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ANORMALIDADES EM CÉLULAS ESCAMOSAS Prof. Diêgo Arruda ANORMALIDADES EM CÉLULAS ESCAMOSAS ◼ LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA (SIL) LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL) LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU (HSIL) ◼ CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Histologia Citologia LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA (SIL) SIL- anormalidades não-invasivas, cervicais, escamosas e epiteliais associadas ao HPV; • Sist. Bethesda LSIL – “efeito citopático” do HPV, displasia leve ou NIC 1; HSIL – displasia moderada, grave e carcinoma in situ ou NIC 2, 3; Lesões Intra-epiteliais de Baixo Grau (LSIL) Esquema da diferenciação terminal do tecido epitelial apresentando efeito citopático da infecção pelo HPV. LESÃO DE BAIXO GRAU (LSIL) HISTOLOGIA • Hiperplasia da camada basal que ocupa 30% da altura do epitélio; • Sobre essa camada, as células se diferenciam e mostram anisonucleose e citoplasma com vacuolização (Coilocitose); • Pode ser observado distúrbios de queratinização, paraceratose. LESÃO DE BAIXO GRAU (LSIL) HISTOLOGIA CITOLOGIA LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL) • Células isoladas ou agrupadas com contornos celulares nítidos • Anormalidades nucleares em células intermediárias e superficiais • Aumento nuclear de pelo menos 3X a área do núcleo de uma célula intermediária normal • Binucleação e multinucleação • Membrana nuclear lisa com leves irregularidades • Célula mostrando cavidade perinuclear opticamente clara e densa borda citoplasmática – coilócito • Paraceratose e ceratose LESÃO DE BAIXO GRAU (LSIL) CRITÉRIOS ◼ As células ocorrem isoladas ou em grupos; ◼ As alterações estão restritas as células com citoplasma maduro ou tipo superficial; LESÃO DE BAIXO GRAU (LSIL) CRITÉRIOS • O tamanho celular global é grande, com citoplasma abundante, maduro, bem definido. • O aumento nuclear é pelo menos três vezes a área do núcleo de um célula intermediária normal resultando em > N/C LESÃO DE BAIXO GRAU (LSIL) CRITÉRIOS • Graus variáveis de hipercromasia nuclear são acompanhados por variações no tamanho nuclear , número e formato; • A binucleação ou multinucleação estão geralmente presentes; LESÃO DE BAIXO GRAU (LSIL) CRITÉRIOS • A cromatina apresenta distribuição regular, apesar de grosseiramente granular ou as vezes borrada ou degenerada; ◼ Os nucléolos estão ausentes ou são diminutos ◼ O contorno das membranas nucleares é ligeiramente irregular, mas pode ser liso; ◼ As células apresentam bordas citoplasmáticas distintas; LESÃO DE BAIXO GRAU (LSIL) CRITÉRIOS ◼Cavitação citoplasmática perinuclear e anormalidade nuclear caracterizam a lesão; ◼O citoplasma pode apresentar orangiofilia densa. LESÃO DE BAIXO GRAU (LSIL) CRITÉRIOS Displasia leve NIC I LSIL Displasia leve NIC I LSIL Displasia leve NIC I LSIL Displasia leve NIC I LSIL Displasia leve NIC I LSIL Displasia leve NIC I LSIL Displasia leve NIC I LSIL Displasia leve NIC I LSIL Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau (HSIL) LESÃO INTRA – EPITELIAL DE ALTO GRAU – HSIL HISTOLOGIA NIC 2 - Epitélio com indiferenciação e mitose em uma espessura de 70%, conserva a diferenciação no terço superior, as células mostram as alterações que acompanham à infecção do Papilomavírus Humano. NIC 3 - Toda a espessura do epitélio cervical mostra células neoplásicas, com células imaturas, alterações e polimorfismo nuclear. Não há nenhuma maturação superficial, mas a membrana basal está preservada LESÃO INTRA – EPITELIAL DE ALTO GRAU – HSIL HISTOLOGIA LESÃO INTRA – EPITELIAL DE ALTO GRAU – HSIL CITOLOGIA • Aumento nuclear é o mesmo do LSIL, mas as células são menores e menos maduras • Membrana nuclear irregular • Hipercromatismo, cromatina com grânulos finos ou grossos, com distribuição uniforme • Nucléolos raramente presentes, quando aparecer dá para sugerir invasão • Fundo limpo • Arranjos em grupos coesos, fileiras ou em correntes. LESÃO INTRA – EPITELIAL DE ALTO GRAU - HSIL CRITÉRIOS • Alterações citológicas afetam células menores e menos maduras que as células na LSIL; • As células ocorrem isoladas ou em grupos ou em agregados do tipo sincicial; • Hipercromasia é acompanhada por variação do tamanho nuclear e na sua forma. CRITÉRIOS HSIL CONT… ASC-H: Grupos hipercromáticos devem ser avaliados cuidadosamente A cromatina pode ser fina ou grosseiramente granular com distribuição regular Contorna da membrana nuclear é bastante irregular com entalhes proeminentes Citoplasma pode ser imaturo ou densamente metaplásico HSIL: pode ser visto nucléolo expecialmente com extensão para espaço glandulares endocervicais LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU – HSIL Lesão intra-epitelial escamosas de alto grau (HSIL) Lesão intra-epitelial escamosas de alto grau (HSIL) SILS DE GRAUS INDETERMINADOS CARACTERÍSTICAS ENTRE SIL DE BAIXO E ALTO GRAU • O QUE FAVORECE LSIL: • CARACTERIZA POR > NUCLEAR 3X > DA CEL. INTERMEDIÁRIA. • CROMATINA COM DISTRIBUIÇÃO UNIFORME OU PODE PARECER DEGENERADA • CITOPLA’SMA MADURO, INTERMEDIÁRIO, POLIGONAL BEM DEFINIDO. • O QUE FAVORECE HSIL • MAIOR PROPORÇÃO N/C • MAIOR IRREGULARIDADE DA MEMBRANS NUCLEAR • > ALT. DA CROMATINA • CITOPLASMA MAIS IMATURO, DELICADO OU DENSO/METAPLÁSICO COM LIMITES ARREDONDADOS • NO CONJUNTO: • O TAMANHO CELULAR É MENOR NA HSIL DO QUE NA LSIL O QUE QUER DIZER IN SITU? • In situ significa no lugar em latim. Quer dizer que o carcinoma ainda está restrito ao epitélio de origem, e não infiltrou o estroma nem tecidos vizinhos. Neste caso, a designação seria carcinoma invasivo. • Se a membrana basal tivesse sido rompida, este limite seria irregular, configurando uma microinvasão (carcinoma microinvasivo). • A membrana basal só pode ser bem visualizada com PAS ou com microscopia eletrônica. Em HE se deduz a integridade da MB pela regularidade da margem do epitélio transformado. CARCINOMA IN SITU Região de transição, mostrando substituição abrupta do epitélio plano normal à esq. por carcinoma in situ à direita. No epitélio normal as células basais são vistas só na camada mais profunda e as células das outras camadas contêm vacúolos de glicogênio. • No carcinoma in situ células escuras ocupam toda a espessura do epitélio. CARCINOMA ESCAMOSO IN SITU DO EPITÉLIO DE REVESTIMENTO •Mais importante, há mitoses em várias alturas do epitélio (normalmente as mitoses são restritas à camada basal) e com orientação variada. • Fala-se em perda de arquitetura do epitélio. • Aqui observa-se um epitélio escamoso (de várias camadas) muito atípico. • As células de todas as camadas assemelham-se às da camada basal, mas mostram núcleos volumosos, hipercromáticos, e o citoplasma é basófilo (roxo) em vez de róseo pálido. CARCINOMA IN SITU O carcinoma in situ corresponde ao grau máximo de displasia (ou seja, é classificado como displasia grave) é a Neoplasia Epitelial Cervical – NIC III • (NIC) III ( afeta toda a espessura do epitélio). • (O NIC I acomete o terço profundo e o NIC II dois terços da espessura do epitélio). • As células atípicas não invadem o estroma subjacente, portanto a membrana basal está preservada. Esta é a razão do termo in situ. • Contudo, o carcinoma in situ é uma lesão pré-neoplásica, ou seja, se não removida, evoluirá com alta probabilidade para carcinoma epidermóide invasivo. • As células no carcinoma in situ lembram as da camada basal normalpelo seu núcleo ovalado e citoplasma escasso. • Porém apresentam desorganização da arquitetura em camadas, atipias nucleares e figuras de mitose em qualquer altura do epitélio. Em alguns núcleos notam-se nucléolos evidentes, um sinal de ativa síntese protéica. Carcinoma “in situ” Carcinoma “in situ” HSIL COM SUSPEITA DE INVASÃO A LESÃO HSIL É DE DIFÍCIL EXCLUIR INVASÃO CONDIÇÕES 1. CEL. HSIL PLEOMÓRFICAS COM CITOPLASMA CERATINIZADO QUE NÃO ESTÃO ACOMPANHADOS DE FUNDO COM DIÁTESE. 2. PODE EXISTIR CARACT. SUGESTIVA COMO: SANGUE, NECROSE, DETRITOS GRANULARES PROTEICOS NO FUNDO SEM IDENTIFICAÇÃO DE CÉL. MALÍGNAS 3. NOS CASOS DE HSIL COM EXTENSÃO A GLÂNDULA PODE ESTÁ ASSOCIADA A NECROSE EPITELIAL CELULAR FOCAL E MICRONUCLÉOLOS, SEM INVASÃO; NESTE CASO A NECROSE É VISTA ASSOCIADA A UM GRUPO CELULAR NUM FUNDO LIMPO. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DEFINICÃO CARCINOMA ESCAMOSO CERATINIZANTE CARCINOMA ESCAMOSO NÃO CERATINIZANTE Carcinoma de Células Escamosas Fatores de risco para o câncer de colo ◼ Início precoce da relação sexual ◼ Promiscuidade sexual ◼ Primiparidade precoce ◼ Multiparidade ◼ Baixo nível-sócio econômico ◼ Lesão cervical de qualquer etiologia ◼ Habito de fumar ◼ Carência nutricional ◼ Agentes imunossupressores ◼ HPV ◼ Fatores genéticos, hormonais e outros Critérios de malignidade ◼ Aumento do tamanho do núcleo ◼ Aumento da cor do núcleo (hipercromasia) ◼ Contorno irregular do núcleo ◼ Nucléolo aberrante ◼ Distribuição irregular da cromatina ◼ Espaços nucleares vazios ◼ Presença de mitoses atípicas ◼ Nucléolos múltiplos ◼ Multinucleação ◼ Espessamento da membrana nuclear ◼ Anisocariose Citologia: Carcinoma de células escamosas Carcinoma de Células Escamosas ◼ É um tumor maligno, invasivo, composto de células escamosas. Carcinoma de células escamosas não queratinizadas ◼ Células apresentam isoladas ou em grupos tipo sincícios; ◼ Há alterações tipo HSIL juntamente com macronucleolos, distribuição marcadamente irregular da cromatina; ◼ Diátese tumoral, acompanhado de “debris” necróticas e sangue lisado. Carcinoma de Células Escamosas Queratinizadas ◼ Células apresentam isoladas é menos comum os grupamentos; ◼ Variação notável no tamanho celular, em forma caudadas ou fusiformes com citoplasma densamente orangeofílico ◼ Núcleo tem marcada configuração e forma, densos e opacos ◼ Cromatina pouco discernível, grosseiramente granular e de distribuição irregular ◼ Presença de macronucleolos é menos comum que no carcinoma de cel. escamosas não queratinizadas ◼ Diátese pode estar presente CARCINOMA ESCAMOSO CERATINIZANTE CRITÉRIOS É TIPICO A VARIAÇÃO ACENTUADA NO TAMANHO E NA FORNA CELULAR :CEL. CAUDADAS E FUSIFORMES E CITOPLASMA DENSO ORANGIOFILICO LESÕES CERATINIZANTES CÉLULAS FREQ. BASTANTE PLEOMÓRFICAS COM ANISOCARIOSE E ANISOCITOSE: ( CÉL. ALONGADAS, FUSIFORMES CAUDADAS E EM GIRINO. EM CONTRASTE COM O CA. INVASOR NÃO TEM NUCLÉOLOS NEM DIÁTESE TUMORAL. SE NÃO FOR POSSÍVEL O DIFERENCIAL, DEVE SER DADO UMA NOTA EXPLICATIVA: HSIL COM CARACTERÍSTICAS SUSPEITAS DE INVASÃO. • NÚCLEOS VARÍAM ACENTUADAMENTE DE TAMANHO, MEMBANA NUCLEAR IRREGULAR , • NÚCLEOS DENSOS OPACOS. • PADRÃO DE CROMATINA QUANDO DISCERNÍVIL, É GROSSEIRAMENTE GRANULAR, DISTRIBUIÇÃO IRREGULAR E CLARIFICAÇÃO PARACROMÁTICA. • MACRONUCLÉOLOS SÃO MENOS COMUNS DO QUE NOS CA. NÃO CERATINIZANTES. RELATIVAMENTE POUCAS CÉLULAS ESTÃO PRESENTES, GERALMENTE ESTÃO ISOLADAS E EM MENOR FREQ. AGRUPADAS DIÁTESE TUMORAL PODE ESTAR PRESENTE, MAS EM GERAL É MENOR DO QUE A ENCONTRADA NO CA. NÃO CERATINIZADO ALTERAÇÕES CERATÓTICAS ASSOCIADAS (HIPERCERATOS OU PARACERATOSE PLEOMÓRFICAS PODEM ESTAR PRESENTES MAS NÃO SERÃO SUFICIENTES PARA A INTERPRETAÇÃO DO CARCINOMA NA AUSÊNCIA DE ANORMALIDADES NUCLEARES DIÁTESE TUMORAL, CÉLS. PEQ.NO FUNDO DO ESFREGAÇO CÉL MALÍGNA BINUCLEADA COM PROEMINENTE NUCLÉOLO E CROMATINA GRANULAR GROSSEIRA CARCINOMA ESCAMOSO NÃO CERATINIZANTE CRITÉRIOS • AS CELS OCORREM ISOLADAS OU EM SINCÍCIOS COM BORDAS CELULARES MAL DEFINIDAS. • AS CÉLS. SÃO RELATIVAMENTE MENORES QUE AS DO HSIL, MAS APRESENTAM A MAIORIA DAS CARACTERÍSTICA DA HSIL. • OS NÚCLEOS APARESENTAM UMA DISTRIBUIÇÃO ACENTUADAMENTE IRREGULAR DE CROMATINA GROSSEIRAMENTE AGRUPADA. • UMA DIÁTESE TUMORAL, QUE CONSISTE EM DETRITOS NECRÓTICOS E SANGUE ANTIGO, ESTÁ GERALMENTE PRESENTE. CARCINOMA ESCAMOSO NÃO CERATINIZANTE CRITÉRIOS Aspecto do colo – câncer de células escamosas Carcinoma - colposcopia Carcinoma - colposcopia REVISÃO Displasia moderada NIC II HSIL Displasia moderada NIC II HSIL Displasia moderada NIC II HSIL Displasia moderada NIC II HSIL Displasia moderada NIC II HSIL Displasia acentuada NIC III HSIL Displasia acentuada NIC III HSIL Displasia acentuada NIC III HSIL Displasia acentuada NIC III HSIL Displasia acentuada NIC III HSIL Displasia acentuada NIC III HSIL Displasia acentuada NIC III HSIL CITOPATOLOGIA NOS DIAGNOSTICOS LIMÍTROFES Células escamosas atípicas e seus diagnósticos diferencias ASC-US / ASC-H ASC - US • CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS • RELAÇÃO COM O TAMANHO DOS NÚCLEOS DE CÉLULAS INTERMEDIÁRIAS • LIGEIRO AUMENTO DA RELAÇÃO N/C • LIGEIRO HIPERCROMATÍSMO • DISTRIBUIÇÃO IRREGULAR DA CROMATINA E FORMA DO NÚCLEO • ANORMALIDADE NUCLEAR ASSOCIADA A DENSA ORANGIOFILIA DO CITOPLASMA (PARACERATOSE ATÍPICA) ASC - H • DEFINIÇÃO • PADRÃO DE CÉLULAS ASC-H • CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS: • CÉLULAS ISOLADAS OU EM PEQ. FRAGMENTOS • CÉLULAS DO TAMANHO DAS METAPLÁSICAS COM NÚCLEOS 1½ a 2 ½ VEZES O TAMANHO DO NÚCLEO DAS CÉL. NORMAL (N/C ± HSIL) INTERPRETAÇÃO DE ASC-H / HSIL PADRÕES DE ASC-H • PEQ. CEL COM >N/C:METAPLASIA IMATURA ATÍPICA • CRITÉRIOS: • CÉL.ISOLADAS OU EM FRAGMENTOS DE MENOS DE 10 CEL. • CÉL DO TAMANHO DE CEL. METAPLÁSICAS, NÚCLEOS DE 1½ a 2½ > QUE O NÚCLEO NORMAL • RELAÇÃO N/C ± HSIL • PADRÃO EM AGRUPAMENTO EM LENÇOL (AGC? CEL. END. REATÍVAS? ARTEFATO DE ATROFIA POR ESMAGAMENTO?) • CRITÉRIOS • MICROBIÓPSIA DE CEL. AGRUPADAS- NÚCLEOS COM PERDA DA POLARIDADE OU DE DIFÍCIL VISUALIZAÇÃO • CITOPLASMA DENSO, CEL.POLIGONAL E FRAGMENTOS COM BORDAS LINEARES O QUE FAVORECE ASC-H? • CÉL. PEQUENAS COM NÚCLEOS DE 2 a 3 VEZES O TAMANHO DE UM LEUCÓCITO • APARENCIA NORMAL DE CÉLULAS METAPLASICAS COM > NUCLEAR • RARAS CÉLULAS NO ESFREGAÇO • ARTEFATO DE CÉL. ATRÓFICAS ASC-H? O QUE FACORECE HSIL? • ANORMALIDADES NUCLEARES: HIPERCROMATÍSMO / FORMA NUCLEAR IRREGULAR • PADRÃO DE AGRUPAMENTOS EM LENÇOL • NUMEROSAS CÉLULA ATÍPICAS NO ESFREGAÇO O QUE FACORECE HSIL? O QUE FACORECE HSIL? O QUE FACORECE HSIL? EXEMPLOS DE LAUDOS 1- ANORMALIDADE DE CÉLULA EPITELIAL • Células escamosas atípicas – significado indeterminado (ASC-US) • Comentário: • Sugerir colposcopia e teste para HPV de alto risco se houver indicação clínica. 2- ANORMALIDADE DE CÉLULA EPITELIAL • Células escamosas atípicas – não é possível excluir uma lesão intra- epitelial de alto grau (ASC-H) • Comentário: • Sugerir biópsia orientada segundo indicação clínica QUAL O TIPO DE LESÃO???? Normal LSIL (NIC I) HSIL (NIC II) HSIL (NIC III)
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