Estudo de caso Mielofibrose

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Universidade DO ESTADO DA BAHIA – UNEB
ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO II
ESTUDO DE CASO: Mielofibrose Primária
JEANY FREIRE DE OLIVEIRA
NOVEMBRO 2017
INTRODUÇÃO
A escolha do paciente para a realização do presente estudo de caso foi norteada pela situação do paciente e a raridade da patologia.
O objetivo é ampliar o conhecimento teórico acerca do estado clínico do paciente, identificando as necessidades e os cuidados de enfermagem adequados.
COLETA DE DADOS
IDENTIFICAÇÃO: 
G.F.B, 50 anos, sexo masculino, procedente da zona urbana de Juazeiro – BA, casado, aposentado, reside com esposa e filhos, possui ensino médio completo.
QUEIXA: 
Chegou à emergência no dia 01/11 de SAMU com histórico de mielofibrose primária, astenia, mialgia, icterícia, febre, abdome doloroso, inapetência, cefaleia e edema em membros inferiores.
ANTECEDENTES PESSOAIS: 
já esteve internado com neutropenia febril. Faz acompanhamento com hematologista. Fez uso de transfusões sanguíneas. Nega tabagismo e etilismo. Nega alergias.
ANTECEDENTES FAMILIARES: 
Histórico familiar de Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus.
SÍNTESE DA HISTÓRIA CLÍNICA ATUAL
A Mielofibrose primária (MFP) é uma das neoplasias mieloproliferativas mais raras.
Os portadores podem apresentar sintomas secundários a: anemia, estado hipermetabólico, sangramentos, alterações ósseas e anormalidades imunológicas.
O diagnóstico é realizado através dos exames: hemograma, biópsia da medula óssea e mielograma.
O tratamento definitivo é o transplante de medula óssea.
(CHAUFFAILLE, 2010; MEIRELES, PINHO, 2011; SILVA, NEVES JÚNIOR, 2016; MARKMAN, 2015)
Os exames dos dias 05/11 e 06/11 evidenciaram valores reduzidos de Hb e Ht, plaquetopenia, leucopenia e redução do tempo de protrombina:
PRESCRIÇÃO MÉDICA
PRESCRIÇÃO MÉDICA
Soro Ringer Lactato: indicada para reposição de líquido e íons e para tratar desequilíbrios acidobásicos no sentido da acidose.
Ranitidina: indicada para tratamento de úlceras, refluxo gastro-esofágico, excesso de ácido no estômago, indigestão ou azia.
Cefepime: é um antibiótico indicado para infecções da pele e tecidos moles; infecção intra-abdominal; infecção urinária; pneumonia e neutropenia febril.
Vancomicina: eficaz no tratamento de endocardite estafilocócica, septicemia, infecções ósseas e articulares, infecções do trato respiratório inferior e infecções da pele e anexos. 
Tramadol: é um analgésico indicado para alívio da dor de intensidade moderada a grave.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
07/11 – Paciente no 7º DIH secundário a mielofibrose, encontra-se no leito da sala amarela consciente, sonolento, hipoativo, contactuando, Glasgow 14 (O 4 – V 4 – M 6), monitorizado, afebril, eupnéico e normotenso. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, escleróticas anictéricas, mucosas hipocrômicas (4/4+). Tórax simétrico e expansivo; ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares audíveis sem ruídos adventícios em ambos hemitórax; ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas em dois tempos. Abdome semi-globoso, tenso, indolor a palpação, com ruídos hidroaéreos presentes e distensão da bexiga. Membros superiores com edema (2/4+) e membros inferiores com edema (4/4+). Diurese ausente há 01 dia e dejeções ausentes há 03 dias (sic). Em uso de AVP em MSE em soroterapia e oxigênio 3 l/min em catéter tipo óculos. Sem uso de DVA. SSVV: FC = 95bpm, FR = 13 ipm, T = 36,5ºC, SpO2 = 97%.
DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Anúria há 01 dia; distensão da bexiga
Retenção urinária devido à eliminação urinária ausente
Eliminação urinária adequada
Analisar e registrar disúria ou bexigoma; 
Proporcionar privacidade; Utilizar métodos não invasivos para promover diurese; 
Realizar SVD conforme prescrição; 
Observar e registrar características da urina; 
Realizar balanço hídrico a cada 12 horas;
Avaliar a presença de edema no corpo diariamente.
DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Dejeções ausentes há 03 dias
Constipação devido à redução na frequência das fezes
Frequência adequada de eliminação das fezes
Orientar o aumento da ingestão hídrica e fibras na alimentação; 
Estimular a deambulação;
Monitorar a frequência das eliminações intestinais e características;
Monitorar ruídos hidroaéreos;
Proporcionar privacidade.
DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Hb: 6,4 g/dl
Leucócitos: 700
Uso de AVP.
Risco de infecção relacionado à diminuição da hemoglobina e leucopenia
Risco eliminado ou controlado, proteção contra infecção. 
Avaliar estado nutricional; 
Avaliar locais de inserção de cateteres quanto à presença de sinais flogísticos;
Monitorar sinais e sintomas de infecção;
Monitorar sinais vitais;
Supervisionar a pele, atentando para o aparecimento de lesões cutâneas;
Implementar cuidados com dispositivos (sondas, drenos, cateteres);
Lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado ao paciente;
DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Plaquetopenia
Tempo de protrombina: 66,2%.
Risco de sangramento relacionado à redução do tempo de protrombina
Risco eliminado ou controlado, prevenção de sangramentos.
Observar e registrar presença de sangramentos;
Orientar o paciente para manter repouso;
Observar presença de manchas no corpo do paciente
DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Edema em membros, Hb e Ht reduzidos
Volume de líquidos excessivo devido ao edema
Equilíbrio da água e eletrólitos nos compartimentos intracelulares e extracelulares do organismo.
Diminuição progressiva do edema.
Realizar balanço hídrico a cada 12 horas;
Avaliar sinais de desidratação e edema;
Monitorar os sinais vitais e valores laboratoriais; 
Pesar diariamente; 
Verificar o turgor da pele diariamente.
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
Não foi possível implementar as intervenções de enfermagem ao paciente, pois o mesmo foi transferido para a UTI.
PLANO DE ALTA
Prevenção de doenças e infecções: evitar locais de aglomeração, controlar contatos que possam favorecer infecções, individualizar utensílios pessoais. 
Se houver ocorrência de febre, procurar assistência médica, dar atenção especial à ingestão hídrica e manter-se em repouso.
Prevenção de lesões e sangramentos: cuidados durante a higiene bucal, prevenindo lesões nas mucosas e sangramento gengival. Prevenir traumas, atentando para a disposição dos móveis no lar, etc. 
Se ocorrer sangramento, manter-se calmo, em repouso, aplicar compressas frias e fazer compressão no local e evitar remover coágulos. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo de caso favoreceu um aprofundamento acerca da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), proporcionando identificar os cuidados de enfermagem necessários para promover o conforto, a segurança e a melhoria da qualidade de vida do paciente.
REFERÊNCIAS
CHAUFFAILLE, M. de L. L. F. Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter; 32(4), 2010. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000400008>.
MARKMAN, P. Protocolos de tratamento e doenças hematológicas. Fundação de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco. 2015. Disponível em <http://www.hemope.pe.gov.br/pdf/protocolo-clinico-linfomas-nao-hodgkin-1.pdf>.
MEIRELES, C. F. A. PINHO, L. Doenças Mieloproliferativas. Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar - Mestrado Integrado em Medicina. 2011. Disponível em <https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/52824/2/Catarina.pdf>.
NANDA. Diagnósticos de Enfermagem: Definições e classificações 2015-2017/[NANDA international]; tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Albaa Lucia Bottura Leite de Barros[ET AL.].-Porto Alegre: Artmed, 2015.
SILVA, R. S. NEVES JÚNIOR, M. P. O Uso do Ruxolitinib na Terapia da Mielofibrose Primária. Monografia (Graduação em Medicina) – Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2016. Disponível em <https://repositorio.ufba.br/ri/bitstream/ri/20865/1/Roberto%20Santos%20Silva%20monografia%20vers%C3%A3o%20final%20MEDB60.pdf>.
EXAMES DIA 05/11/2017
	Hematócrito
	10,3 %
	Valor Referência: 40 a 50 %
	Hemoglobina
	4,2 g/dl
	Valor Referência: 12,5 a 15,5 g/dl
	Leucócitos
	800
	Valor Referência: 4.500 a 10.000
	Plaquetas
	53.000
	Valor Referência: 150.000 a 450.000
	Tempo de atividade de protrombina
	66,2 %
1,38
	Valor Referência: 70 a 100 %
RNI: 2 a 3 para anticoagulação convencional
	EXAMES 06/11/2017
	Hematócrito
	16,4 %
	Valor Referência: 40 a 50 %
	Hemoglobina
	6,4 g/dl
	Valor Referência: 12,5 a 15,5 g/dl
	Leucócitos
	700
	Valor Referência: 4.500 a 10.000
	Plaquetas
	18.000
	Valor Referência: 150.000 a 450.000 p/mm3
	PRESCRIÇÃO MÉDICA 07/11
	Dieta VO branda para diabético
	Oxigênio em catéter nasal 3l/min se saturação menor que 94%
	Soro Ringer Lactato 500ml EV 8/8h
	Ranitidina 1 ampola + agua destilada, EV, 8/8h
	Dipirona 500mg/ml : 2ml + 10 ml de agua destilada, EV, de 6/6h
	Metoclopramida (10mg/2ml) : 1 ampola + 8ml de agua destilada, EV, 8/8h se náuseas e vômitos
	PA e HGT 6/6h
	Glicose 50% - 04 ampolas se glicemia for menor que 70mg/dl
	Captopril 25mg, 2 comprimidos VO se PAS maior que 160 ou PAD maior que 110
	Cefepime 2g + SF0,9% 100ml EV 8/8h (correr em 3h)
	Vancomicina 1g + SF0,9% 100ml EV de 12/12h
	Tramadol 100mg + SF0,9% 100ml EV de 6/6h
	SVD : medir e anotar diurese