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O Atendimento Inicial do Paciente Traumatizado Valdir Zamboni CAPÍTULO 15 INTRODUÇÃO O trauma é uma doença frequente, que atinge princi- palmente a população jovem, embora incida em todas as faixas etárias. É a segunda ou terceira causa de morte na população em geral (em algumas regiões é a segunda cau- sa, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares, e em outras é a terceira, vindo atrás também das neoplasias), sendo, contudo, a principal causa de morte entre 1 e 44 anos de idade. Responde por cerca de 80% das mortes que ocorrem na adolescência. No atendimento ao paciente traumatizado, o tempo é fundamental, não sendo possível, muitas vezes, proceder a investigação propedêutica antes de tratar algumas lesões que comportam risco de morte imediato. A abordagem sis- tematizada do paciente traumatizado permite não perder tempo, não deixar passar despercebidas lesões graves e, em última análise, melhorar o prognóstico do paciente, dimi- nuindo a incidência das chamadas mortes evitáveis e do “segundo trauma”, que corresponde ao agravamento das lesões já existentes ou ao surgimento de novas lesões, em decorrência do atendimento inadequado. O atendimento inicial do paciente traumatizado ba- seia-se em três conceitos simples: n Tratar primeiro a lesão com maior risco de morte (risco mais imediato); esse é o conceito mais importante. n A falta de confirmação definitiva de determinado diag- nóstico não deve impedir que se aplique o tratamento in- dicado (exemplo: o pneumotórax hipertensivo deve ser suspeitado e diagnosticado clinicamente e tratado por descompressão antes de se fazer a radiografia que docu- mentaria o diagnóstico). n Para começar a avaliação e o tratamento do paciente traumatizado grave, não é essencial que se disponha de uma história detalhada (a história é muito importante e deve ser obtida logo que possível, mas frequentemente isso só pode ser feito mais tarde, depois que o atendi- mento já está em curso e as lesões com risco de morte foram diagnosticadas e tratadas). São importantes ainda três outros princípios básicos: n Não causar mais lesão. n Não perder tempo (o tempo é fundamental). n Trabalho em equipe. O desenvolvimento dos conceitos acima, com a percep- ção de que as lesões traumáticas matam numa sequência temporal previsível, isto é, a obstrução de vias aéreas mata mais rapidamente do que os problemas de respiração, que, por sua vez, matam antes da hemorragia, que também mata mais rapidamente do que os problemas neurológicos, leva ao estabelecimento dos ABCDEs. Eles definem, de forma mne- mônica, a sequência de avaliação e intervenção que deve ser observada no atendimento do paciente traumatizado: n A (Airway): vias aéreas com proteção da coluna cervical. n B (Breathing): respiração e ventilação. n C (Circulation): circulação com controle da hemorragia. n D (Disability): incapacidade, estado neurológico. n E (Exposure/Environmental control): exposição (despir totalmente o paciente) com controle do ambiente (pro- teger da hipotermia). Frente a um paciente traumatizado grave, é fundamen- tal que quem atende seja capaz de: n Avaliar rapidamente e de forma correta a condição do paciente. n Fazer a reanimação e a estabilização com base em prio- ridades. n Determinar a necessidade de transferir o paciente. n Providenciar a transferência de forma segura e sem per- da de tempo. n Garantir que, em cada momento, até o tratamento defini- tivo, os cuidados prestados ao paciente sejam os melhores possíveis. n Conhecer e aplicar os princípios do exame primário e secundário às vítimas de trauma. n Identificar as prioridades no tratamento inicial. n Fazer a reanimação e monitoração adequadas. n Reconhecer o valor da história do paciente e do mecanismo de trauma. n Identificar e antecipar-se às “ciladas”. OBJETIVOS 15 Atendimento.qxd 19.05.09 16:50 Page 191 OLEGARIO Highlight OLEGARIO Highlight PRESTE ATENÇAÕ!@!!!!!!!!!!nullNÃO SOU EU QUE ESTA DIZENDO OLEGARIO Highlight OLEGARIO Highlight VISÃO GLOBAL Chamamos de atendimento inicial a abordagem siste- matizada do paciente traumatizado, que permite que suas lesões sejam rapidamente diagnosticadas e a terapêutica correta instituída, de modo a não se perder tempo frente a lesões que possam pôr em risco a vida. Por ser sistematiza- da, essa abordagem pode ser facilmente aplicada e revisada. O atendimento inicial inclui: n Preparação/triagem. n Exame primário (ABCDEs)/reanimação. n Exame secundário. n Monitoração e reavaliação contínuas. n Encaminhamento para tratamento definitivo. A sequência é apresentada de forma linear, para permi- tir melhor entendimento e revisão mental das diversas eta- pas durante o atendimento. Na realidade, muitas atividades e intervenções acontecem em paralelo, ou simultaneamen- te, quando o paciente é atendido por uma equipe. É funda- mental também reavaliar continuamente o paciente, tanto durante o exame primário quanto durante o secundário, para descobrir alterações na sua condição logo que elas acontecem e intervir prontamente para corrigir qualquer piora. A reavaliação contínua serve ainda para detectar le- sões que podem não ter sido diagnosticadas antes e avaliar o resultado das medidas terapêuticas instituídas. A sequência de avaliação e reanimação deve servir como guia no atendimento do paciente traumatizado. Não substitui o bom senso de quem atende, que deve decidir quais intervenções devem ser feitas em qual paciente e em que momento, já que nem todos os procedimentos são ne- cessários para todos os pacientes. PREPARAÇÃO A preparação é fundamental para o atendimento ade- quado do paciente traumatizado. Não é possível improvisar. Na fase pré-hospitalar, o serviço deve estar organizado de tal modo que o paciente possa ser avaliado rapidamente, ter as intervenções indispensáveis no local (permeabilização de vias aéreas, controle de sangramento externo e imobilização) feitas rapidamente e ser encaminhado de forma segura e sem perda de tempo para o hospital apropriado mais próximo. A coorde- nação deve ser tal que o hospital de destino seja informado das condições do paciente ainda antes de iniciado o transporte, mesmo que as informações sejam inicialmente incompletas. Durante o transporte, as informações devem ser completadas, sendo comunicadas também eventuais alterações na condição do paciente. Com a comunicação direta entre o serviço pré- hospitalar e o hospital que vai receber o paciente, por um lado, poderão ser dadas orientações que melhorem o atendimento pré-hospitalar, e por outro, o hospital pode ir se preparando e mobilizando os recursos de que precisará para atender ade- quadamente o paciente que vai chegar. Isso pode significar, por exemplo, chamar especialistas que podem não estar no pron- to-socorro todo o tempo, como radiologistas, neurocirurgiões e cirurgiões plásticos, entre outros. ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS192 A preparação intra-hospitalar inclui, além de equipe multidisciplinar treinada e disponível para o atendimento ao paciente traumatizado, área adequada de atendimento, materiais apropriados facilmente disponíveis (equipamen- to para vias aéreas e ventilação, acesso venoso e reposição volêmica, imobilização, monitoração e mesmo intervenção cirúrgica na área de reanimação, se necessário) e facilidade de acesso a serviço de radiologia, laboratório e banco de sangue. Deve haver ainda possibilidade de transferir os pa- cientes cujas necessidades não possam ser plenamente aten- didas naquele hospital. É recomendado que haja acordos de transferência plenamente acertados, de modo que não se fi- que, na hora da urgência, tentando achar um lugar que aceite receber o paciente. Isso pode significar perda de tem- po precioso. Pertence à organização do serviço de atendi- mento ao paciente traumatizado o estabelecimento de hie- rarquia(níveis de atendimento formando um verdadeiro sistema), de modo que, quando necessário, o paciente possa ser rapidamente transferido, bastando, para tal, a comunica- ção pessoal entre o médico que está atendendo o paciente e o médico que irá recebê-lo para tratamento definitivo. Toda a equipe que trata do paciente traumatizado, tanto no serviço pré-hospitalar quanto dentro do hospital, deve to- mar precauções para se proteger de doenças contagiosas, par- ticularmente das hepatites e da síndrome da imunodeficiên- cia adquirida (SIDA ou AIDS). É recomendado o uso de máscara facial, proteção ocular, avental e luvas sempre que Algoritmo 1. Atendimento inicial do paciente traumatizado Trauma Reanimação Reavaliação Estabilização (a melhor possível) Transferência para tratamento definitivo Preparação Triagem Pré-hospitalar Hospitalar Medidas auxiliares Medidas auxiliares Exame primário (ABCDEs) Exame secundário (da cabeça aos pés) 15 Atendimento.qxd 19.05.09 16:50 Page 192 OLEGARIO Highlight ESTE E O INICO DO TRATAMENTO OLEGARIO Highlight APOS O EXAME PRIMARIO VAMOS PARA O EXAME SECUNDARIO OLEGARIO Highlight 15 nn O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO 193 possa haver contato com sangue ou secreções orgânicas. No nosso meio, geralmente usam-se apenas luvas. Contudo, a uti- lização de todos os outros dispositivos de proteção individual é considerada pelo CDC (Center for Diseases Control and Prevention) como o mínimo necessário. TRIAGEM Triagem é uma palavra bem conhecida de todos os que trabalham em emergências. Pode ser entendida como classi- ficação dos pacientes quanto à sua necessidade de tratamen- to e aos recursos disponíveis. No trauma, deve ser entendida como encaminhar, no momento certo, o paciente certo para o hospital apropriado. Encaminhar todos os pacientes para um centro de referência (hospital terciário, no nosso meio) pode ser errado, na medida em que sobrecarrega sem neces- sidade um serviço com recursos especializados, podendo, assim, atrapalhar o atendimento de pacientes mais graves que realmente precisem desses recursos. Por outro lado, en- caminhar um paciente grave ou com necessidade de atendi- mento especializado para hospital onde não poderá ser aten- dido de forma definitiva pode retardar o tratamento e piorar a evolução do paciente. A triagem deve basear-se na gravi- dade do paciente (prioridades, segundo os ABCDEs). A triagem assume papel fundamental quando houver múltiplas vítimas e em situações de catástrofe. Se houver re- cursos disponíveis para atender adequadamente todos os pacientes, estes devem ser classificados pela gravidade das lesões e os mais graves, atendidos antes. Se o número de pa- cientes e sua gravidade for tal que seja impossível (frente aos recursos disponíveis) atender todos a tempo, devem ser atendidos primeiro os pacientes com maior probabilidade de sobreviver com menor gasto de tempo e de recursos (hu- manos e materiais). Essa situação é rara, ocorrendo apenas em grandes desastres. ATENDIMENTO NO LOCAL Antes de iniciar o atendimento propriamente dito no local do “acidente”, deve-se fazer uma avaliação rápida do local, que consta de 3 componentes (em inglês, são 3 S: sa- fety, scene, situation): n Segurança (safety) – deve ser feita uma avaliação de pos- síveis riscos, tanto para o socorrista quanto para o pa- ciente: nova colisão, atropelamento, explosão, desabamen- to, incêndio, choque elétrico ou outros. A primeira preocupação de quem presta atendimento à vítima de trauma deve ser a sua própria segurança e a segurança do local. Se o local apresentar riscos significativos, o socor- rista, antes se expor, deve solicitar auxílio de pessoal espe- cializado e só intervir com a segurança garantida. Se o so- corrista também se tornar uma vítima, faltará gente para atender e aumentará o número de vítimas. Da mesma for- ma, logo que possível, a vítima deve ser removida para lo- cal sem riscos (retirada do meio de rodovia, ou de ambi- ente úmido ou frio, por exemplo, isolamento da área etc.). n Cena (scene) – avaliação rápida do local, estudando as forças envolvidas no trauma (cinemática) e as possíveis lesões. n Situação (situation) – o que aconteceu realmente? Qual a provável causa? Número de pessoas envolvidas e suas condições (numa primeira avaliação superficial e rápida, não detalhada). Embora seja importante atender logo as vítimas, a pri- meira preocupação deve ser a segurança, seguida de uma avaliação rápida da situação, inclusive para avaliar a neces- sidade de recursos que devem ser solicitados: há vítimas graves? Há múltiplas vítimas (desastre ou catástrofe)? Para quem não é o socorrista, o próximo passo deve ser solicitar socorro, ativando o sistema de resgate (no nosso meio, discar 193, Corpo de Bombeiros da Polícia Militar, ou 192, Atendimento Pré-hospitalar da Prefeitura Municipal de São Paulo). Mesmo os socorristas, nesse momento, com uma ideia rápida do que aconteceu, fazem contato com a Central, relatando os dados já obtidos e solicitando, se for o caso, auxílio de outras unidades e recursos. O atendimento propriamente dito do paciente começa nesse momento. Inicialmente, é feita uma avaliação global, muito rápida, que deve ser completada em 15 segundos e permite ter uma impressão geral da condição do paciente, determinando se se trata de paciente grave ou não. É o iní- cio do exame primário. EXAME PRIMÁRIO (ABCDEs) Consiste na avaliação rápida e no tratamento do pa- ciente (reanimação), segundo prioridades, com base nas le- sões, nos sinais vitais e no mecanismo de trauma. Durante o exame primário, avaliação e reanimação são simultâneas, isto é, na medida em que vão sendo identificadas (avalia- ção), as lesões com risco de morte são corrigidas (reanima- ção). Avaliação e reanimação são feitas segundo as priori- dades expressas nos ABCDEs. As prioridades são as mesmas para todos os pacientes. Graças a particularidades anatômicas e fisiológicas, contu- do, crianças, idosos e gestantes têm diferenças na resposta ao trauma, que podem alterar tanto a avaliação quanto a in- tervenção que se faz necessária. Para o tratamento adequa- do, essas diferenças devem ser reconhecidas e consideradas. Airway: vias aéreas com proteção da coluna cervical A manutenção da permeabilidade das vias aéreas é a maior prioridade ao avaliar e tratar do paciente traumatiza- do. Deve-se procurar por sinais de obstrução de vias aéreas, que incluem a presença de corpos estranhos (prótese dentá- ria, dentes, sangue, vômitos) ou fraturas de face, laringe ou traqueia. A simples observação do paciente pode dar infor- mações definitivas sobre a permeabilidade das vias aéreas. O paciente que fala sem dificuldade e sem disfonia não tem problema de vias aéreas; o paciente que tem estridor ou qual- quer ruído respiratório anormal ou rouquidão ou que respi- ra com dificuldade pode ter as vias aéreas obstruídas. O pa- ciente inconsciente, em decúbito dorsal, pode ter obstrução de vias aéreas por queda da língua. Igualmente, pode ter obs- trução por vômitos, que podem ser seguidos de aspiração. 15 Atendimento.qxd 19.05.09 16:50 Page 193 OLEGARIO Highlight ENTEDERAM!!!!!!!!!!!!!!!!!!! OLEGARIO Highlight PACIENTE QUE FALA!!!!!!!!!!!!!!! OLEGARIO Highlight -ESTRIDORnull-RUIDO RESPIRATORIO ANORMALnull-ROUQUIDAOnullCUIDADO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS194 As manobras para garantir a permeabilidade das vias aéreas vão desde a simples aspiração de sangue ou secreções até a obtenção de via aérea definitiva, que pode ser feita por intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou por cricotireoi- dostomia cirúrgica. A obtenção de via aérea definitiva só pode ser feita por médico. O paciente com comprometimento grave do nível de consciência (coma, ou seja, escore de 8 ou menos na escala de Glasgow) necessitade via aérea definitiva, mesmo que es- teja, aparentemente, respirando muito bem. Nesse paciente, a via aérea está sempre em risco de obstrução, devendo-se providenciar, logo que possível, uma via aérea definitiva. Em muitos pacientes, a aspiração das vias aéreas, asso- ciada a manobras manuais simples de elevação do mento (“chin lift”) ou tração da mandíbula (“jaw thrust”), permi- te a permeabilização das vias aéreas. Pacientes inconscientes podem beneficiar-se do uso da cânula orofaríngea (Gue- del), que não pode ser usada no paciente consciente, por in- duzir o vômito, devendo, nessa situação, ser substituída pela cânula nasofaríngea. Durante as manobras para manter a permeabilidade das vias aéreas e, na realidade, durante todo o atendimento, é ne- cessário lembrar que o paciente pode ter lesão de coluna cer- vical, que pode ser agravada pela manipulação. Assim, até que seja descartada lesão de coluna cervical, o paciente não pode ter seu pescoço submetido a qualquer movimento, quer seja de extensão, flexão, rotação ou lateralização. Se for ne- cessário remover os dispositivos de imobilização, alguém da equipe deve manter a cabeça e o pescoço alinhados e imobi- lizados. Muitas vezes, é impossível descartar lesão de coluna cervical pelo exame físico, mesmo pelo exame neurológico completo. É o que acontece, por exemplo, no paciente in- consciente. Assim, é fundamental proteger a coluna cervical. O diagnóstico da lesão não é prioritário; a proteção, sim. A proteção deve ser mantida até ser descartada lesão. Devemos assumir que há lesão de coluna cervical em todo paciente com trauma multissistêmico, particularmente se tiver alteração do nível de consciência ou trauma fechado acima das clavículas. Breathing: respiração e ventilação Avaliados e tratados os problemas de vias aéreas e man- tida a proteção da coluna cervical, devemos avaliar a respi- ração e a ventilação do paciente. Isso é feito observando-se o tórax, analisando a simetria da expansibilidade e a profun- didade e frequência das incursões respiratórias. A inspeção e a palpação podem também mostrar lesões de parede (esco- riações, contusões, solução de continuidade da parede torá- cica e fraturas), que podem dificultar a ventilação adequada e sugerir ainda lesões subjacentes. A ausculta permite avaliar a entrada de ar nos pulmões e, junto com a percussão, levar ao diagnóstico de pneumotórax ou hemotórax. Pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contu- são pulmonar, hemotórax volumoso e pneumotórax aberto devem ser diagnosticados durante o exame primário. Ou- tras lesões que comprometem menos a ventilação, como o pneumotórax simples, o hemotórax, as fraturas de arcos costais e a contusão pulmonar geralmente são diagnostica- das no exame secundário. Todo paciente traumatizado deve receber oxigênio, que poderá ser administrado por máscara (suficiente na maio- ria dos casos) ou mesmo por ventilação mecânica, se hou- ver necessidade de suporte ventilatório. Circulation: circulação com controle da hemorragia A hemorragia é a principal causa de morte evitável no paciente traumatizado. No trauma, o choque, até prova em contrário, é devido a perda de sangue. Pesquisar a presença de sangramento ativo e estancá-lo passa a ser a próxima prioridade. Hemorragia significa perda aguda sanguínea, de natureza traumática ou não traumática que pode levar à anemia aguda e ao óbito. Na vigência de sangramento, em condições fisioló- gicas, ocorrem mecanismos compensatórios à perda de volu- me sanguíneo tentando preservar o fluxo do mesmo, para ter- ritórios considerados nobres como o cérebro e o coração, “sacrificando” de modo geral territórios como pele, rim e cir- culação intestinal. Caso o sangramento persista e não seja controlado, tais mecanismos se esgotam, ocorrendo isquemia cerebral e coronária e choque irreversível com óbito. Em termos práticos, o reconhecimento e a estimativa do volume perdido são fundamentais para medidas de con- trole imediato, inclusive no cenário pré-hospitalar, lem- brando que além da perda de hemácias há perda de plasma com formação de edema traumático em focos de fratura e outras lesões de partes moles. Quando a hemorragia é ex- terna e evidente seu reconhecimento torna-se óbvio e rela- tivamente fácil, porém o sangramento pode não ser óbvio e estar confinado a cavidades (torácica ou abdominal), bacia ou membros com fraturas fechadas. Após o controle da via aérea e ventilação, a administração de volume se faz conco- mitante ao controle da hemorragia. Reconhecimento do problema Quando se chega ao cenário do acidente, o problema pode ser reconhecido prontamente, devido à perda sanguí- nea evidente. Entretanto, apesar da situação chamar bastan- te a atenção, lembramos que é prioritário o controle das vias aéreas e ventilação. Apesar de dramática, a situação é relati- vamente controlada com tamponamento compressivo local. O controle eficiente por compressão, com enfaixamento e ataduras estéreis, pode ser difícil no caso de feridas traumá- ticas abdominais com evisceração ou hemorragias oriundas do cérebro por traumatismo de crânio penetrante. Nesses casos, o encaminhamento à sala de operação pode oferecer controle mais eficaz. Por outro lado, frequentemente a he- morragia não é evidente e está confinada a um foco de fra- tura, ou em cavidades. No caso de suspeita de sangramento na cavidade abdominal, além do mecanismo de trauma e si- nais de trauma abdominal, a utilização de exame ultrasso- nografico focado (FAST) na sala de emergência pode ser uma ferramenta útil para tal diagnóstico. Seu reconheci- mento, quando oriunda de um foco de fratura em extremi- dade fechada, é relativamente simples e controlável, com imobilização adequada. No entanto, quando confinada à ba- 15 Atendimento.qxd 19.05.09 16:50 Page 194 OLEGARIO Highlight OLEGARIO Highlight PRESTRE ATENÇÃO NÃO ESQUEÇAM NUNCA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! OLEGARIO Highlight OLEGARIO Highlight PRESTEM ATENÇAÕ OLEGARIO Highlight AINDA ESTAO NO A CUIDADO SEMPRE COM A COLUNA CERVICAL OLEGARIO Highlight VIU COMO O LIVRO TAMBEM ERRA NÃO DEVEMOS NUMCA FAZER ELEVAÇÃO DO MENTO NO TRAUMA E ERRO GRAVE OLEGARIO Highlight OLEGARIO Highlight OU SEJA SEMIOTECNICA DO TORAXnull OLEGARIO Highlight VIU A IMPORTANCIA DO B OLEGARIO Highlight cia, o volume perdido pode chegar a vários litros sem que se visualize tal perda, sendo necessário lançar mão de medidas para coibir a perda (rotação interna das coxas e fixação pro- visória da bacia com lençol, em forma de torniquete, objeti- vando diminuir o diâmetro interno da pelve). Atualmente discute-se a reutilização da calça pneumá- tica nessa situação, pois seu uso, devido a complicações e contraindicações, havia sido praticamente abandonado. Na prática, quando a hemorragia não é evidente, nos resta a observação clínica: dados vitais como pulso e suas caracte- rísticas, pressão arterial, estado de consciência e enchimen- to capilar para o diagnóstico, de preferência precoce. Estimativa da perda volêmica O volume de sangue circulante no indivíduo adulto pode ser estimado em cerca de 7% de seu peso corpóreo e em crianças, em 8%. O conhecimento desse dado permite, frente a uma estimativa de volume sangrado, classificar o paciente em “classes de hemorragia”, ou seja, por exemplo: perda volêmica de 15% da volemia representa classe I de hemorragia e assim por diante, conforme a Tabela 1 abaixo. Como já foi comentado, a estimativa da perda sanguínea pode levar a erros de interpretação, considerando que o san- gue é absorvido por roupas, calçados e até pelo tipo de local onde a vítima se encontra (areia, grama, interior de veículos). No cenário pré-hospitalar, a administração de líquidos de forma agressiva é dificultada pela obtenção de acesso ve- noso adequado, de forma que tal conduta vem sendo ques- tionada em função dotempo requerido e dos benefícios causados. Soluções chamadas “hipertônicas”, pois contêm cloreto de sódio em concentração bem mais elevada que a solução dita fisiológica (0,9%), ou seja, 7,5%, teriam a van- tagem de requerer volume reduzido para sua administração (em torno de 200 a 250 mL, por veia periférica), mas têm o inconveniente de não poderem ser reutilizadas e terem efei- to transitório. Em geral, não têm sido utilizadas pelos servi- ços de atendimento pré-hospitalar. Via de regra, a reposição volêmica inicial é realizada no cenário hospitalar. Lembramos que a utilização de um equipamento de oximetria (aparelho digital conectado ao polegar, que utili- zando princípios físicos é capaz de medir a saturação de 15 nn O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO 195 oxigênio no sangue, permitindo inferir a pressão parcial de oxigênio) auxilia sobremaneira a avaliação do estado venti- latório e circulatório, orientando manobras críticas ou agressivas no tratamento do traumatizado, tanto na fase pré quanto na intra-hospitalar. Repercussões clínicas “Choque não deve ser necessariamente considerado sinô- nimo de pressão baixa.” O choque é definido como um distúrbio circulatório com alterações na microcirculação e na perfusão tecidual que culmina com hipóxia celular e morte. Como a hemorragia é o fator preponderante no pa- ciente traumatizado, o tipo mais comumente encontrado é o choque hipovolêmico ou hemorrágico. Outros tipos de choque podem ser encontrados no paciente traumatizado, como o cardiogênico, por um tamponamento do coração, ou o neurogênico, por um traumatismo raquimedular ou mesmo associados a hemorragia. Um denominador comum fisiopatológico nos estados de choque por hemorragia são a hipóxia e a hipovolemia, razão pela qual todo paciente traumatizado deve receber oxigênio suplementar, reposição volêmica adequada e con- trole da hemorragia imediato. Os sinais clínicos de choque hipovolêmico podem va- riar conforme perda sanguínea, idade, condição clínica preexistente, status fisiológico prévio (atletas, grávidas). Não devemos esperar que o paciente tenha queda de pres- são para diagnosticar condição clínica de choque. Podemos citar atletas e grávidas (com hipervolemia relativa à condi- ção de gestante) que apresentam hipotensão somente com grandes perdas de volume sanguíneo, assim como crianças, que normalmente têm bastante reserva fisiológica, ou não ocorrência de taquicardia em pacientes idosos que tomam betabloqueadores. Hipotensão é, portanto, sinal tardio de choque (Tabela 1), ocorrendo quando já se tem perdas sig- nificativas de volume. Os sinais mais precoces de hipovole- mia são a frequência de pulso e a pressão de pulso, que de- vem ser suficientes para uma monitorização mais estreita, e deve-se iniciar a reposição de volume de imediato. Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda sanguínea Até 15% 15-30 % 30-40% > 40% Frequência de pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída Pressão de pulso (mmHg) NL ou aumentada Diminuída Diminuída Diminuída Frequência respiratoria (i.p.m.) 14-20 20-30 30-40 > 35 Diurese (mL/h) > 30 20-30 5-15 Anúria Estado mensal/SNC Ansioso Agitado Confuso Letárgico Enchimento capilar < 2 seg ~ 2 seg > 2 seg Ausente Reposição volêmica Cristaloides Cristaloides Cristaloides e sangue Cristaloides e sangue Regra de 3:1 Tabela 1. Perda estimada de líquido e sangue (baseada no estado clínico geral) 15 Atendimento.qxd 19.05.09 16:50 Page 195 OLEGARIO Highlight VAI CAIR NA PROVA OLEGARIO Highlight VIU COMO A MONITORIZAÇÃO CORRE POR FORA E UMA MANOBRA DE AUXLIO AO MEDICO QUE ESTA ATENDENDO OLEGARIO Highlight ISTO NOS JA FALAMOS OLEGARIO Highlight VALE PARA TODOS OS TIPOS DE CHOQUE OLEGARIO Highlight 1º-CHOQUE HEMORRAGICOnull2º-CHOQUE CARDIOGENICOnull3º- CHOQUE NEUROGENICO= ESTE EU ESQUECI DE FALAR PPARA VOCES OLEGARIO Highlight ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS196 Observe-se que não é necessário qualquer teste sofisti- cado para diagnosticar o estado de choque, sendo util para sua monitorização a obtenção de oximetria de pulso, de ga- sometria arterial, além da diurese para avaliar perfusão te- cidual ou mesmo a dosagem de lactato sérico sequencial. Quando surgem alterações do estado de consciência e anúria, com hipotensão severa e ausência de pulsos ditos centrais (carotídeo ou femorais), estamos diante de um evento pré-terminal, que levará o paciente a óbito em pou- cos minutos, a menos que providências terapêuticas sejam tomadas. Um fator complicador do estado hipovolêmico é a hipotermia, que interfere diretamente na homeostase cir- culatória (resposta a catecolaminas, equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico) e na coagulação. Esse é o principal mo- tivo pelo qual o paciente deve ser aquecido com cobertores e receber soluções a 39°C. Importante: até prova em contrário, no paciente trau- matizado, existe hipovolemia e perda sanguínea, e o pacien- te deve ser tratado com administração criteriosa de volume e ser reavaliado continuamente. A avaliação do nível de consciência, da coloração e da temperatura da pele e das características do pulso dá uma ideia muito rápida da situação hemodinâmica do paciente. O paciente que perdeu sangue, por diminuição da perfusão cerebral, pode ter alteração do nível de consciência. Sua pele fica fria e pálida e o pulso, rápido e fino ou mesmo não pal- pável. Os pulsos mais facilmente acessíveis são o femoral e o carotídeo. As alterações de pulso, particularmente sua aceleração, precedem a hipotensão, que aparece apenas quando há redução de pelo menos 30% da volemia. O sangramento externo deve ser controlado por com- pressão local ou por dispositivos pneumáticos de imobiliza- ção, que devem ser transparentes, para que se possa avaliar sua eficiência na promoção da hemostasia. Os torniquetes devem ser evitados, pois maceram o tecido e provocam is- quemia distal, aumentando a lesão. Eventualmente podem ser usados, em caráter excepcional, em amputações trau- máticas de extremidades, quando não se conseguir conter o sangramento de outra forma. Mesmo assim, devem ser usa- dos por pouco tempo e sabendo-se que podem causar lesão. Igualmente, se deve evitar controlar sangramento externo na emergência através do uso de pinças hemostáticas, já que é um procedimento demorado e pode levar a lesão de es- truturas adjacentes (nervos e vasos). As cavidades torácica e abdominal e as fraturas de gran- des estruturas ósseas (ossos longos e bacia) são locais em que pode ocorrer grande sangramento, nem sempre evi- dente. Com frequência, seu controle exige intervenção ci- rúrgica. Para tratar os problemas de circulação do paciente, após a detecção e o controle do sangramento (quando possível), deve-se obter acesso venoso (no mínimo dois cateteres de grosso calibre em veia periférica) e fazer reposição volêmica. Disability: incapacidade, estado neurológico Ainda no exame primário, deve ser feito um exame neurológico rápido para avaliar o nível de consciência, o ta- manho das pupilas e sua reação à luz, a presença de sinais de lateralização e de lesão medular. O nível de consciência é mais bem avaliado pelo escore na escala de coma de Glas- gow (GCS, Tabela 2). A alteração do nível de consciência pode ser devida a oxigenação e perfusão cerebral inadequadas ou a lesão cere- bral. Sempre que presente, deve levar-nos a reavaliar os ABCs (vias aéreas, respiração e circulação). Intoxicação (ál- cool ou outras drogas) e hipoglicemia podem também alte- rar o nível de consciência. No paciente traumatizado, con- tudo, deve-se assumir que a alteração da consciência é devida ao trauma, até que se prove o contrário. Outro as- pecto que deve ser lembrado é que o nível de consciência pode alterar-se muito rapidamente no paciente com trau- ma fechado de crânio. Daí a importância de reavaliarfre- quentemente o paciente, princípio que é válido, aliás, para todos os aspectos do paciente traumatizado. Exposure/environmental control: exposição, com controle do ambiente Deve-se tirar toda a roupa do paciente, para que ele possa ser completamente examinado. Logo a seguir, o pa- ciente deve ser coberto com roupa aquecida. A temperatu- ra ambiente deve também ser controlada, para evitar que o paciente tenha hipotermia. A reposição volêmica é também causa de hipotermia. Por isso, além de usar soluções aque- cidas, deve ser feito um esforço para controlar o mais pre- cocemente possível a hemorragia, para minimizar a neces- sidade de reposição de fluidos. A hipotermia é uma complicação potencialmente fatal e sua prevenção deve me- recer tantos cuidados quanto qualquer outro componente da reanimação do paciente traumatizado. Área avaliada Resposta Escore Abertura ocular (O) Espontânea 4 A estímulo verbal 3 A estímulo doloroso 2 Sem resposta 1 Resposta motora (M) Obedece a comandos 6 Localiza a dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão anormal (descerebração) 2 Sem resposta 1 Resposta verbal (V) Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1 Escore na GCS = O + M + V. Melhor escore possível: 15; pior escore possível: 3. Tabela 2. Escala de coma de Glasgow (GCS) 15 Atendimento.qxd 19.05.09 16:50 Page 196 OLEGARIO Highlight DX E CLINICO CAI SEMPRE NAS PROVA. OLEGARIO Highlight APOS FAZER A RESSUSCITAÇÃO VOLEMICA PEÇA O FEEDBACK OLEGARIO Highlight ISTO E MUTIO IMPORTANTE OLEGARIO Highlight VOCES SABEM MUITO MAIS DO QUE ELE ESCREVEU. VOCES CONCORDAM OLEGARIO Highlight ENTAO AGORA FICOU FACIL.nullGLASGOWnullPUPILASnullPESQUIZA DE LESÃO MEDULAR OLEGARIO Highlight PRA QUEM DISSE QUE NÃO SE FAZ REFLEXO FOTOMOTOR EM PACIENTE CONSCIENTE!!!!!!!!!!!!!!!!!! OLEGARIO Highlight PROCURAR LESSOES QUE ESTAVAM ENCOBERTAS 15 nn O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO 197 Antes de prosseguir com o exame secundário, deve ser feita reavaliação dos ABCDEs, para verificar a situação atual do paciente. Se houver algum problema, não se continua com o exame secundário enquanto ele não for resolvido e o paciente, estabilizado. EXAME SECUNDÁRIO Consiste na avaliação detalhada do paciente, da cabeça aos pés. Começa com a história e inclui o exame de cada re- gião do corpo, além do exame neurológico completo e da reavaliação dos sinais vitais (pulso, pressão arterial e fre- quência respiratória). História A história deve ser AMPLA, versando sobre: Alergias, Medicações de uso habitual, Passado médico/Prenhez, Lí- quidos e alimentos ingeridos recentemente e Ambiente e eventos relacionados ao trauma. Frequentemente a história precisa ser obtida ou complementada com o pessoal do pré- hospitalar e a família. A compreensão do mecanismo de trauma (o que real- mente aconteceu) ajuda a suspeitar e prever muitas das le- sões. Informações sobre medicações, doenças prévias e aler- gias ajudam a entender o estado fisiológico atual do paciente, o impacto do trauma sobre ele e a planejar as intervenções. Exame físico Cabeça e face A cabeça e a face devem ser examinadas detalhadamente por inspeção e palpação, buscando-se a presença de lacera- ções, contusões e fraturas. Deve ser feito exame dos olhos (acuidade visual, tamanho das pupilas e reação à luz, hemor- ragia conjuntival, presença de lentes, ferimentos penetrantes) e dos ouvidos (sangramento externo, hemotímpano). As fra- turas de face põem em risco a vida do paciente apenas quan- do sangram muito ou quando obstruem a via aérea. Fora des- sas situações, seu tratamento pode ser postergado sem risco. Pescoço Manter a imobilização cervical até que seja descartada le- são, particularmente na presença de trauma de crânio ou face. O pescoço deve ser inspecionado, palpado e auscultado. Pes- quisar dor, enfisema de subcutâneo, desvio de traqueia, crepi- tação por fratura óssea ou de cartilagem, sopros e frêmitos em trajeto de carótidas, ingurgitamento de veias. Quando presen- te, o capacete deve ser cuidadosamente removido, com técni- ca adequada, mantendo-se a proteção da coluna cervical. Fe- rimentos penetrantes não devem ser explorados na emergência, devendo-se, antes, consultar o cirurgião. Tórax Deve ser examinado pela inspeção, palpação, percussão e ausculta. Procurar sinais de contusão, hematomas e fratu- ras. Pneumotórax, hemotórax e tamponamento cardíaco podem ser suspeitados pelo exame detalhado do tórax. Abdome Deve ser examinado repetidamente, já que os achados de exame físico podem variar com o tempo, particularmen- te no trauma fechado. O exame é também feito por inspe- ção, ausculta, palpação e percussão. Fraturas dos últimos arcos costais e de pelve também prejudicam o exame abdo- minal, por causarem dor. Na suspeita de lesão abdominal, quer se trate de trauma fechado ou de ferimentos pene- trantes, é importante envolver precocemente o cirurgião na avaliação e no tratamento do paciente. Períneo Deve ser também cuidadosamente examinado, buscan- do-se a presença de hematomas, contusões, lacerações e uretrorragia. O toque retal deve ser feito, devendo-se pes- quisar o tônus do esfíncter, a integridade da parede retal, a presença de fratura de pelve (espículas ósseas), a posição e as características da próstata e a presença de sangue na luz retal. Na mulher, deve ser feito o exame vaginal, procuran- do sangramento e lacerações. Sistema musculoesquelético Deve-se procurar contusões, deformidades, sinais de fraturas (edema, hematoma, desvio, crepitação, movimen- tação anormal, dor), presença e características dos pulsos periféricos e alterações de sensibilidade e motricidade. A bacia deve ser examinada quanto à presença de equimoses ou hematomas, dor e mobilidade, que podem sugerir fratu- ra. A coluna torácica e a lombar devem também ser cuida- dosamente examinadas. O dorso deve igualmente ser exa- minado, rodando-se o paciente com técnica apropriada (rolamento em bloco). Exame neurológico Deve ser refeito o exame neurológico, incluindo o esco- re na GCS. As extremidades devem ser examinadas quanto à sensibilidade e à motricidade. Na presença de lesão neuroló- gica, o neurocirurgião deve ser consultado precocemente. O paciente deve ser reavaliado frequentemente, a fim de sur- preender piora no seu estado neurológico, que poderá signi- ficar aumento da pressão intracraniana por progressão de lesão com efeito de massa e obrigar a cirurgia de urgência. REAVALIAÇÃO E ENCAMINHAMENTO PARA TRATAMENTO DEFINITIVO O paciente traumatizado deve ser continuamente rea- valiado e monitorado quanto a sinais vitais, débito urinário, eletrocardiograma e oximetria de pulso. O exame físico e o exame neurológico devem ser repetidos periodicamente para detectar lesões que ainda não foram detectadas e que podem piorar a condição do paciente. 15 Atendimento.qxd 19.05.09 16:50 Page 197 OLEGARIO Highlight OLHA AI O AMPLA OLEGARIO Highlight APOS O EXAME PRIMARIO OLEGARIO Highlight VAI CAIR NA PROVA OLEGARIO Highlight VAI CAIR NA PROVA OLEGARIO Highlight OLEGARIO Highlight OLEGARIO Highlight REFAZER O C AGORA MAIS COMPLETO nobra de reanimação, determina erros médicos que devem necessariamente ser decodificados como erros de uma equi- pe multidisciplinar assistencial. Sem esgotar esse assunto vasto e complexo, iremos sa- lientar os erros e iatrogenias mais comuns, frisando que, in- felizmente e frequentemente, eles acabam inevitavelmente ocorrendo, pois somos obrigados a tomar decisões rápidas com base em dados incompletos e com suspeitas diagnósti- cas ainda não confirmadas. Antes mesmo de atender, é conveniente lembrar que devemos estar sempre preparados para o atendimento, pre- ferencialmente nos antecipandoàs necessidades do pacien- te que vamos receber. Nesse ponto, já ocorrem inúmeros er- ros: falta de contato de médico para médico, fornecendo os dados pertinentes do caso, falta de disponibilização imedia- ta de recursos materiais e humanos para o atendimento (o médico não está no setor, ou mesmo no plantão, não existe equipe disponível de enfermagem, auxiliares), inexistência de material disponível funcionando e checado periodica- mente (laringoscópios, soro aquecido, cânulas de taqueos- tomia e intubação, fios de sutura, drenos de tórax, cone- xões, aspiradores, ventiladores testados previamente etc.), ausência de material de monitorização como oxímetros, monitores cardíacos, desfibriladores etc. Até mesmo esfig- momanômetros calibrados e com medição confiável não são disponibilizados em inúmeros serviços, onde chega a faltar até mesmo um cabo e uma lâmina de bisturi. A equipe que vai prestar o atendimento muitas vezes não se paramenta adequadamente para se proteger contra doenças infectocontagiosas, como hepatite e AIDS. Dados de atendimento pré-hospitalar são omitidos ou não questio- nados, principalmente o mecanismo de trauma e o interva- lo de trauma, fundamentais para o raciocínio diagnóstico. Na etapa inicial, na desobstrução das vias aéreas, é co- mum que a retirada de corpos estranhos alojados na boca e na faringe seja realizada de modo inadequado ou incom- pleto, resultando em aspiração para as vias aéreas de restos alimentares, coágulos ou próteses dentárias. O resultado é o aparecimento de atelectasias e de infecções pulmonares. O acesso invasivo às vias aéreas, seja através da boca ou do na- riz, pode resultar em intubação esofagiana ou seletiva (do brônquio fonte direito). O uso de drogas hipnóticas ou miorrelaxantes para facilitar a intubação pode precipitar a hipoventilação e a anoxia. A drenagem de tórax é, seguramente, uma das frequen- tes fontes de iatrogenias. Não é incomum que o dreno seja inserido fora da cavidade pleural (entre os planos muscula- res). Sua introdução pode resultar em lesões viscerais (pul- mão, fígado, baço, estômago), particularmente quando há lesão diafragmática e herniação de vísceras abdominais para o tórax. Uma regra simples, mas eficiente para evitar tais iatrogenias, é explorar com o dedo o trajeto através do qual o dreno vai ser introduzido e evitar a introdução for- çada do dreno. O funcionamento do dreno pode ser preju- dicado por extensões inadequadas, por pinçamentos inten- cionais ou inadvertidos e por inversão dos tubos dentro do frasco. O acesso venoso, quando feito por punções centrais por via percutânea, pode levar a pneumotórax (por punção do Quando indicada transferência para serviço com maio- res recursos, ela deve ser feita após contato pessoal de mé- dico para médico, com o paciente já estabilizado, mas sem perder tempo com exames e procedimentos que não mu- dem agudamente a situação do paciente e que retardariam o tratamento definitivo. DOCUMENTAÇÃO Deve ser feito registro sequencial de tudo o que aconte- ceu com o paciente: avaliação, intervenções e evolução. Além de importante para o tratamento do paciente, que frequen- temente é atendido por mais do que um médico ao longo do tempo, o registro cuidadoso é muito importante se houver problemas médico-legais posteriores. Da mesma forma, evi- dências forenses devem ser preservadas sempre que possível (projéteis, roupa, dosagens de álcool ou drogas). Em caso de transferência, tanto a documentação quanto os resultados de exames devem acompanhar o paciente. ERROS E IATROGENIAS NO ATENDIMENTO INICIAL DO TRAUMATIZADO A escassa experiência com o atendimento inicial a víti- mas de traumatismos e a falta de conhecimento teórico a respeito do assunto por parte de muitos médicos, enfermei- ros, técnicos de enfermagem e de raios X, auxiliares e outros profissionais envolvidos no atendimento condicionam a ocorrência frequente de erros e iatrogenias. Além disso, a falta de sistematização no atendimento e consequentemente a inobservância de uma ordem de prio- ridades leva ao insucesso no atendimento e até ao óbito do paciente. É necessário salientar que sequelas graves também devem ser evitadas. Por isso, devemos realizar um exame completo na fase do exame secundário do atendimento ini- cial, mantendo sempre uma atitude de alta suspeição com relação à possibilidade de lesões que possam passar desa- percebidas. Por exemplo, uma fratura de um ossículo da mão cujo diagnóstico depende de suspeita a partir de um exame clínico detalhado e uma radiografia adequada, que se não realizados, podem deixar sequelas e um ônus social considerável, sobretudo se tivermos um paciente cuja pro- fissão é digitador. De fato, quando analisamos erros e iatrogenias, geral- mente concluímos que este é um problema complexo, mul- tifatorial, cujo estudo detalhado não é objeto deste capítu- lo. Entretanto, consideramos que podem ser agrupados em um conjunto de “sinais e sintomas” reconhecidos pelo nome de síndrome. Desse modo, temos: a síndrome da ne- gligência (cansaço) da imperícia (despreparo), da impru- dência (desespero). O desconhecimento, por formação ina- dequada, falta de reciclagem, educação informal “viciada” (aquela obtida informalmente em plantões com colegas igual- mente despreparados ou mal formados), excesso de trabalho e ou plantões, por conta de uma remuneração insatisfató- ria, resulta em falta de atenção e, consequentemente, erros. Por fim, a falta de treinamento e/ou condicionamento psi- comotor e afetivo para decidir, em condições críticas e pra- ticamente imediatas, pela realização desta ou daquela ma- 198 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS 15 Atendimento.qxd 19.05.09 16:50 Page 198 OLEGARIO Highlight DISSE ISTO UMAS TREZENTAS VEZES!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! OLEGARIO Highlight OLEGARIO Highlight VIU O TANTO DE EEROS QUE ESTAMOS EXPOSTOS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! OLEGARIO Highlight OLEGARIO Highlight OLEGARIO Highlight pulmão), a hemotórax (por transfixação da veia ou da arté- ria subclávia), a hidrotórax (por inserção do cateter na pleura). Tais complicações são particularmente comuns justamente nos casos mais graves, quando os pacientes es- tão acentuadamente hipovolêmicos e se apresentam agita- dos e, não raramente, precipitam uma hipóxia fatal. Se fei- to por dissecção cirúrgica, o acesso venoso pode resultar em lesões acidentais de nervos e de artérias. Cateteres longos e finos podem fornecer informações errôneas quanto aos va- lores de PVC (medida de importância secundária para o atendimento na maioria dos casos) e não se prestam a infu- sões rápidas de grandes volumes. Por isso, insistimos na conveniência de usar acessos periféricos, por cateteres cur- tos e calibrosos. A reposição volêmica frequentemente é insuficiente para fazer frente às perdas sanguíneas (as vezes ocultas ou de di- fícil avaliação), e o paciente permanece em choque por tem- po prolongado, evoluindo para insuficiências orgânicas. O uso inadequado dos chamados “expansores ou substitutos de plasma” (polissacárides de cadeia e peso molecular va- riáveis) pode desencadear coagulopatia e agravar a hemor- ragia. Drogas vasoativas precipitam insuficiências orgâni- cas. O garroteamento para interromper hemorragias de vasos de extremidades é praticamente contraindicado na esmagadora maioria de situações, com raríssimas exceções. A sondagem vesical, quando feita sem os devidos cuidados, pode resultar em lesões graves da uretra. A imobilização cervical costuma ser feita por colares inadequados ou colocados de forma indevida. É pouco usual que nos serviços de emergência se adote a realização rotineira de radiografias de coluna cervical nas condições acima assinaladas. O exame incompleto do paciente resulta em lesões despercebidas e em diagnósticos tardios. Existem ainda outras iatrogenias não classificáveis en- tre ascategorias anteriormente mencionadas. Assim, a inobservância dos mais elementares princípios de antissep- sia é comum nos procedimentos invasivos executados na sala de emergência. Como consequência, são comuns as in- fecções respiratórias e urinárias, os empiemas pleurais, as flebites sépticas, as celulites. A sondagem nasogástrica em pacientes portadores de fraturas de base de crânio pode re- sultar na introdução inadvertida da sonda dentro da caixa craniana, através da placa cribiforme. Lembramos que em determinados casos não se deve perder tempo com exames desnecessários ou inoportunos para aquele momento. Desse modo, devemos transferir o paciente assim que obtivermos sua estabilização e isso pode idealmente ocorrer já no término da avaliação primária, com as lesões que ameaçam agudamente sua sobrevivência já tratadas e com o paciente em situação de melhor estabi- lidade possível. O exame secundário frequentemente é ne- gligenciado, ou se realizado, feito de modo sofrível e abso- lutamente incompleto. Ferimentos devem ser inspecionados cuidadosamente. “Nem sempre o que parece é”. O exame fí- sico completo não deve ser omitido. É preciso ter em men- te que algumas lesões são relativamente difíceis de serem diagnosticadas e somente um “desconfiômetro” ligado o 15 nn O ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO 199 tempo todo permitirá que o diagnóstico seja feito (às vezes, somente com recursos propedêuticos mais sofisticados). Erro inapelável é a falta de documentação. Ainda que o estresse da situação, o grande número de casos a serem atendidos e os múltiplos procedimentos realizados possam explicá-lo, não se pode justificá-lo do ponto de vista legal, pois “somente o que foi documentado foi feito”. Lembramos que no caso de um processo jurídico a responsabilidade médica é intransferível e que um prontuário bem preenchi- do é a melhor defesa que pode existir. Podemos afirmar que o melhor antídoto contra o erro e a iatrogenia é fazer tudo sempre com atenção e metodiza- ção, reavaliando constantemente tudo que é feito, e se va- lendo de todos os recursos de monitorização disponíveis que possam servir de “alarme” quando “algo que fizemos não esta indo bem”, além de promover uma integração ade- quada dos diversos profissionais envolvidos no atendimen- to, que pode funcionar desse modo: “o que eu não estou ven- do outro estará e assim por diante”. Principalmente, devemos ter honestidade intelectual para buscarmos o conhecimen- to que ainda não temos, o treinamento que ainda não con- seguimos e precisamos obter. O ideal seria que não apren- dêssemos com erros, nem com os próprios, mas isso o homem ainda não conseguiu. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trau- ma Life Support for doctors. 7. ed. Chicago: American College of Sur- geons; 2002. 2. Poggetti RS. ATLS program in Brazil. Slide presentation to the Subcom- mittee on Advanced Trauma Life Support of the American College of Surgeons Committee on Trauma. 2001. 3. Blumenfield A, Ben Abraham R, Stein M, et al. Cognitive knowledge de- cline after Advanced Trauma Life Support courses. Journal of Trauma 1998; 44: 513-6. 4. Ali J, Adam R, Butler AK, et al. Trauma outcome improves following the Advanced Trauma Life Support program in a developing country. Jour- nal of Trauma 1993; 34: 890-9. n O exame primário é realizado de modo rápido e obedecendo uma sequência lógica previsível de eventos que podem comprometer a vida do paciente, segundo o ABCDE, identificando e ao mesmo tempo tratando lesões que oferecem risco imediato de morte ao paciente. n O exame secundário é iniciado após o exame primário e a estabilização do paciente, levando em conta a biomecânica do trauma e a história ampla, de modo minucioso e completo, com alto índice de suspeição, visando diagnosticar lesões com morbimortalidade potencias e que podem deixar sequelas. n A monitorização, a reavaliação e a reanimação são realizadas concomitantemente durante o atendimento inicial. n O médico deve estar atento às condições fisiológicas e fisiopatológicas que podem interferir nos diagnósticos e no tratamento de grupos de pacientes em extremo de idade ou gestantes. CONCLUSÕES 15 Atendimento.qxd 19.05.09 16:50 Page 199 OLEGARIO Highlight NÃO SE PUNCIONA VEIA PROFUNDA NO TRAUMA 15 Atendimento.qxd 19.05.09 16:50 Page 200
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