acontecer em consenso 
com o médico (EMTN/rotina) e deve ser avaliada a necessidade de inclusão de outros parâmetros de acordo com 
a condição clínica do paciente; 
 
• Implementar protocolos adequados à sua instituição. 
Considerações finais 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
1. Sobre medidas para aumento da tolerância/efetividade na oferta da terapia nutricional, assinale a alternativa 
VERDADEIRA: 
 
a) Use estratégias de infusão baseadas no mL/h. 
b) Meça rotineiramente o volume residual gástrico e considere volumes de corte de até 500mL. 
c) Acrescente de modo escalonado e progressivo as medidas de otimização da tolerância à nutrição enteral. 
d) Não interrompa a alimentação enteral em caso de diarreia. 
e) Dentição, baixa relação do número enfermeiro/paciente, alimentação em bolus e frequência de transporte 
intra-hospitalar não estão associados à maior incidência de bronco aspiração. 
Exercício* baseado nos Guidelines ASPEN/SCCM (2016) 
Resposta Certa: D FALCÃO, 2016 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
2. Sobre o tipo de fórmula no paciente grave, assinale a alternativa VERDADEIRA: 
 
a) O paciente grave deve sempre iniciar com fórmula peptídica. 
b) A fórmula enteral imunomoduladora está indicada para pacientes graves cirúrgicos e sépticos graves. 
c) A fórmula polimérica deve ser a primeira escolha no paciente séptico grave. 
d) O uso de probióticos não mostrou benefício na redução da ocorrência de pneumonia associada à ventilação 
mecânica, colite pseudomembranosa e diarreia associada a antibiótico. 
e) A suplementação de polivitamínicos não altera o desfecho em pacientes graves em uso de terapia nutricional. 
Exercício* baseado nos Guidelines ASPEN/SCCM (2016) 
Resposta Certa: C FALCÃO, 2016 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. cap.: 19, págs.: 435-437. 
CARUSO, Lúcia; SOUSA, Altamir Benedito de (org.) Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional 
(EMTN) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Hospital Universitário 
da Universidade de São Paulo; São Carlos, Editora Cubo, 2014. Disponível em: http://www.hu.usp.br Acesso em: 17 
de abril de 2017. 
Guidelines. ASPEN/SCCM 2016. 
PETERSON S. J.; TSAI A. A.; SCALA C. M., SOWA D. C.; SHEEAN, P. M.; BRAUNSCHWEIG C. L. Adequacy of oral intake 
in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc. 2010 Mar;110 (3):427-33. 
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2009. 
 
Resoluções: Resolução nº 63- 06 de julho de 2000- ANVISA e Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
Bibliografia complementar 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO. 
Assuntos da PRÓXIMA AULA 
 
Nutrição parenteral total; 
 
 
Indicações e contraindicações; 
 
 
Monitorização; 
 
 
Complicações.