REVISÃO DE AUSCULTA CARDIACA E PRINCIPAIS ACHADOS

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REVISÃO DE AUSCULTA CARDIACA E PRINCIPAIS ACHADOS
	A ausculta cardíaca permite a realização de inúmeros diagnósticos bem como sugere certos achados de exames complementares. Para tanto, deve ser realizada de maneira sistemática seguindo-se os dez mandamentos da ausculta cardíaca. São eles:
1 - Auscultar o precórdio e palpar o pulso simultaneamente;
2 - Determinar se o ritmo é regular ou irregular;
3 - Identificar B1 e sua fonese;
4 - Identificar B2 e sua fonese;
5 - Buscar desdobramento fisiológico de B2;
6 - Buscar desdobramento patológico de B2;
7 - Pesquisar complexos duplos de B1;
8 - Pesquisar complexos duplos de B2;
9 - Pesquisar ruídos durante o intervalo sistólico;
10 - Pesquisar ruídos durante o intervalo diastólico;
	Tendo em mente esses mandamentos, é preciso saber os locais precisos de ausculta bem como os possíveis achados nesses locais. A ausculta deve ser realizada nos seguintes pontos: 2º EID, 2º EIE, rebordo esternal esquerdo, no ictus cordis, próximo ao apêndice xifóide.
Em cada um desses pontos os principais achados são:
1 - 2º EID:
	Aqui há predomínio da segunda bulha em relação a primeira. Costuma-se ouvir nesse foco os Ruídos de ejeção Aórtico (que também é pan-precordial). Ele é indicativo de uma valva aórtica bicúspide, de aneurismas e de estenose aórtica. Pode ser acompanhado de sopro protossistólico. O ruído de ejeção aórtico é ouvido como um complexo duplo de B1 principalmente nesse local e pan-precordial (o que o diferencia de B4).
2 - 2º EIE:
	A ausculta nesse ponto permite inúmeros achados. São eles:
a- Desdobramento fisiológico de B2: som percebido como complexo duplo de B2 durante e somente durante a inspiração. Nesse momento a redução da pressão no tórax aumenta o retorno venoso e com isso o volume maior de sangue no VD faz com que as valvas aórticas e pulmonar se fechem em tempo diferente. Esse desdobramento é normal e ocorre pelo atraso do fechamento da valva pulmonar.
b- Desdobramento fixo de B2: nesse caso é percebido complexo duplo de B2 durante todo o tempo, sem se alterar com os movimentos respiratórios. É indicativo de patologias do tipo - CIA, que pode levar a Insuficiência de VD.
c- Desdobramento persistente de B2: nesse caso o complexo duplo de B2 está presente em todo o momento, mas durante a inspiração ele se intensifica (devido ao aumento do retorno venoso). Está presente nos casos em que há atraso do fechamento da valva pulmonar - BRD, síndromes de pré-excitação, estenose ou insuficiência pulmonar, insuficiência de VE e em batimentos prematuros de VE; e nos casos em que o fechamento da valva aórtica é prematuro - tamponamento cardíaco, tumor no AE, batimento prematuro de VE.
d- Desdobramento paradoxal de B2: nesse caso, o desdobramento da segunda bulha acontece no momento da expiração. Essa situação acontece devido ao atraso do fechamento da valva aórtica (como fisiologicamente durante a inspiração a valva pulmonar se atrasa, o som duplo desaparece). As patologias que causam essa condição são - BRE e batimento prematuro de VD, principalmente.
	Além dos desdobramentos de B2, no 2º EIE podemos ouvir o ruído de ejeção pulmonar, um complexo duplo de B1. Essa condição é causado por: estenose da valva pulmonar, dilatação da artéria pulmonar, CIA, hipertensão pulmonar. Quando B1 está hiperfonética pode-se estar ouvindo ruído de ejeção pulmonar.
3 - Rebordo Esternal:
	Nesse ponto os ruídos ouvidos são:
a- Ruído de ejeção aórtico: que é pan-precordial (complexo duplo de primeira bulha);
b- Estalido de abertura da mitral: esse som ocorre no início da diástole e é produzido pela valva mitral estenosada. É de timbre agudo e metálico logo após B2.
c- Clique: esse som é característico do prolapso da valva mitral, ou seja, o seu abaulamento para dentro do AE. Costuma ser único mas pode ser dois (dependendo do número de folhetos prolapsados). Geralmente é mesossistólico e costumam ser acompanhados de sopros. Ele sofre modificação de acordo com a posição (atrasa quando paciente agachado e quando ereto aproxima-se de B1).
4 - Ápice:
	No ápice do coração, normalmente a fonese de B1 iguala ou supera a de B2, o que é fisiológico. Os sons audíveis do ápice são:
a- B3: a terceira bulha é um som parasita de B2 que caracteriza uma insuficiência sistólica do Ventrículo, que começa a reter sangue. Daí, o choque do sangue residual com o do enchimento rápido provoca B3. A terceira bulha pode ser fisiológica em crianças e adultos jovens. Em pessoas acima de 40 anos é sempre patológica. É um som de baixa freqüência melhor ouvido com a campânula.
b- B4: a quarta bulha é um som parasita de B1 sempre patológico. Representa um ventrículo pouco complacente, ou seja, marca uma deficiência diastólica. O som é resultado do choque do sangue provocado pela contração atrial na fase de enchimento lento do ventrículo. As condições relacionadas com B4 são: HAS, cardiopatia coronariana, estenose aórtica, miocardiopatia.
c- Ruído de ejeção aórtico: já explicitado anteriormente, é pan-precordial. Em ponta pode ser confundido com B4.
d- Estalido de abertura da Mitral: esse som ocorre no início da diástole e é produzido pela valva mitral estenosada. É de timbre agudo e metálico, logo após B2.
e- Clique: esse som é característico do prolapso da valva mitral, ou seja, o seu abaulamento para dentro do AE. Costuma ser único mas pode ser dois (dependendo do número de folhetos prolapsados). Geralmente é mesossistólico e costumam ser acompanhados de sopros. Ele sofre modificação de acordo com a posição (atrasa quando paciente agachado e quando ereto aproxima-se de B1).
5 - Xifóide:
	Nesse ponto de ausculta são mais audíveis os fenômenos referentes a valva tricúspide. São eles:
a- B3: semelhante a de VE, porém relacionada a VD.
b- B4: semelhante a de VE, porém relacionada a VD.
	Outros sons pan-precordias são audíveis nesse espaço, são eles Ruído de ejeção aórtico e estalido de abertura da mitral. Desdobramento de B1 pode ser ouvido como conseqüência de assincronismo da contração ventricular.
Vale lembrar que B4 nunca está presente em situações de flutter ou fibrilação atrial, pois como dito anteriormente, essa bulha depende da sístole atrial.
6 - Correlações com ECG:
	Como as bulhas resultam dos fenômenos hemodinâmicos que acontecem no coração, podemos traçar algumas relações entre os sons presentes na ausculta com os achados de ECG. Assim, quando ouvimos:
a- Desdobramento Persistente de B2 - esperamos no ECG encontrar QRS alargado nas porções finais, orelha de coelho e meseta de aVR.
b- Desdobramento Fixo de B2 - sobrecarga de câmaras direitas, com desvio do eixo elétrico, aumento do comprimento da onda P, e alteração do QRS em V1 (com onda R acentuada).
c- Desdobramento Paradoxal - bloqueio de ramo esquerdo com QRS bizarro, onda R alargada ou entalhada com espículas alargadas em V5, V6, D1, aVL. Pode apresentar infra de ST.
d- B3 - sobrecarga de câmaras esquerdas (onda P alargada com índice de Morris > 1mm; e desvio de eixo para a esquerda), isquemia e lesão de VE.
e- B4 - sobrecarga de VE com índice de Sokolov Lyon significativo alem de sobrecarga de AE, isquemia e lesão.
f- Hiperfonese de B1: compatível com diminuição do intervalo PR.
g- Hipofonese de B1: compatível com aumento do intervalo PR.
7 - ECG:
	Em vista das possíveis correlações entre ausculta e achados de ECG cabe uma rápida revisão sobre os dez mandamentos para análise de ECG. São eles:
a- Ritmo Sinusal? Olhar onda P (+ em DI, + em aVF, e + em DII);
b- Há sobrecarga atrial? Onda P apiculada em DII e alargada em V1;
c- Eixo elétrico do coração normal? DI +, aVF +, (se aVF - olhar DII que deve estar +). Quando há desvio para a direita DI -, avF + indicando bloqueio da divisão posterior do feixe de His. Quando há desvio para a esquerda DI -, aVF -, DII - indicando bloqueio da divisão anterior de His. Outra motivo para o desvio de eixo é a sobrecarga.
d- Transição elétrica normal? O padrão normal esperado é de ondas R nas precordiais tornando-se predominante principalmentea partir de V3 e V4.
e- Como está o intervalo PR? O normal é entre 3 e 5 mm. Valores menores indicam pré-excitação e maiores, bloqueio AV.
f- A onda T está obediente? As ondas T que representam o complexo de repolarização ventricular devem seguir o QRS nas frontais e ser sempre + nas precordiais. Vale lembrar que V1 pode ter onda T negativa (normal) e V2 pode ter onda T negativa em obesos.
g- Como está o complexo QRS? Devemos olhar se o QRS está alargado (limite de 0,12s). Quando alargado devemos olhar as precordiais (quando bizarro indicando bloqueio de ramo esquerdo, padrão visto principalmente em V3, V4, V5 e V6). Nos casos de bloqueio de ramo Direito teremos também meseta de aVR e complexo R'R em V1 e V2 (orelha de coelho). Além disso, a hipertrofia de VD torna o QUR muito + em V1 e V2 e pequeno em V6. Na hipertrofia de VE analisamos o índice de Cornell (RaVL + SV3 = 28mm em homens e 25mm em mulheres no Maximo); Sokolov Lyon (SV1 + RV5 = 35mm no máximo).
h- Aspectos apurados da onda T: observar padrões de simetria, apiculação e inversão da onda T pois podem ser indicativos de isquemia. Quando acompanhado de supradesnivelamento de ST indicando lesão e quando onda Q de necrose, morte tecidual.
i- Analisamos agora as derivações em busca de padrões em paredes específicas do coração. Isso é feito da seguinte maneira: V1 e V2 - Parede septal; V2, V3 e V4 - Parede anterior; V5, V6, DI e aVL - Parede lateral; DII, DIII, aVF - Parede inferior. Algumas exceções Fisiológicas:
Ponto J elevado - padrão masculino jovem.
Onda J - pessoas jovens.
Onda T invertida - padrão jovem negro.
Outras condições que são patológicas:
Pericardite, bloqueio de ramo E, sobrecarga de VD, hipocalemia (inversão da onda T pan-precordial), Hipercalemia (apiculação da onda T pan-precordial).
Dor em angina típica: infra desnivelamento de ST durante a angina, detectável em teste ergométrico.
j- Para finalizar voltamos a nossa atenção para o intervalo QT: quando ele encontra-se prolongado isso é indicativo de risco cardiovascular. Limite de 10mm (0,4s) medido em DII e V5. O intervalo QT marca um período em que o coração está vulnerável.