TRABALHO DE FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM

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FACULDADE ZACARIAS DE GÓES 
 
 
 
 
SARA ARIANE OLIVEIRA LESSA 
MARICLEIDE SANTOS COSTA SOUZA 
 
 
 
 
 
 
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS: 
ADMISSÃO, ALTA E TRANSFERÊNCIA, PRONTUÁRIO CLÍNICO, 
REGISTRO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
VALENÇA - BAHIA 
 2018 
 
SARA ARIANE OLIVEIRA LESSA 
MARICLEIDE 
 
 
 
 
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS: 
ADMISSÃO, ALTA E TRANSFERÊNCIA, PRONTUÁRIO CLÍNICO, 
REGISTRO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
Trabalho apresentado como parte da 
disciplina Fundamentos de 
Enfermagem ministrada pela 
docente Talita Carvalho . 
 
 
 
VALENÇA- BAHIA 
2018 
 Administração em Enfermagem passa pela aplicação do processo 
administrativo.Administrar em Enfermagem é: “Administrar é “organizar, 
observar demandas, primordial, alcançar o cuidado integral, compartilhar 
maneiras pelas quais prestaremos os cuidados de Enfermagem, ter ciência de 
sua realidade, planejar corretamente as ações, gerenciar recursos humanos e 
materiais, gestão eficiente, buscar qualidade, conhecer a estrutura física e 
funcional, discutir, pesquisar, direcionar ações, viver em comunidade, unir 
teoria com a prática, trabalhar em equipe, gerenciar recursos financeiros, 
facilitar o andamento da prática de trabalho e controlar, buscar e alcançar 
objetivos, e coordenar, promover harmonia, faz parte do processo de trabalho, 
direciona as ações de educação, buscar inovações, criatividade, liderança, 
tomada de decisões e saber ouvir, prestar uma melhor assistência, facilitar o 
andamento de processos e atividades, buscar soluções e agilizar o serviço, 
divisão de tarefas, oferecer um atendimento de qualidade, organizar o tempo, 
desenvolver o senso crítico, definir prioridades“. E para concretizar todas estas 
ações a enfermagem faz uso das 05 funções administrativas.( Coordenação, 
Planejamento, Controle, Direção, Organização.) 
 
Procedimentos Administrativos 
Admissão 
 É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado 
período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente 
hospitalar, proporcionar conforto e segurança.Na unidade de internação o 
paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto 
ou enfermaria.Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas 
apreensões e ansiedades. A primeira impressão recebida é fundamental ao 
paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe 
que o atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de 
segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a 
colaboração do paciente ao tratamento. 
 
Procedimentos: 
 1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão 
completas;2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe 
todo o conforto possível;3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;4. 
Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; 
horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da 
enfermeira chefe;5. Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário 
de repouso; horário de visita;6. Os pertences do paciente devem ser entregues 
à família no ato da admissão, se não for possível, colocá-los em um saco e 
grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de 
pertences;7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será 
submetido, a fim de obter sua cooperação; 8. Fornecer roupa do hospital, se a 
rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa; 9. Fazer o prontuário 
do paciente; 10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, 
proceder ao exame físico;11.Anotar no relatório de enfermagem a 
admissão;12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário. 
 
Alta: 
 Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente 
no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou 
quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa.A 
alta do paciente deve ser assinada pelo médico. 
Procedimentos: 
1. Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar 
assinada pelo médico; 2. Verificar no prontuário as medicações ou outros 
tratamentos a serem feitos antes da saída do paciente; 3. Informar ao paciente 
sobre a alta, hora e de como será transportado ; 4. Entregar ao paciente a 
receita médica e orientá-lo devidamente; 5. Auxiliar o paciente a vestir-se;6. 
Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola 7. 
Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no 
hospital; 8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente 
até o veículo; 9. Transportar o paciente; 10. Preparar a unidade para receber 
outro paciente 
 
Transferência interna do paciente 
É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio 
hospital. Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, 
mudança de setor e troca do tipo de acomodação. 
 
Procedimentos: 
1. Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;2. Checar 
na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;3. 
Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;4. Proceder 
as anotações de enfermagem no plano assistencial;5. Fazer rol de roupas e 
pertences do paciente, entregando-os à família ou encaminhando junto ao 
paciente;6. Proceder o transporte do paciente, com auxílio;7. Levar o prontuário 
completo, medicamentos e pertences;8. Auxiliar na acomodação do paciente;9. 
Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;10. Preparar a unidade 
para receber outro paciente. 
Prontuário clínico 
O prontuário clínico nada mais é do que o conjunto de informações a 
respeito do atendimento de um paciente. Ele existe e é obrigatório tanto na 
área médica quanto na odontológica. É o documento em que os profissionais 
devem anotar todas as informações de um tratamento, do início ao final dele. 
Este conjunto de informações é importante tanto para os profissionais 
médicos e dentistas como para o próprio paciente, que pode verificar todas as 
etapas de seu atendimento, desde a primeira consulta. Geralmente, o 
prontuário é solicitado pelos pacientes para dirimir dúvidas a respeito de 
decisões dos profissionais quanto aos seus tratamentos. 
Em uma das definições da palavra prontuário, aparece o “local em que 
se guardam coisas” – neste caso dados – “que se possa necessitar 
posteriormente”. Como sabemos o prontuário clínico é de suma importância na 
mão de médicos e dentistas para verificar em qual passo anda o tratamento de 
determinado paciente para que haja prosseguimento adequado. 
No Sistema Único de Saúde (SUS) o prontuário clínico dos pacientes é 
de imprescindível, já que será de acesso de profissionais de diversas 
especialidades de toda a rede do Sistema, que ao atender um determinado 
paciente, terão em mãos todo o seu histórico de saúde. 
Para atender ambas as partes, profissionais da Medicina e da 
Odontologia, e os pacientes, o prontuário clínicodeve conter algumas 
informações essenciais. A seguir vamos verificar o que não pode faltar neste 
documento: 
1. Dados básicos do prontuário clínico 
Primeiramente, o prontuário clínico deve conter informações básicas a 
respeito do profissional de saúde e depois de seu paciente. Quanto ao médico 
ou dentista o seu nome, registro profissional e endereço de onde trabalha. 
Quanto ao paciente, seu nome, idade, sexo, estado civil, profissão e 
naturalidade. Informações de contato também podem aparecer. No caso, dos 
pacientes serem menoresde idade, o documento trará ainda as informações 
dos responsáveis. 
2. Ficha de anamnese do paciente 
A ficha de anamnese é uma etapa importantíssima na relação 
médico/dentista e paciente. É através dela que o profissional de saúde percebe 
a atual situação de seu paciente para determinar o futuro diagnóstico. 
Histórico de saúde, cirurgias realizadas, alergias, medicamentos e até os 
hábitos dos pacientes. Tudo o que poderá alterar um possível tratamento 
indicado é anotada na ficha de anamnese. 
Em alguns casos, há fichas de anamnese prontas que o próprio paciente 
pode preencher, que podem ou não completadas pelos profissionais de saúde. 
Após o preenchimento, os pacientes devem assinar o documento para 
comprovar a veracidade das informações. 
Em consultórios odontológicos, a ficha de anamnese geralmente é uma 
das atribuições do Auxiliar de Saúde Bucal (ASB), enquanto que na Medicina, a 
responsabilidade é dos próprios médicos. 
Como verificamos, a ficha é essencial dentro de um prontuário clínico. 
Informações da saúde bucal do paciente ao iniciar o contato profissional com 
um dentista, também podem ser adicionadas na ficha. Inclusive com fotos e 
registros que comprovem a percepção do profissional de saúde. 
3. Fotografias, exames e raio X devem estar contidos no prontuário 
clínico 
Como citamos, fotografias da cavidade bucal do paciente ao procurar 
pelo atendimento odontológico pode fazer parte da ficha de anamnese, e, 
portanto, do prontuário clínico. Da mesma forma, na medida em que as 
consultas ocorrem e tratamentos vão sendo realizados, outras imagens 
poderão ser anexadas. 
Novas fotografias com resultados de tratamentos, ou durante 
procedimentos, e também os exames e raio x solicitados pelos profissionais de 
saúde. Todas estas informações são importantes e devem conter no histórico 
de saúde de um paciente. 
4. Plano de tratamento 
O que o profissional de saúde pretende fazer em relação ao diagnóstico 
do paciente deve ser um dos itens do prontuário clínico. No caso dos 
tratamentos serem realizados em clínicas e consultórios particulares, ainda há 
a necessidade de que os contratos entre o prestador de serviço e consumidor 
também estejam presentes. 
5. Tratamentos a que foi submetido e medicamentos ministrados 
Os tratamentos propostos, bem como a anuência do paciente quanto a 
eles deve constar no prontuário clínico. Isto deve deixar claro que o profissional 
de saúde explicou o diagnóstico e suas possíveis soluções. Apresentando os 
prós e contras de cada tratamento utilizado. 
Além disso, as cópias carbonadas dos medicamentos receitados pelos 
médicos, ou dentistas devem fazer parte do histórico. 
6. Etapas seguintes ou término do tratamento 
Por fim, as etapas seguintes do tratamento, ou o término dele devem 
estar no prontuário clínico. 
Como verificamos o prontuário clínico é um verdadeiro histórico da 
saúde de cada paciente. Por isso frisamos que ele é um documento importante 
tanto para os profissionais de saúde quanto para o próprio paciente, já que 
oferece segurança quanto aos procedimentos adotados. 
Vale destacar que hoje o prontuário clínico dos pacientes já passou pelo 
chamado processo de digitalização, o que acabou facilitando a vida dos 
profissionais de saúde, que não se „perdem‟ em meio a tantos documentos. 
 
Registro de enfermagem 
 
Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do cuidar. 
Além de possibilitar uma comunicação segura entre os profissionais de 
enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda a inúmeras finalidades 
relacionadas ao ensino, pesquisa, esclarecimento de processos éticos e 
judiciais, bem como para a avaliação da qualidade da assistência prestada, 
entre outros. O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), sempre atento ao 
cumprimento das disposições contidas na Lei n. 5.905, de 12 de julho de 1973, 
na Lei n. 7.498/86 e no Decreto n. 94.406/87, que regulamentam o exercício da 
enfermagem profissional no Brasil 
A Resolução Cofen 358/2009, que dispõe sobre a Sistematização da 
Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do Processo de 
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado 
profissional de enfermagem e dá outras providências. O artigo 6°, da referida 
Resolução, diz que: 
Art.6° “A execução do processo de enfermagem deve ser registrada 
formalmente”. 
A Resolução Cofen 311/ 2007, que aprovou a reformulação do Código de Ética 
dos Profissionais de Enfermagem-CEPE, incluiu mais seis novos artigos sobre 
Anotações de Enfermagem (dentre os três já existentes), dentre os quais nos 
cabe especificar: artigos 25, 35, 41, 42, 54, 68, 71 e 72. Em destaque os 
artigos 41, 68, 71 e 54, quais sejam: 
Art.41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas 
necessárias para assegurar a continuidade da assistência. 
Art.68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da 
Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa (grifo 
meu). 
Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e 
indispensáveis ao processo de cuidar. 
O Capítulo I, Seção III, Das Relações com as Organizações da Categoria, 
Responsabilidades e Deveres, artigo 54, do CEPE, prevê que é dever do 
profissional de enfermagem: 
Art. 54. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de 
Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional. 
Portanto, nas anotações de enfermagem, seja na evolução, na 
prescrição, em relatórios ou qualquer documento utilizado quando no exercício 
profissional, constitui responsabilidade e dever do profissional, apor o número e 
a categoria de inscrição, conjuntamente a sua assinatura. O uso do carimbo é 
facultativo, porém, por ser material de baixo custo e cujo uso traz benefício ao 
profissional, por racionalizar a finalização da anotação de enfermagem, seu uso 
é indicado. 
O Decreto 94.406 /87 que regulamenta a Lei do Exercício dos Profissionais de 
Enfermagem-LEPE prevê as Anotações de Enfermagem nos Artigos 11, Inciso 
II e 14, Inciso II. 
A Resolução Cofen 191/ 96, dispõe sobre a forma de anotação e o uso 
do número de inscrição ou da autorização, pelo pessoal de enfermagem, no 
entanto, a Resolução Cofen 372/ 2010 estabeleceu novos parâmetros sobre o 
uso do número de inscrição e siglas das categorias profissionais de 
Enfermagem. Em seu artigo 4°consta: Enfermeiros-ENF; Técnicos de 
Enfermagem-TEC; Auxiliares de Enfermagem-AUX; Parteira-PAR, os quais 
deverão ser apostos após o número de inscrição, nas anotações de 
enfermagem. 
Recentemente foi aprovada e homologada a Resolução Cofen 429/ 
2012, que dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do 
paciente, e em outros documentos próprios da Enfermagem, independente do 
meio de suporte- Tradicional ou Eletrônico. 
 O artigo 1°, assevera que: 
Art.1° É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem registrar, 
no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em 
meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao 
processo de cuidar e ao gerenciamento de processos de trabalho, necessários 
para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência. 
Portanto, diante da ampla legislação sobre o registro e anotações das 
atividades de enfermagem, ocorrências e intercorrências, os referidos registros 
se fazem necessários em qualquer área da assistência de enfermagem. 
Atentando-se para o fato de que os registros dos atendimentos e/ou cuidados 
de enfermagem, devem ser realizados no prontuário, folha de evolução ou 
folha de atendimento do paciente e que as ocorrências e intercorrênciasreferentes a equipe, devem ser registrados no livro de relatório de enfermagem, 
acessível e privativo da equipe de enfermagem. 
 
Referencias 
 
BRASIL. COFEN Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 
Resolução COFEN 311/2007, de 08 de fevereiro de 2007. Disponível em: 
http://site.portalcofen.gov.br/node/4345. Acessado em: 07 de abril de 2011. 
 
BRASIL. COFEN Lei 7498/86, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a 
regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências. 
Disponível em: http://site.portalcofen.gov.br/node/4161. Acessado em: 07 de 
abril de 2011.