Aula Distúrbios Alimentares. Anorexia e Bulimia Nervosa

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Profª Ms. Luciane Lopes Sant’Ana 
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TAs (alterações do comportamento alimentar) aparecem na infância e adolescência, podendo ser:
- infância: não apresentam associação a uma preocupação excessiva com o peso e/ou forma corporal, mas podem interferir no desenvolvimento infantil (ex: pica e transtornos de ruminação).
- adolescência: Anorexia Nervosa Bulimia
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TAs da primeira Infância: 
Definição: É uma dificuldade em se alimentar adequadamente levando a uma perda peso ou a uma falha em ganhar peso, iniciando-se antes da idade de seis anos (Pica e transtornos de ruminação). 
Sintomas não apresentam relação com:
nenhuma condição médica geral; 
nenhum transtorno psiquiátrico;
ou a falta de alimentos. 
Tratamento: melhora do estado nutricional do paciente. Avaliação dos pais e de fatores psicossociais que estejam contribuindo para o desenvolvimento e a manutenção do problema.
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1. Pica
Definição: É a ingestão persistente de substâncias não nutritivas, inadequadas para o desenvolvimento infantil e que não fazem parte de uma prática aceita culturalmente. 
Ex: de substâncias consumidas: terra, barro, cabelo, alimentos crus, cinzas de cigarro e fezes de animais.
Condições associadas: Atrasos no desenvolvimento, retardo mental e história familiar de pica. 
Complicações clínicas: relacionadas com o sistema digestivo e com intoxicações ocasionais, dependendo do agente ingerido.
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2. Transtorno de Ruminação
Definição: apresenta-se sob a forma de episódios de regurgitação (ou “remastigação”) repetidos dos alimentos e que não podem ser explicados por nenhuma condição médica.
Principais complicações:
Desnutrição protéica-calórica
Perda de peso
Desidratação em função do desequilíbrio hidroeletrolítico
Risco de morte
Tratamento: acompanhamento clínico das complicações e tratamento comportamental.
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Definição: “(...) a recusa do indivíduo a manter um peso corporal na faixa normal mínima, um temor intenso de ganhar peso e uma perturbação significativa na percepção da forma ou tamanho do corpo. Além disso, as mulheres pós-menarca com este transtorno são amenorréicas (...)” (p. 510). APA - American Psychiatric Association (1994).
Dados epidemiológicos:
- incidência têm aumentado nas últimas décadas, especialmente entre as mulheres jovens dos países ocidentais, com uma média anual da anorexia nervosa na população em geral de 18,5 por 100.000 entre as mulheres e 2,25 por 100.000 entre os homens.
Anorexia = “recusa em 
alimentar-se”
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Sexo feminino – 90%
Localização geográfica
Europa e EUA – maior incidência de casos; aumentou 10 vezes o nº de casos nos últimos anos (países ocidentais).
Ásia, países árabes e África – raramente aparece
Nível sócio-econômico mais acometido:
Média alta 
Alta
 mais atingidos:
Determinadas profissões que exigem leveza para melhor desempenho como (ginastas, jockeis, patinadoras, bailarinas) ou esbeltez para “comercialização” da imagem (modelos, atrizes) se encontram em risco aumentado para o desenvolvimento do transtorno;
 Modalidades de exercícios por categorias de pesos e/ou de resistência
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Inicio infância e adolescência
O inicio dos sintomas dá-se de forma bimodal: 13-14 anos, 16-17 anos. Os dois picos de maior incidência dão-se aos 14 e 16 anos.
O início do desenvolvimento sexual secundários determinam o começo desta patologia
Índice de mortalidade:
4% em anoréticos tratados
30% em situações catastróficas
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Histórico:
 relatos iniciais de um padecimento auto-imposto através da restrição alimentar datam da Idade Média e na época estavam relacionados a uma conduta religiosa de privação.
O médico William Gull foi quem atribuiu ao transtorno o termo Anorexia Nervosa, relacionando sua maior incidência entre as mulheres jovens e identificando, alguns sinais físicos da doença.
- o termo anorexia nervosa seria inadequado, pois do grego an significa ausência e orexis apetite; todavia, não se trata absolutamente de uma ausência de apetite, mas da recusa consciente e obstinada do indivíduo em não alimentar- se com o intuito de perder peso.
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1873, o psiquiatra francês Lasègue publica na França De l’anorexie hystérique e insiste na causa psiquiátrica da doença. Lasègue é o responsável pelo avanço no conhecimento acerca das distorções que a anoréxica tem de seu corpo, bem como sobre a negação da gravidade de seu estado. O autor considera que a doença é caracterizada por uma forma pervertida de realizar a restrição alimentar e atribuiu ao transtorno o nome de anorexia histérica. Onde existe uma condescendência verdadeiramente patológica da anoréxica com relação ao seu estado cadavérico, pois a anoréxica não deseja a cura, como também se regozija nas restrições que sua conduta lhe impõe (Bidaud, 1998).
1889, o psiquiatra Charcot, na publicação Disorders of the nervous system, tenha reconhecido a característica psicopatológica central da Anorexia: a idéia fixa da Obesidade.
- 18.., o psiquiatra Hilde Bruch destaca que a anoréxica faz uma distorção de sua imagem corporal, aliada a uma dificuldade em interpretar os sinais de necessidade do corpo e uma sensação de ineficácia. “a recusa franca de se reconhecer doente e a ausência de angústia diante de um emagrecimento freqüentemente macabro dão o último retoque ao perfil clínico”.
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Tipo restritivo
Dieta
Jejum 
Exercício físico em extenuantes (queimar kcal e perder peso)
Tipo Compulsão periódica purgativa ou Bulímica
Usam métodos purgativos como vômitos auto-induzidos, abusos de laxantes ou diuréticos, ingestão de hormônios da tiróide e medicamentos para emagrecer.
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- Início marcado por uma restrição dietética progressiva com a eliminação de alimentos considerados “engordantes”, como os carboidratos. Os pacientes passam
a apresentar certa insatisfação com os seus corpos assim como passam a se sentir obesos apesar de muitas vezes se encontrarem até emagrecidas (alteração da imagem corporal). 
O medo de engordar é uma característica essencial, servindo muitas vezes como um diferencial para outros tipos de anorexia secundárias a doenças clínicas ou psiquiátricas. Gradativamente, as pacientes passam a viver exclusivamente em função da dieta, da comida, do peso e da forma corporal, restringindo seu campo de interesses e levando ao gradativo isolamento social. 
O curso da doença é caracterizado por uma perda de peso progressiva e continuada. O padrão alimentar vai se tornando cada vez mais secreto e muitas vezes até assumindo características ritualizadas e bizarras.
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Causas são desconhecidas (multifatorial)
Fatores que contribuem para a desordem comportamental:
Aspectos: genéticos, sociais, familiares e ambientais
Componente multifatoriais:
 Alterações SNC
Psicológico 
Biológico 
Social e familiar 
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Sintomas
Alimentação:
Recusa em ingerir alimentos ricos em CHOs e gorduras
Apresentam apetite “caprichoso” de poucos alimentos ou até mesmo de um único alimento (remexendo o prato nas refeições em família)
Medo intenso e inexplicável de engordar
Perdem o senso crítico em relação ao seu esquema corpóreo
Tem dificuldade em comer em locais públicos 
Dietas com padrões bizarras e ritualizadas
Outras áreas do comportamento além da alimentação
Grande cuidado com organização (metódica) e Senso de responsabilidade apurado
Interesse especial pelo valor nutritivo da cada alimento (nutrientes por 100g/alimentos)
Algumas vezes são excelentes cozinheiras
Passam grande parte do tempo a melhorar as condições nutricionais dos seus familiares
Preocupação excessiva com o corpo pode ser confundido com vaidade (horas mirando o espelho).
Submetem-se a exercícios físicos exaustivos e prolongados (noturnos)
Diminuem as horas de sono
Isolamento social e dificuldade para namoros e vida sexual
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Sinais
Emagrecimento rápido sem causa aparente
Cabelos finos e quebradiços
Leve alopécia (rarefação dos folículos pilosos)
Pilosidadepela pele (lanugo)
Interrupção do ciclo menstrual - amenorréia
vômitos
Perda de ereção nos meninos 
Razões dadas para a recusa alimentar:
Meninos: preocupação com saúde e condicionamento físico;
 Meninas: náuseas, dor abdominal, sensação de plenitude, perda de apetite ou incapacidade para engolir.
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Complicações relacionadas com a perda de peso drástica:
Caquexia / desnutrição
Perda de tecido adiposo
Perda da massa muscular 
Fraqueza, fadiga, cansaço
Cardiovasculares
Perda de músculo cardíaco
 P.A. e  frequência cardíaca
Bradicardia
Arritmias (hipocalemia) – risco de morte súbita
Gastro – intestinais
Esvaziamento gástrico retardado
 motilidade intestinal
Dor abdominal
Obstipação ou constipação
Anemia carencial e leucopenia
Transtornos Neuro-psiquiátricos
Transtorno do Homor
Transtorno da Ansiedade
 Transtorno de Personalidade
Obsessivos – compulsivos
Depressão (sofrimento)
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Metabólicas e endócrinas
 do metabolismo basal
Distúrbios hidroelectrolíticos
Hipoglicemia
Hipotermia
Diminuição de T3 e T4
Hipercolesterolemia
Osteoporose e osteopenia
Atraso na maturação sexual
Amenorréia 
Mulher: baixo nível de estrogénios
Homem: baixo nível de testosterona
Reprodutivas
Infertilidade
Criança com baixo peso ao nascer
Renal
Desidratação (desequilíbrio hidroeletrolítico)
Alteração das enzimas hepáticas
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Complicações relacionadas com a purgação (vômitos)
Metabólicas
Alcalose hipocalêmica e hipoclorêmica 
Hipomagnesemia 
Dentárias 
Erosão e perda do esmalte dentário
Gastro-intestinais
Inflamação e  das glândulas salivares e pancreáticas
 da amilase
Erosão esofágica e gástrica
Neurológicas
Fadiga, fraqueza
Convulsões
Depressão grave
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TRATAMENTO
Psicólogo
Médico e enfermagem
Psiquiatra
Nutricionista
3 níveis de tratamento:
	A – Psicoterapia comportamental
	B – Reabilitação Nutricional
	C – Tratamento Farmacológico
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Objetivos:
1. Restauração de peso normal/razoável (fora de risco)
		- menstruação e ovulação normais (mulheres)
		- função sexual e níveis hormonais normais (homem)
		- desenvolvimento físico e sexual normal nas crianças e adolescentes
2. Motivação do paciente para recuperar hábitos e comportamentos alimentares saudáveis e participar no tratamento (cooperativo)
3. Corrigir pensamentos, sentimentos e atitudes disfuncionais relacionadas com a desordem (culpa/ansiedade/medo/frustrações)
4. Corrigir sequelas biológicas e psicológicas da desnutrição
5. Tratamento de condições psiquiátricas associadas
6. Garantir suporte e aconselhamento familiar
7. Prevenir recaídas 
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Níveis de tratamento:
Hospitalização (4-10 semanas)
Hospitalização parcial
Programas residenciais
Paciente externo (ambulatorial/consultório)
Escolha do nível de tratamento:
Exames físicos e clínicos + parâmetros comportamentais e psiquiátricos
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Objetivos – ajudar os pacientes: 
A entender e cooperar com a sua reabilitação nutricional e física
A entender e alterar as suas atitudes e comportamentos relacionados com a desordem.
A melhorar as suas relações sociais e interpessoais, familiares.
Tratar conflitos psicológicos e doenças psiquiátricas associadas com a desordem alimentar.
Intervenções
Terapia Individual – educação da anorética sobre as suas próprias necessidades; normalizar a sua relação com os alimentos
Terapia familiar – para indivíduos que ainda vivem num núcleo familiar; visa tornar a pessoa mais autónoma
Terapia de grupo – melhorar as relações pessoais da anorética 
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Objetivos:
Restaurar o peso normal/razoável
Normalizar o padrão da dieta
Recuperar a percepção de fome e saciedade
Corrigir as alterações biológicas causadas pela desnutrição e carências específicas de nutrientes essenciais.
Outras opções nutricionais: Uso de suplementos nutricionais 
Substituição temporária de comida sólida por suplementos líquidos
Terapia Nutricional: sonda enteral nasogástrica ou nutrição parenteral
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Individualização do plano alimentar
A história dietética do paciente deve:
Especificar o início do quadro, a velocidade da perda de peso e a sua magnitude
Especificar a hora e a composição das diversas refeições, principais e ligeiras (1.289 kcal+/-150 kcal, com baixa proporção de calorias originadas de gorduras) 
Indicar o local onde são tomadas as refeições e as pessoas com quem são partilhadas
Uso de laxativos, diuréticos ou anorexígenos
Conter uma lista dos alimentos favoráveis e aversões/intolerâncias
Estabelecer a natureza, frequência e duração das atividades físicas
História menstrual
Aporte energético			recomendações de 
atual					energia
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Estabelecimento do peso a atingir (meta):
		Pacientes externos – 450g/sem
		Pacientes internos – 0,9 a 1,35 kg/sem
Valor calórico da dieta:
	Dieta hipocalórica (800–1000 kcal/dia)
				aumento gradual 
				200-300 kcal 
				cada 3-4 dias
	Dieta hipercalórica (3000-3500 kcal/dia)
Síndrome de realimentação:
Retenção de fluidos (edema)
Arritmias cardíacas
Diminuição de electrólitos (P, K, Mg, Na, …)
Intolerância à glucose
Disfunção GI
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Elaboração da dieta
		O nutricionista deve:
Avaliar a história dietética e identificar excessos e deficiências específicos
Educar o paciente e família para as necessidades nutricionais dos adolescentes, desfazendo mitos e tabus
Desenvolver um plano alimentar e equilibrado para atingir um dado peso ou mantê-lo
Aplicar um sistema que permite variabilidade e flexibilidade na seleção dos alimentos
Identificar comportamentos/hábitos alimentares errados que persistam
Garantir que haja “feedback” 
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Plano alimentar:
Refeições planejadas e em horas marcadas
Fornecer nutrientes em quantidade e proporção adequada
Ingestão de fontes protéicas (riscos de edema)
Alimentos de digestão fácil
Consumo diário de leite e derivados
Consumo de legumes, saladas e frutas frescas
O azeite é a melhor gordura
Variar as fontes protéicas para maior equilíbrio dos aa essenciais: carne, peixe, ovos
Cereais, leguminosas secas e batatas também são importantes
Dar alimentos que agradem ao paciente (preferência)
Ingestão gradual de alimentos “proibidos” (gorduras, pão, fritos, açúcar, …)
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Etimologia:
Bous – boi
 bulimia = fome de boi
Limos – fome
Definição:
É uma espécie de toxicomania que se traduz por uma espécie de delinquência alimentar.
	É um distúrbio grave da alimentação, sendo também considerada como faceta trágica da depressão psíquica. 
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 Sexo feminino - 90%
Classe sócio – económica mais atingida:
Média – alta
Alta
Idade mais atingida: 18 – 40 anos
 Modalidades com maior incidência:
 moda, dança e atletismo. 
 A incidência é grande em cursos secundários e universitários.
 Entre as pacientes existe forte presença de problemas afetivos, transtornos ansiosos, abuso e dependência de drogas.
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Fatores psicológicos
Fatores físicos
Fatores escolares 
Fatores sociais
Fatores genéticos
Pressões sociais supervalorizam muito a magreza
Uso de comida e controlo de peso
 Crises de desenvolvimento e angústia e emocional
Reduzem a auto-estima e o auto-controlo
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Anorexia
Bulimia
desejo
Purgação/Morrendo de fome
Aumento da culpa
ansiedade
adiposidade
Auto desagrado
Aumento da vontade em fazer dieta
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Momentos de voracidade alimentar com frequência de pelo menos 2 vezes por semana em 3 meses consecutivos
Exageradas restrições alimentares
Provocam o vômito
Usam laxantes, diuréticos e medicamentos para emagrecimento
Exercício físico exagerado
Comportamentos paradoxais
Sinais de auto-motilação e flagelação
Medo constante em não controlar os ataques de fome
Hesitação face a comportamentos psicoterápicos 
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Físicos
Grandes oscilações de peso
Perda de potássio e desidratação
Rosto inchado – indução sistemática do vômito
Garganta irritada e glândulas aumentadas
Irritações gravesdo esôfago – acidez gástrica
Fadiga 
Dificuldade em dormir 
Irregularidade menstrual
Fraqueza muscular
Ruptura e fragilidade dos vasos
Sinal de “russel”
Problemas dentários
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Psicológicos:
Emotividade e depressão 
Alterações de humor
Obsessão por dietas
Dificuldade de controlo
Auto-criticismo severo
Auto-estima determinada pelo peso
Medo de não conseguir parar de comer voluntariamente
Sentimento de auto-censura após o episódio bulimico
Necessidade de aprovação dos outros
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Comportamentais 
Obsessão por comida
Indisposição depois das refeições 
Comer às escondida 
Abuso de laxantes, diuréticos e anorexígenos
Uso de clisteres
Provocação do vômito
Isolamento social
Exercício físico em excesso 
Jejuns prolongados e frequentes
Fuga a restaurantes e refeições planeadas
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Episódios de ingestão compulsiva de uma quantidade de alimentos muito superior à maioria das pessoas:
Em nível acelerado e caótico
Sem qualquer seleção de alimentos
Com o desaparecimento das sensações de prazer ou da obtenção da saciedade
Sentimento de total falta de controle na ingestão dos alimentos
Comportamentos compensatórios decorrentes para perder peso e prevenir o seu ganho:
Vômito auto-induzido
Abuso de laxantes e outros medicamentos
Jejum e exercício físico prolongados
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Episódios de ingestão compulsiva, seguidos de manobras compensatórias de eliminação, no mínimo 2 vezes semanais durante 3 meses consecutivos.
Preocupação persistente com a forma e peso corporais.
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Fadiga e perda de energia
Menstruação irregular ou inexistente
Desidratação 
Obstipação
Diarreia
Lesão das extremidades nervosas que alimentam as fibras musculares do intestino
Falta de ar
Batimentos cardíacos irregulares 
Depressão
Alopecia
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Inchaço e dores de estômago
Enfraquecimento da estrutura óssea
Perda do esmalte dentário
Irritação crônica da garganta
Problemas de fígado e rins
Aumento da glândula parótida
Desequilíbrio hidro-eletrolítico
Mãos e pés inchados
Hipotensão
Úlceras
Dilatação e ruptura gástrica
Escoriações nas mãos e nas articulações
Anemia
Paragem cardíaca e morte
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O tratamento deve ser conduzido por uma equipa composta de:
 - Psiquiatra
 - Psicólogo
 - Nutricionista
 - Endocrinologista
 - Assistente social
O primeiro objetivo do tratamento é acabar com o ciclo de ingestão compulsiva, seguida de manobras purgativas ou de jejum prolongado.
 
Estabelecimento de um padrão alimentar regular e disciplinado 
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 Objetivos clarificados e etapas bem definidas sobre a terapia a adoptar pelo doente.
Um tratamento adequado da bulimia nervosa deverá incluir:
 * Tratamento psicológico
 * Tratamento farmacológico/Medicação
 * Aconselhamento nutricional
 * Internamento em casos muito graves
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Objetivo: - analisar e modificar os pensamentos, crenças e 
sentimentos que desencadeiam e perpetuam o ciclo bulímico.
O tratamento psicológico passa pelas seguintes terapias:
 * Terapia cognitivo-comportamental
 * Terapia familiar
 * Terapia de grupo
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Tratamento psicoterapêutico mais eficaz para a doença.
Objetivo: - extinção de hábitos ou atitudes incorrectas e a sua substituição por novos padrões apropriados e não provocadores de ansiedade.
3 fases sobrepostas:
 * 1ª fase: - educar o paciente sobre a doença e os processos que a mantêm.
 - auxiliá-lo a regularizar a sua alimentação.
 * 2ª e 3ª fases: - ajuda na manutenção da mudança do hábito alimentar.
 
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Fundamental para aqueles que mantêm uma forte dependência emocional das famílias.
Objetivo: - modificação do padrão de comportamento alimentar, conseguida pela aliança terapêutica estabelecida com a família.
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Partilha de experiências individuais: o doente apercebe-se que não está sozinho e que a recuperação é possível.
Discutidas e planeadas atividades, regras do tratamento e suas modificações com a evolução do tratamento.
Psicoterapia interpessoal variante psicodinâmica desta terapia, sendo a primeira com efeitos equivalentes aos da terapia cognitivo-comportamental.
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Antidepressivos  o seu uso deriva da associação frequente desta doença com a doença depressiva.
Funciona como complemento dos métodos de reabilitação nutricional e de psicoterapia.
Não é o tratamento principal, nem o mais eficaz!
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Essencial para que o doente saiba exatamente aquilo que deverá comer de acordo com as características do seus distúrbio alimentar .
Objetivos: - reconhecimento do verdadeiro valor dos nutrientes e da sua importância na alimentação 
 - correção dos erros alimentares e introdução ou restabelecimento de padrões alimentares adequados.
 - ajuda na orientação de um guia alimentar adaptado para suas refeições, baseada no conhecimento da história dietética do bulimico.
Comportamento alimentar saudável
Padrão de refeições regular e disciplinado
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 Só ocorre quando existem complicações clínicas, risco de suicídio, ou quando houver fracasso do tratamento no ambulatório.
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Bulimia 
Idade atingida: 18-40 anos
 
Não há perda significativa de peso
Satisfação com um peso abaixo da média
Nem sempre ocorre amnorreia
Guarda segredo
Passa facilmente despercebida
Internamento raro
Períodos de voracidade alimentar
Anorexia
Idade atingida: 13-14 anos; 16-17 anos
Perda significativa de peso
Preferência pela magreza extrema
Amenorreia
Faz gala do seu estado
Facilmente diagnosticada
Internamento mais frequente
Dietas loucas
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