Antibioticoterapia empírica

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Protocolo de tratamento 
antimicrobiano empírico para infecções 
comunitárias, hospitalares e sepse
Se
te
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14
Apoio
Os antimicrobianos devem sempre ser administrados 
racionalmente e com critérios clínicos evidentes.
Atentar-se para a adequação da terapêutica após o 
resultado das culturas.
O descalonamento dos antimicrobianos será aplicado 
sempre que possível.
Infecções comunitárias
• Pneumonia
Considerar a possibilidade de tuberculose em todos os 
pacientes, isolar os pacientes com alta suspeita.
Critério de Internação: CURB65
C: Confusão = 1 ponto
U: Ureia >19 mg/dl = 1 ponto
R: Respirações >30/min = 1 ponto
B: Blood pressure <90/60 = 1 ponto
Idade: >65 anos = 1 ponto
Tratamento ambulatorial = 1 ponto
Internação >1 ponto 
Ceftriaxona (1g EV ou IM 12h/12h) + Claritromicina (500 mg 
EV ou VO 12h/12h) 
OU
Levofloxacino (750 mg EV 1x/dia)
OU
Moxifloxacino (400 mg EV ou VO 1x/dia)
OU
Ceftazidima (1 g EV 8h/8h) – para DPOC + Claritromicina 
(500 mg EV ou VO 12h/12h)
Tempo de tratamento:
S. pneumoniae sem bacteremia: tratamento por 7 dias e 
estar afebril por no mínimo 3 a 5 dias
S. pneumoniae com bacteremia: 10 a 14 dias
Chlamydophila pneumoniae: até 21 dias
Legionella: 10 a 21 dias
Anaeróbios, S aureus: mínimo 14 dias
Pneumonia aspirativa: trocar Claritromicina por 
Ceftriaxona (1g EV ou IM 12h/12) + Clindamicina (600 mg 
EV 6h/6h)
• Infecção do Trato Urinário
Ceftriaxona (1 g EV ou IM 12h/12h)
OU
Ciprofloxacino (400 mg EV 12h/12h ou 500 mg VO 12h/12h)
OU
Norfloxacino (400 mg VO 12h/12h)
Fator de risco para DST com coloração de Gram não 
detectada: Chlamydia trachomatis - Azitromicina 1 g VO 
dose única.
• Abdome Agudo
Ceftriaxona (1 g EV ou IM 12h/12h) + Metronidazol (500 mg 
EV ou VO 8h/8h)
OU
Ciprofloxacino (500 mg EV 12h/12h) + Metronidazol (500 
mg EV ou VO 8h/8h)
• Pele e Partes Moles 
Oxacilina (2 g EV 4h/4h)
OU 
Ceftriaxona (1 g EV ou IM 12h/12h) + Clindamicina (600 mg 
EV 6h/6h). 
OU 
Ciprofloxacino (400 mg EV 12h/12h ou 500 mg VO 12h/12h) 
+ Clindamicina (600 mg VO 6h/6h)
• Sistema Nervoso Central
Terapia empírica. 30 minutos antes da primeira dose do 
antibiótico, infusão de dexametasona 0,15 mg/kg EV 6h/6h 
por 2 a 4 dias.
Ceftriaxona (2 g EV ou IM 12h/12h)
O descalonamento da terapêutica antimicrobiana 
inicial sempre deve ser feito de acordo com os 
resultados de culturas quando possível.
Infecções Relacionadas à Assistência
à Saúde
• Pneumonia Relacionada à Ventilação Mecânica (VM)
Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: 
Cefepima (2 g EV 8h/8h) 
OU
Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 6h/6h)
Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam: 
Meropenem (1g EV 8h/8h) 
Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro, 
incluindo Meropenem: 
Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h) + Meropenem 
(1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h)
OU
Amicacina (15 mg/kg/dia EV 1x/dia) + Meropenem (1 g EV 
8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h)
OU
Gentamicina (5,1 mg/kg/dia EV 1x/dia) + Meropenem (1 g 
EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h)
Se necessário ampliar:
Linezolida (600 mg EV 12h/12h) 
OU
Vancomicina (25 mg/kg/dia EV 12h/12h) 
O descalonamento da terapêutica antimicrobiana 
inicial sempre deve ser feito de acordo com os 
resultados de culturas quando possível.
• Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a 
Cateter ou Sepse sem Foco Determinado
Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: 
Cefepima (2 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 
12h/12h)
OU
Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 6h/6h) + Vancomicina 
(30 mg/kg/dia EV 12h/12h)
Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam: 
Meropenem (1 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia 
EV 12h/12h)
Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro, 
incluindo Meropenem: 
Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h) + Meropenem 
(1 g EV 8h/8h) ou Imipenem /Cilastatina (500 mg EV 
6h/6h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 12h/12h) 
O descalonamento da terapêutica antimicrobiana 
inicial sempre deve ser feito de acordo com os 
resultados de culturas quando possível.
• Infecção do Trato Urinário
 
Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: 
Piperacilina /Tazobactam (4,5 g EV 8h/8h)
OU
Cefepima (2 g EV 12h/12h)
Em uso apenas de Cefepima ou Piperacilina/Tazobactam:
Meropenem (1 g EV 8h/8h) 
OU
Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h)
Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro, 
incluindo Meropenem: 
Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h) 
OU
Amicacina (15 mg/kg/dia EV 1x/dia) 
OU
Gentamicina (5,1 mg/kg/dia EV 1x/dia) 
O descalonamento da terapêutica antimicrobiana 
inicial sempre deve ser feito de acordo com os 
resultados de culturas quando possível.
• Infecção Abdominal
Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: 
Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 6h/6h) 
OU
Cefepime (2 g EV 12h/12h) + Metronidazol (500 mg EV 
8h/8h)
Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: 
Meropenem (1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina 
(500 mg EV 6h/6h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 
12h/12h) 
Com uso do esquema previamente citado: 
Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h) + Meropenem 
(1 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 
6h/6h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 12h/12h)
Na suspeita de Colite Pseudomembranosa:
Metronidazol 500 mg VO 8h/8h por 10 a 14 dias.
OU
Vancomicina 125 mg VO 6h/6h 10 a 14 dias. A Assistência 
Farmacêutica disponibiliza este medicamento sob a forma 
via oral mediante solicitação pelo SAE.
O descalonamento da terapêutica antimicrobiana 
inicial sempre deve ser feito de acordo com os 
resultados de culturas quando possível.
• Pele e Partes Moles
Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: 
Cefepime (2 g EV 12h/12h) 
OU
Piperacilina/Tazobactam (4,5 g EV 8h/8h)
Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: 
Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 12h/12h)
OU
Linezolida (600 mg EV 12h/12h)
OU
Daptomicina (6 mg/kg/dia EV 1x/dia)
Se necessário ampliar:
Meropenem (1 g EV 8h/8h) 
OU
Imipenem/Cilastatina (500 mg EV 6h/6h)
OU
Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h)
O descalonamento da terapêutica antimicrobiana 
inicial sempre deve ser feito de acordo com os 
resultados de culturas quando possível.
• Sistema Nervoso Central
Sem uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: 
Cefepime (2 g EV 8h/8h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 
12h/12h em 1 hora)
Com uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro: 
Meropenem (2 g EV 8h/8h) ou Imipenem/Cilastatina (1 g EV 
6h/6h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 12h/12h em 1 hora)
Com uso de antimicrobiano de amplo espectro: 
Polimixina B (25000 UI/kg/dia EV 12h/12h) + 
Meropenem (2 g EV 8h/8h) ou Imipenem /Cilastatina 
(1 g EV 6h/6h) + Vancomicina (30 mg/kg/dia EV 
12h/12h em 1 hora)
Lembrar-se da possibilidade de infusão Intratecal, se 
necessário.
O descalonamento da terapêutica antimicrobiana 
inicial sempre deve ser feito de acordo com os 
resultados de culturas quando possível.
Protocolo terapêutico
Tratamento antimicrobiano para bactérias multirresistentes
Unidades de aplicação:
HB - Unidade de Internação
HB - Unidade de Terapia Intensiva
Tratamento Antimicrobiano para Bactérias Multirresistentes
Enterococcus Resistente a Vancomicina (VRE)
Infecção de Trato Urinário
Se sensível a ampicilina
1ª opção: Ampicilina
2ª opção: Linezolida
Tratamento de 7 a 10 dias
Infecção de Corrente Sanguínea
Se sensível a ampicilina e 
gentamicina
1ª opção: Ampicilina + Gentamicina
2ª opção: Daptomicina
Tratamento de 14 dias
Se resistente a ampicilina e 
gentamicina1ª opção: Daptomicina
2ª opção: Linezolida
Tratamento de 14 dias
Se resistente a ampicilina e 
sensível a gentamicina
1ª opção: Daptomicina + 
Aminoglicosídeo
2ª opção: Linezolida + 
Aminoglicosídeo
Tratamento de 14 dias
Infecção de Peles e Partes 
Moles
Se sensível a ampicilina e 
gentamicina
1ª opção: Ampicilina + Gentamicina
2ª opção: Linezolida
Tratamento de 14 dias
Se resistente a ampicilina
1ª opção: Linezolida
2ª opção: Daptomicina
Tratamento conforme a resposta 
clínica
Infecção Intra-abdominal
Se sensível a ampicilina e 
gentamicina
1ª opção: Ampicilina + Gentamicina
2ª opção: Linezolida + 
Aminoglicosídeo
Tratamento de 14 dias
Se resistente a ampicilina
1ª opção: Linezolida
2ª opção: Daptomicina
Tratamento conforme a resposta 
clínica
Pseudomonas Aeruginosa Multi R
Pneumonia
Polimixina B + Meropenem
Associação opcional: Polimixina B 
inalatória se: Paciente com IOT ou
TQT, sem história prévia de 
broncoespasmo
Tratamento de 14 dias
Infecção de Corrente Sanguínea
Polimixina B + Amicacina ou 
Gentamicina + Meropenem
Tratamento de 14 dias
Infecção de Trato Urinário
Polimixina B
Tratamento: ITU baixa - 7 dias
Pielonefrite - 14 dias
Klebsiella Resistente a Carbapenêmicos
Infecção de Corrente Sanguínea
1ª opção: Polimixina B + Amicacina 
ou Gentamicina + Meropenem
Tratamento de 14 dias
Pneumonia
1ª opção: Polimixina B + Amicacina + 
Meropenem
2ª opção: Polimixina B + Meropenem
Tratamento de 14 dias
Infecção Intra-abdominal
1ª opção: Polimixina B + Tigeciclina
Tratamento dependerá da evolução 
do quadro infeccioso
Infecção de Pele, Partes Moles 
e Óssea
1ª opção: Amicacina + Tigeciclina
2ª opção: Polimixina B + Tygacil
Tratamento dependerá da evolução 
do quadro infeccioso
Infecção do Trato Urinário
1ª opção: Polimixina B 
Tratamento: Infecção baixa - 7 dias
Pielonefrite - mínimo de 14 dias
Staphylococcus Aureus Oxacilina Resistente
Infecção de Corrente Sanguínea
1ª opção: Vancomicina ou 
Teicoplanina
2ª opção: Daptomicina
Tratamento mínimo: 2 semanas
Exames complementares: realizar 
ecocardiograma (preferencialmente
transesofágico)
Pneumonia
1ª opção: Linezolida; se ausência de 
bacteremia associada
2ª opção: Vancomicina; 1ª opção se 
houver bacteremia concomitante
Tratamento de 14 dias
Infecção em Sistema Nervoso 
Central
1ª opção: Vancomicina
Solicitar Vancocinemia
2ª opção: Linezolida
Tratamento mínimo 2 semanas, 
conforme resposta clínica e liquórica
Infecção de Pele e Partes Moles
1ª opção: Linezolida
2ª opção: Vancomicina
Tratamento dependerá da resposta 
clínica
Função Renal Alterada
O clearance de creatinina deve ser monitorizado em 
pacientes com alto risco de nefrotoxicidade e a dose dos 
antimicrobianos corrigida:
- Idosos >65 anos;
- Diabéticos, hepatopatas, nefróticos, oncológicos, 
cardiopatas;
- Disfunção renal prévia;
- Associação da terapia com outras drogas nefrotóxicas;
- Desnutridos;
- Hipovolemia;
- Instabilidade hemodinâmica.
Cl Cr (ml/min) = (140-idade) x peso/creatinina sérica (mg/dl) 
x 72
Mulheres = multiplicar por 0,85
Abaixo segue correlação entre os fármacos contidos 
neste manual e as marcas padronizadas na instituição:
• Ceftriaxona EV: Rocefin 1 g frasco-ampola;
• Claritromicina EV: Klaricid 500 mg frasco-ampola;
• Claritromicina VO: Klaritromicina 500 mg comprimido 
revestido;
• Levofloxacino EV: Tavanic 500 mg / 100 ml bolsa;
• Moxifloxacino EV: Avalox 400 mg / 250 ml bolsa;
• Moxifloxacino VO: Avalox 400 mg comprimido revestido;
• Ceftazidima EV: Fortaz 1 g frasco-ampola;
• Clindamicina EV: Dalacin 600 mg ampola;
• Norfloxacino VO: Floxacin 400 mg comprimido;
• Metronidazol EV: Flagyl 500 mg / 100 ml bolsa;
• Metronidazol VO: Flagyl 250 mg comprimido;
• Oxacilina EV: Oxacilina 500 mg frasco-ampola;
• Cefepima EV: Maxcef 1 g frasco-ampola;
• Piperacilina + tazobactam EV: Tazpen 4,5 g frasco-ampola 
ou Tazpen 2,25 g frasco-ampola;
• Meropenem EV: Meronem 1 g frasco-ampola;
• Polimixina B EV: Polymyxin B 500.000 UI frasco-ampola;
• Imipenem + Cilastatina EV: Tienam 500 mg + 500 mg frasco-
ampola;
• Amicacina EV: Novamin 500 mg ampola;
• Gentamicina EV: Garamicina 80 mg ampola;
• Vancomicina EV: Vancotrat 500 mg frasco-ampola;
• Linezolida EV: Zyvox 600 mg / 300 ml bolsa;
• Daptomicina EV: Cubicin 500 mg frasco-ampola (termolábel).
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Protocolo de tratamento 
antimicrobiano empírico para infecções 
comunitárias, hospitalares e sepse
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Apoio
Dra. Emy Akiyama Gouveia – Infectologista
Dra. Daniela Pereira Lamas – Infectologista
SCIH – 3345-2209 / 3345-1998
E-mail: scih@hospitalbandeirantes.com.br
Elaborado em fevereiro de 2014