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1 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG Faculdade de Odontologia – FOUFMG ENDODONTIA II Belo Horizonte Primeiro semestre de 2013 2 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Sumário Matéria Página LIMPEZA E FORMATAÇÃO DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES EM MOLARES 4 Tratamento Endondôntico em Dentes com Polpas Vitais 4 Tratamento endodôntico em dentes despolpados 4 Preparo químico-mecânico do SCR 4 Princípios mecânicos de Schilder - 1974 5 Cavidade de acesso 7 Cavidade de acesso em molares 8 Molares superiores 9 Molares inferiores 9 Erros no preparo de acessos 10 Preparo dos SCR - Molares 11 Utilização dos instrumentos Protaper - NiTi 12 Técnica de instrumentação rotatória: Meleifer – Sistema Protaper Universal 12 Substâncias químicas auxiliares 13 PROPRIEDADES E DESEMPENHO DO SISTEMA DE NITI PROTAPER UNIVERSAL 14 Resistência à fratura 16 Fratura por torção 16 Resistência à fadiga 16 Ciclo de vida útil de uma broca até a ruptura, por fratura 17 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ENDODONTIA 17 Abertura coronária – problemas relacionados 17 Queda de material restaurador 18 Fratura de broca / Lima 18 Procedimento em caso de fratura do instrumental 18 Desvios de instrumentação 19 Degrau 19 Desvio Apical (“zip”) 19 Subinstrumentação 19 Sobreinstrumentação 20 MICROBIOLOGIA E IMUNOLOGIA DAS INTERAÇÕES PERIRRADICULARES 21 Aspectos microbiológicos da infecção periapical 22 Aspectos imunológicos 25 EMPREGO DO MTA EM ENDODONTIA 28 Perfurações 30 3 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão 4 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão 05-03-2013 Ana Cecília Diniz Viana de Castro ENDODONTIA II LIMPEZA E FORMATAÇÃO DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES EM MOLARES Polpas vitais X Polpas Necrosadas X Retratamento – o sucesso depende da capacidade do profissional de identificar cada caso. Tratamento Endondôntico em Dentes com Polpas Vitais Pulpite irreversível Fracasso do tratamento conservador Indicação protética – só deve ser feito com indicação por escrito pelo protesista, pois radiograficamente o dente não tem nada, podendo levar a complicações para o endodontista, a documentação é essencial para comprovação. Indicação periodontal – deve-se também ter a indicação do periodontista. Não introdução de bactérias no SCR (assepsia), em caso de polpa sadia. Não utilização de substância com alto poder citotóxico, para evitar atingir os tecidos periapicais. Tratamento endodôntico em dentes despolpados Preparo químico-mecânico do SCR 1. Formatação – obtenção de forma adequada 2. Limpeza – remoção do conteúdo do SCR a. Remoção mecânica de debris, micro-organismos e seus subprodutos b. Remoção de detritos através de fluxo e refluxo; i. Ação antimicrobiana e solvente de matéria orgânica. Necrose pulpar e retratamento Infecção do SCR Principal fator etiológico das patologias prerirradiculares 5 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão 1. Preparos menos cônicos e mais dilatados. 2. Preparos cônicos com pequenos diâmetros apicais. (adotada pela UFMG) Princípios mecânicos de Schilder - 1974 Desenvolver forma cônica continua Manter o canal apicalmente estreito Preparo tridimensional Não transportar o forame e mantê-lo pequeno e prático A presença de ramificações e curvaturas nas raízes deve ser cuidadosamente avaliada, pois durante a formatação do canal os instrumentos podem transportar o forame apical, através da Força de restauração. Mesmo se pré-curvar as limas, caso forem de aço, possuem um “memória de forma”, assim sendo tendem a voltar à forma retilínea inicial. A Força de restauração vai variar tanto pela característica do instrumento como pelo formato do canal. Massa do instrumento Ângulo de curvatura Raio de curvatura Distancia curvatura – ponta do instrumento 1. Massa do instrumento a. Diâmetro – quanto maior o diâmetro maior a força de restauração. Assim o indicado é utilizar limas de menores diâmetros para evitar grandes forças de restauração, pois estas são mais flexíveis especialmente em canais curvos. b. Seção transversal – quanto maior a massa, maior a força de restauração, um lima de seção quadrangular tem mais massa que uma triangular, pois a quadrangular tem uma área 37% maior, tendo assim mais metal e menor flexibilidade. Debridamento mecânico Criação de espaço para distribuição de medicamentos Otimização da geometria para adequada obturação 6 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão 2. Curvaturas Radiculares Mais importante que ângulo de curvatura é o raio de curvatura. Isso vai ter papel fundamental na indução de fratura do instrumental. a. Suaves: até 5º b. Moderadas: até 20º c. Severas: superiores a 20º A geometria dos canais, associada ao diâmetro do instrumento na região de curvatura máxima, definirá o estado de tenção sobre um instrumento flexionado no interior do SCR. Se considerarmos um circulo imaginário que passe pela região de curvatura, tangenciando a região de curvatura do canal, temos que quanto menor for o raio de curvatura, maior a tensão sendo incidida no instrumento, e maior a força de restauração. Com isso mais trincas serão criadas no instrumento, consequentemente maior a possibilidade de fraturas. Formatação do SCR Modificação nas técnicas de instrumentação Modificação no design dos instrumentos Confecção de instrumentos 7 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Tipos de preparo A. Preparo Coroa ápice “Crow down”– preparo do terço coronário e médio, deixando o terço apical por último. a. Vantagens – maior remoção de micro-organismos e seus subprodutos, menor risco de Flapre UPS b. Maior quantidade de substâncias químicas auxiliares disponíveis, redução do risco de extravazamento para os tecidos perirradiculares. c. Aumento da percepção tátil do operador e menor risco de fratura dos instrumentos d. Menor risco de obstrução do canal radicular 3. Raio de curvatura a. Quanto maior o raio de curvatura, menor será a tenção sofrida pelo instrumento, com isso menor o risco de iatrogenias. Cavidade de acesso A abertura deve ser adequada em tamanho, inclinação e forma para permitir um acesso livre e direto ao SCR. Lembrando que em se tratar de molares, possuem mais de um conduto e deve-se encotrar a abertura de todos os canais para um correto vedamento do SCR, dificultando um pouco mais o trabalho. Caso um destes canais não for encontrado e tratado corretamente, existe grande possibilidade de insucesso do tratamento devido à contaminação ainda existente no canal. Preparo Convencional instrumentos em ordem crescente de diâmetro atuam em todo o comprimento de trabalho degraus, transporte apical, obliteração, perfurações Preparo ápice-coroa (escalonada) aumento progressivo no diâmetro dos instrumentosà medida que a instrumentação é executada no sentido coronários redução significativas das iatrogenias. 8 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Objetivos: o Acesso direto (retilíneo ou ligeiramente divergente para oclusal) o Ótima visualização o Remoção do conteúdo pulpar o Controle dos instrumentos o Redução de erros de procedimento o Obturação adequada. Remoção de todas as restaurações defeituosas e cáries. Remoção da superfície dentária sem suporte estrutural. Direção de trepanação o Configuração da coroa e da sua cavidade pulpar o Posição do dente no arco Dentes anteriores: perpendicular ao longo eixo até a dentina e depois 45º Dentes posteriores: paralelo ao longo eixo, perpendicular à mesa oclusal do molar. Forma de contorno o Deve seguir as características da câmara de dada dente. Forma de conveniência o Proporcionar o acesso direto à instrumentação o Conseguir visibilidade adequada dos orifícios de entrada o Possibilitar uma limpeza correta do SCR o Simplificar todas as manobras operatórias do tratamento e obturação dos canais radiculares o Evitar o escurecimento do dente. Brocas: o Esféricas diamantadas – no ponto de eleição, em esmalte, desenhando a forma de contorno, perpendicular à superfície oclusal. o 1557 – abertura da dentina até alcançar a porção pulpar. Ponta cortante. o Endo Z – ponta não cortante o Broca de Batt Cavidade de acesso em molares Conhecer a anatomia tridimensionalmente Entrada do canal Assoalho Paredes laterais Teto Divertículo 9 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Molares superiores Abertura coronária dos molares superiores o Áreas de eleição As câmaras são levemente deslocadas para a mesial. O limite distal da abertura é normalmente a ponte de esmalte. o Forma de contorno Remoção do teto – broca endo Z Forma de contorno – trapézio com base maior voltada para V o Direção de trepanação Inclinação da broca no sentido palatino, pois o corno mais proeminente do molar superior é este. 1º molar superior: localização de canais o 100% - 1 canal palatino o 100% - 1 canal Disto-vestibular o 1 canal Mésio-vestibular 45% dos casos (mais atrésico e constrito), em 55% podem ter um 4º canal. 37% dos que tem 2 canais desembocam juntos com o DV o 18% dos casos há um 4º canal, sempre entre o MV e o P Deve-se procurar o 4º canal, que vai estar entre o Mésio-vestibular e o Palatino (tem sulcos ligando os canais, utilizando uma sonda endodôntica vai até a entrada do MV e vai deslizando a sonda pelo sulco indo para o P e se agarrar pode ser que ali seja a entrada do 4º canal – a entrada não é muito grande). Molares inferiores Acesso ao grupo dos molares inferiores: o A câmara não esta tão deslocada para mesial quando nos molares superiores. Forma de contorno o Remoção de teto com broca endo Z o Forma de contorno – trapézio com base maior para mesial 10 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão o Direção de trepanação Inclinação para distal (parte mais volumosa da cavidade pulpar) o Remoção de interferências dentinárias – projeções, ombros o Localização da entrada dos canais Deslize a sonda endodôntica através do assoalho da cavidade pulpar permitindo acesso aos condutos o Duas raízes – 97% o Dois canais mesiais – 70% o M – apenas um canal 21% o M – dois canais que se unem 28% o M – dois canais 43% o M – um canal que se bifurca 8% Remoção de paredes do acesso que não permitam a visualização de todos os canais, bem como a introdução retilínea das limas. Erros no preparo de acessos Acesso pobre e extensão inadequada – desgaste insuficiente pode deixar canais ocultos. Sobre-extensão – excessivo desgaste Bloqueio dos canais por restos de material restaurador. Falha em remover o teto da câmara – como identificar se o que está vendo é teto ou soalho? o Cor Teto – dentina mais clara branca semelhante às paredes Soalho – mais acinzentado o Profundidade de acesso – quantos milímetros de broca há na cavidade? A broca está mais superficial ou profunda no preparo? o Sulcos de desenvolvimento, observados no soalho. Isolamento absoluto em molares 200, 201, 202, 203, 204 e 205 Especiais o 12A e 13A – possui uma garra maior que a outra e é todo denteado o 25, 26, W8A, 14 e 14A – possuem garras mais para baixo e tem uma retenção grande para os dentes que não sobrou muita coroa para segurar. 11 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Preparo dos SCR - Molares Limpeza da cavidade pulpar Utilização do hipoclorito de sódio e remoção de polpa coronária Lei da mudança de cor: soalho é sempre mais escuro que as paredes da câmara pulpar. 1ª lei da localização dos orifícios: localizados na junção da parede-soalho 2ª lei da localização dos orifícios: localizados nos ângulos na junção parede / soalho 3ª lei da localização dos orifícios: localizados no término das linhas de fusão do desenvolvimento radicular Primeira lei da simetria: Orifícios equidistantes da linha mésio-distal Segunda lei da simetria: Orifícios perpendiculares à linha mesio-distal; transversalmente ao soalho. Exploração inicial do SCR Limas tipo K-life (aço inox de 6 a 10) no inicio da instrumentação devem ser usadas com movimentos de vai e vem sem girar. Localizadores eletrônicos Possui cerca de 98% de precisão, devendo sempre que possível, ser utilizado. Para este método o canal não pode estar muito seco nem muito úmido. Método radiográfico A lima ideal para este método é a nº 15, coloca-se uma em cada canal e faz a radiografia. No caso dos molares deve-se fazer uma angulação para dissociar a imagem dos canais, que de outro modo podem ficar sobrepostos nos inferiores e o zigomatíco nos superiores. Variação da angulação vertical – superiores Variação da angulação horizontal – inferiores Zona crítica apical 2 a 4mm ramificações Deltas 37,2% / secundários 16,4% Acessórios 0,6% Grande cuidado deve ser tomado nesta parte do preparo, uma vez que podem ocorrer diversos erros, como transporte do forame apical, extravazamento de material de irrigação ou detritos oriundos do preparo e passagem da lima causando lesões nos tecidos periapicais. 12 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Limite apical de instrumentação Canais infectados o Tecido pulpar necrosado – 1mm² = 105 células bacterianas o Patência: menor risco de transporte do canal o Perda de patência: risco de não limpar completamente o conduto radicular Utilização dos instrumentos Protaper - NiTi Nunca forçar os instrumentos Apenas utilizar os instrumentos em canais bem irrigados e lubrificados Usar rotação constante a uma velocidade de 250-350 rpm, torque 4 Limpar as lâminas de corte frequentemente e verificar a presença de distorções Vantagens Não corrosivo Biocompatível Mais flexível que o aço Menor força de restauração Deformação recuperável Superelasticidade Deformação Liberação da tensão Transformação martensitica: sai da forma inicial austenita e vai para uma forma ainda mais flexível que é a martensita. Os instrumentos de NiTi sofrem deformação elástica, sofre deformação plástica quando passa do limite de transformação de fase e pode sofrer fratura. O aço por sua vez sofre deformação plástica. Instrumentos de NiTi Movimento de rotação 360º Manutenção da forma original Conicidade aumentada Diminuição do tempo operatório Menor extrusão de debris Técnica de instrumentação rotatória: Meleifer – Sistema protaper universal Formatação – série S Acabamento – série F F4 e F5 – canais mais amplos Utilização dos instrumentos protaper Nunca forçar os instrumentos em sentido apical Apenas utilizar os instrumento em canais bem irrigados e lubrificados Usar rotação constante e uma velocidade de 150 a 350rpm 13 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Limpar as lâminas de corte frequentemente e verificar a presença de torção Sequencia operatória RX inicial – CDR = CTP 1. Exploração dos canais com limas manuais #8, #10 e #15, penetrando o máximo possível em direção ao CTP. Utilize as Gates Glidden 2. Use S1 com movimento de pincelamento para dilatar o canal no CTP – 3mmm ou use S2 da mesma forma, na mesma medida. Usando sempre o lado contrário da curvatura do canal. 3. Use SX com movimentos de pincelamento para reposicionar o orifício de entrada e garantir acesso retilíneo ao canal (CTP – 5mm) 4. Recapitulação com M1 (lima k#10) 5. Use limas manuais #15 e determine o CT 6. Após alcançar o comprimento de patência com uma lima #15, use S1 até o comprimento de trabalho. 7. Quando S1alcançar o comprimento de trabalho, usa S2 8. Quando S2 alcançar o comprimento de trabalho, use F1 até o comprimento de trabalho. (F2 – canais curvos, F3 canais mais retos) (cuidado! Use movimento de pincelamento com limas de acabamento). Substâncias químicas auxiliares Objetivos Atividade antimicrobiana Solvente de tecidos Lubrificante Quelação de íons cálcio Suspensão de fragmentos Mais utilizadas: Hipoclorito de sódio (2,5% - melhor tolerância tecidual UFMG) o Antibacteriano* Oxidação enzimática – inibição – atrapalha o metabolismo dos microorganismos. Formação de cloraminas – íons cloro liberados reagem com aminoácidos da parede bacteriana são compostos tóxicos que levam à lise celular. 14 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão o Solvente de matéria orgânica* o Clareador o Lubrificante o Baixa tensão superficial o Detergente Clorexidina EDTA – Ácido etilenodiamino tetracético (17% de 3 a 5 minutos) o Solubilização de moléculas de fosfato de cálcio o Remoção da Smear Layer – quelante o Exposição das entradas dos túbulos dentinários O preparo mecânico / químico reduz o numero de micro-organismos, mas não é capaz de esterilizar o sistema de canais radiculares. 18-03-2013 PROPRIEDADES E DESEMPENHO DO SISTEMA DE NITI PROTAPER UNIVERSAL Trajeto original Posição do forame Limpeza Tridimensionalidade do sistema de canais radiculares A complexidade do sistema de canais é muito maior que em dentes anteriores devido ao inúmeros calalículos existentes em seu sistema de canais. Para se ter um bom resultado é importantíssimo visualizar todas as aberturas dos canais, as paredes dos preparos nunca podem ser convergentes, sendo indicado paralelas ou divergentes. No caso do assoalho deve-se tomar cuidado, pois este não deve de forma alguma ser desgastado, uma vez que isso pode dificulta a identificação do canal e torna a espessura de dentina da câmara até a região de furca fica menor. 1- Medir CDR = CTP a. Comprimento do dente na radiografia = comprimento de trabalho provisório. b. Em radiografia ortorradial c. Pré-curvar todos os instrumentos manuais. d. CTP = limas de exploração #8, #10 e #15 (são limas finas e leves, acompanham o canal e representam seu formato, dificilmente provocam desvios). Para isso deve-se evitar a fratura do instrumento. 15 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão 2- Exploração do canal radicular a. O movimento de exploração não é oscilatório, é curto lento e firme com movimentos de vai e vem e pressão apical. 3- Odontometria a. Brocas Gates Glidden – a profundidade é dita pelo diâmetro do canal. i. GG4 ii. GG3 iii. GG2 4- Pré-dilatação coronária a. CTP – 3mm b. Movimentos de pressão sempre contra a parede que dá nome ao canal, devido sua maior espessura. Para as limas de formatação “S” – Preção lateral é seguro, pressão apical corre-se o risco do instrumento ficar preso no canal ou fraturar. c. Quanto maior o raio de curvatura do canal, menor será a possibilidade de transportar o canal ou fraturar o instrumento, devido a redução da força de restauração. 5- Odontometria – caso não tenha realizado anteriormente. 6- Preparo apical a. CT (comprimento de trabalho) b. Lembrar da recapitulação do canal 7- Técnica Protaper Universal a. Limas K #10, #15 → CTP b. GG 4, 3, 2 i. S1, S2 – CTP-3mm ii. SX – CTP-5mm c. Odontometria – CPC/CT d. Preparo apical i. S1, S2, F1, F2, F3 – CT e. Limas K #10 S1 S1-S2 S1-S2-F1 S1-S2-F1-F2 16 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Resistência à fratura Tensões torcionais e Tensão flexural Quanto maior o diâmetro do canal, menor a tenção torcional devido à atresia do canal. A flexural é devido à curvatura do canal. Fratura por torção A fratura por torção, normalmente ocorre devido à pressão apical excessiva. Pode ocorrer em qualquer ponto do canal, um dos locais mais comuns é na parte apical da raiz, por poder ficar constrito no ápice, originando-se assim uma fratura. Depende também ao diâmetro do instrumento, quanto mais fino, mais sensível é e com isso maior possibilidade de fratura (quanto maior o diâmetro, maior a resistência torcional do mesmo). Se não há presença de pressão apical, o instrumento não fica preso e com isso a possibilidade de fratura reduz bruscamente. Os instrumentos menos resistentes à torção são o S1 e S2 respectivamente, não devendo ser realizado nenhuma pressão apical com os mesmos. É mais seguro usar a Protaper em um torque alto, pois assim há possibilidade de preparo de um maior número de canais, sem que ocorra fratura. Instrumentos que são utilizados mais de uma vez vão sofrendo trincas, e com isso a porção com resistência torcional diminui devido ao espaço/diâmetro tomado pelas trincas. Resistência à fadiga Toda vez que um instrumento é submetido à rotação em um canal curvo ele fica sob preção em 360º alternando o ciclo entre compressão e tração, devido a essa alternância. Fratura Torção Fadiga Diâmetro Torque Máximo Pressão Apical Diâmetro da haste * Calibre * Taper Raio de Curvatura * Ponto de flexação máxima 17 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Em casos de canais com mais de uma curvatura, a curvatura secundária é a mais perigosa uma vez que dificilmente é possível pré-dilatar. Neste caso instrumentos mais calibrosos são menos resistentes uma vez que sua deformação é maior, por isso em canais curvos não se deve usar a lima F3, devido seu grande diâmetro e grande possibilidade de deformação. Aumentar a dilatação lateral e reduzir a pressão apical. Ciclo de vida útil de uma broca até a ruptura, por fratura 18-03-2013 Luiz Carlos ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ENDODONTIA Abertura coronária É a primeira etapa do tratamento endodôntico e consiste no acesso à câmara pulpar através da superfície lingual ou oclusal do dente permitindo um acesso direto aos canais radiculares Abertura coronária – problemas relacionados Abertura Insuficiente Desgaste acentuado Queda de material restaurador na cavidade Pulpar Fratura de Broca Material Restaurador na Câmara Pulpar Perfuração Prótese Intra-canal Calcificação – nódulo calcificado no interior da câmara pulpar (pode impedir o acesso de algum canal) Má Formação anatômica 18 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Queda de material restaurador Este acidente ocorre normalmente em dentes que possuem restaurações e através da qual se efetua a abertura coronária principalmente em dentes inferiores principalmente ao aproveitar-se uma R.M.F. como elemento reconstituidor de superfícies para isolamento absoluto A maioria das falhas no tratamento do canal ocorre por subinstrumentação. Isso pode acontecer pela fratura de instrumento. Sempre que ocorrer uma fratura, deve-se proservar e se houver necessidade recorremos a uma cirurgia para-endodôntica. Fratura de broca / Lima Este acidente ocorre em função de movimentos de alavanca aplicados as brocas durante a abertura coronária. Fraturas com brocas de Batt / Gates / Peeso / ou Largo tendem a se quebrar na entrada dos canais ou no interior do mesmo. Motivos de fraturas: 1- Cinemática inadequada 2- Tempo de vida útil avançada a. Corte das laminas 3- Movimentos intempestivos / agressivos Procedimento em caso de fratura do instrumental 1. Tentar passar pelo instrumento. Recorre-se a uma lima #6, #8 ou #10 e tenta passar pelo instrumento, depois usa-se a lima de Heldestron e tenta tracionar o instrumento, pode-se usar também o ultra som para tentar remover através de vibração. 2. Tentar passar pelo instrumento e instrumentar o canal com o instrumento lá dentro, depois obtura o canal, passando os cones lateralmente, e tentando englobar o objeto dentro da restauração 3. Quando não for possível nenhuma das alternativas anteriores, deve-se obturar até onde é possível e fazer um acompanhamento periódico. Fratura de instrumento Estado emocional do endodontista Tipo de instrumento fraturado Tamanho do fragmento Calibre do instrumento Quais as três resoluções para uma lima se fraturar? 19 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Desvios de instrumentação São desvios que ocorrem no trajeto original do canal modificando sua forma Dependendo do nível e da forma de onde e como acontece o desvio cinco tipos podem ser identificados. Causas: o Falta de pré-curvatura da lima (pode criar um degrau/desvio). o Insistência quando a lima não desse passivamente o Utilização de lima não compatível com diâmetro do terço apical (muito grande). Degrau O degrau é um pequeno desvio que ocorre no trajeto do canal principalmente nos curvos e normalmente no inicio da curvatura. Essa ocorrência acaba dificultando ou mesmo impedindo que o instrumento atinja o comprimento de trabalho pré-estabelecido. Desconhecimento da anatomia dental Erro no preparo de acesso a câmara pulpar Uso de instrumentos e técnicas de preparo mal indicadas Falta de pré-encurvamento dos instrumentos quando ha instrumentação de canais curvos. Solução: volta nos instrumentos #6 e #8, extremamente flexíveis e tenta-se retomar o canal. Caso não consiga o canal pode ficar subinstrumentado e subobturado com isso a possibilidade de insucesso é muito grande. Desvio Apical (“zip”) Por desvio apical “zip” subentende-se o alargamento da região próxima ao do forame. Transporte do canal e do forame apical. Falta de pré-curvatura Pressão exagerada Cinemática inadequada Uso de instrumentos calibrosos e rígidos Não realizar movimentos de alargamento com limas convencionais Utilizar a sequencia de instrumentos correta Utilizar instrumentos com numeração intermediária (goldmedium) Não realizar movimentos de limagem nos 2mm apicais (apenas movimentos oscilatórios). 20 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Subinstrumentação Subinstrumentação ou preparo do canal aquém do limite apical adequado é uma irregularidade em que o instrumento não trabalha em toda extensão do canal radicular resultando no seu preparo e obturação incompletos. Erro de odontometria Erro no posicionamento do limitador Perda do ponto de referência – fratura do ponto de referência externa Pontos de referencia para o limitador de difícil visualização. Obturação incompleta resultante de subinstrumentação Sobreinstrumentação A sobreinstrumentação também conhecida como arrombamento do forame é o preparo do canal além da extensão de trabalho podendo ocorrer em diversas circunstancias dependendo quase que exclusivamente do endodontista. Causas: o Radiografia deficiente o Calculo incorreto do comprimento de trabalho o Calculo incorreto com comprimento de trabalho o Limitador de penetração mal posicionado o Pontos de referencia de difícil localização Consequências: o Dificuldade em se obter resistência à palpação do instrumento o Sangramento contínuo durante a instrumentação o Dor à nível do ápice o Dificuldade em travar o cone de guta-percha tendendo a ultrapassar o CT Opções para tentar reparar este dano o Tampão apical: preenche o seguimento final com algo que possa reter o cone: hidróxido de cálcio, MTA, raspas de dentina – vai tentar fazer uma barreira, pois esse material tem que ser biologicamente compatível devido ao ligamento periodontal. Leva o tampão ao seguimento faltante. o Moldar o cone: aquece o holenbak e leve com a guta-percha próxima ao canal. A guta percha fica plástica e se molda à região onde não está conseguindo reter o cone. Retire o cone e passe o cimento Calcificações A idade do paciente e tratamentos previamente realizados na coroa do dente a fase de abertura coronária e localização dos canais poderão apresentar dificuldades A dentina reacional pode vir a se formar no interior da câmara pulpar determinado o estreitamento da mesma. 21 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão 29-04-2013 Kamila Maciel - kakabh@gmail.com MICROBIOLOGIA E IMUNOLOGIA DAS INTERAÇÕES PERIRRADICULARES Complexo dentino-Pulpar Coroa Esmalte Dentina Raiz Câmara pulpar Sistema de canais Ligamento periodontal Fatores agressivos Vias de acesso: micro-organismos Exposição pulpar o Lesão cariosa o Trauma Ligamento periodontal o Lesões de endo-pério Anacorese – capacidade de um tecido inflamado captar os micro-organismos que estão na corrente sanguínea. Inflamação Pulpar Preparo sem refrigeração adequada Traumas Micro- organismos (cárie) Condicionamento ácido Materiais restauradores sem proteção pulpar Adesivos - monômeros residuais Bactérias oportunistas Mecanismos de defesa "Lesão" periapical 22 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Aspectos microbiológicos da infecção periapical Miller (1894): estudo pioneiro Kakehashi et al. (1965): estudo clássico – comprovou que a microbiota é um fator determinante para a inflamação periapical. Sundqvist (1976): anaeróbios estritos (por cultura) Estudos moleculares Microbiota predominante nas infecções endodônticas A infecção endodôntica é polimicrobiana com predominância de anaeróbios, favorecida pelo ambiente com baixa concentração de O2. Métodos de investigação Método por cultura o Melhorando com técnicas de cultivo em anaerobiose o Dificuldade de detecção de micro-organismos fastidiosos o Baixa sensibilidade e especificidade Biologia molecularo Permite identificação de bactérias fastidiosas o Identifica bactérias viáveis, ou não, naquele determinado momento o Maior sensibilidade e especificidade Atualmente Metodos de identificação por Biologia Molecular 90% anaeróbios A partir da década de 70 Evolução dos metodos de identificação por cultura (anaeróbios) Década de 60 Metodos de identificação por cultura (simples) Streptococcus e Staphylococcus 23 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Biofilme Agregado de células de diversos microorganismos formando uma comunidade que encontra-se metabolicamente integrada. Favorece e confere proteção às bactérias a ação de medicamentos. Fatores de sobrevivência microbianos Temperatura pH Potencial REDOX – tensão de O2 (em caso de necrose, há redução da tenção de O2, com isso os anaeróbios facultativos e estritos são selecionados pelo meio) Nutrientes disponíveis Interação bacteriana Comunidade de microorganismos Matriz extracelular de polissacarídeos Agregados a uma superfície sólida • Alta concentração de oxigênio • Nutrientes disponiveis da cavidade oral • Microorganismos expostos diretamente à ação dos tratamentos Terço Coronário • Concentração moderada de oxigênio • Redução dos nutrientes provenientes da cavidade oral Terço Médio • Baixa concentração de oxigênio • Nutrientes disponiveis dos tecidos periapicais Terço Apical Fase inicial (colonização) Microorganismos: scarolíticos e facultativos Fase avançada Microorganismos: proteolíticos e anaeróbios estritos 24 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Sundqvist, 1992 Lanna et al,. 2001 Confirmaram a infecção endodôntica com um ambiente seletivo Artigo – Microbial complexes in subgengival plaque (1998) Dinamismo – se o ambiente muda, as bactérias vão mudando também; substituição. Resposta periapical à infecção pulpar “As patologias perirradiculares são consequência da presença microbiana do SCR infectado, estimulando uma rede de mecanismos imunológicos, que culminam com a reabsorção óssea e a instalação de um tecido imunocompetente nos tecidos circunjacentes ao SCR infectado.” Comensalismo X Antagonismo Ecologia da microbiota 25 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Aspectos imunológicos Resposta inata o Não especifica Resposta rápida a microorganismos o Receptores Toll-like (PAMPs) Papel específico: TLR2 (G+); TLR4 (G-) o PMN’s, macrófagos, células NK Fagocitose Resposta adaptativa o Específica Possui memória o Reconhecimento de antígeno TCRs / BCRs (Imunoglobulina) o Linfócitos T e B Leucócitos Polimorfonucleares Primeira linha de defesa Localizar e destruir microorganismos invasores Grânulos citoplasmáticos → liberação de enzimas: destruição tecidual Explosão respiratória: ROS → (produtos tóxicos da respiração) → lesão celular, oxidação de proteínas, danos ao DNA, peroxidação de fosfolipídeos. Macrófagos Células apresentadoras de antígenos Sistemas fagocítico mononucear M1 e M2 (Rezende et al, 2007) Reações de defesa do hospedeiro Mediadores inflamatórios Previne a progressão de patógenos Danos aos tecidos perirradiculares 26 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Ativação o LPS o Micro-organismos o Mediadores químicos o Partículas estranhas Liberação o IL-1 o TNF-a o Interferon o Fatores de crescimento Células dendríticas Células apresentadoras de antígenos Camada subodontoblástica Baixa atividade fagocítica Estimulam linfócitos T – linfonodos Linfócitos Linfócitos B – resposta imune humoral/anticorpos (microorganismos extracelulares e suas toxinas) Linfócitos T o LT CD8+ - citotóxicos/supressivo NK – “natural killers” o LT CD4+ TH1 – IL-2, IL12, INF gama, TNF – resposta imune mediada por células (pró-inflamatória) TH2 – IL4, IL5, IL6, IL9, IL10, IL13 – resposta imune humoral (antiinflamatória) LTreg – controle A resposta imune possui regulação cruzada: em caso de alta de TH2, há baixa de TH1, e em alta de TH1 há baixa de TH2. Mediadores moleculares Citocinas: pepitídeos solúveis que vão promover a comunicação intercelular Neuropeptídeos Metabolitos dos ácidos aracdônico Metaloproteinase – enzimas de degradação tecidual Moléculas de adesão – facilitam a diapedese, migração de linfócitos. Estimulos microbianos à polpa Mediadores Imunológicos Resposta dos tecidos perirradiculares 27 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Principais respostas imunes inatas e adaptativas e inflamação neurogênica na patogênese da periodontite apical Cohen, 2011 Destruição óssea periapical É preciso Pessar! Patogenicidade dos microorganismos Resposta do organismo 28 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Persistência da lesão Presença de tecido necrótico Remanescentes de restos celulares e produtos microbianos Corpos estranhos Enterococcus faecalis* - e outros patógenos 20-05-2013 Ciça EMPREGO DO MTA EM ENDODONTIA Agregado de Trióxido Mineral Muito usado em casos de perfurações → para seu reparo. Composição química Pó o Silicato tricálcico o Silicato dicálcico o Alumínato tricálcico o Tretraclácio o Óxido Tricálcico o Sulfato de cálcio o Óxido de bismuto (radiopacidade/MTA) Líquido o Água destilada ou soro. 2001 MTA de Fabricação Nacional, Denominado MTA Angelus® 1999 ProRoot MTA®, Dentsply/Tulsa Dental 1998 Analisado e Aprovado pela FDA 1993 Primeiro Relato de udo do MTA em perfurações Radiculares Início dos aons 90 Desenvolvido por torabinejad, Universidade de Loma Linda CA, EUA 29 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão O principal componente do MTA é o óxido de cálcio, que em contato com a umidade do meio, se transforma em hidróxido de cálcio. Indicações Perfurações pontuais (pequenas) Proteção pulpar Apicificação – ápice aberto – formação de um tampão Reabsorções internas e externas Retrobturação – cirurgia para endodôntica Obturação permanente de dente decíduo – raramente usado devido ao custo. Vantagens Boa capacidade seladora – não absorvível Efeito antimicrobiano – efeito antimicrobiano moderado → alcalinidade (pH inicial 10,2 – pH final 9,5) Biocompatibilidade Baixa solubilidade – bom tempo de trabalho → 3 horas Boa radiopacidade – próxima da dentina (pouco mais radiopaco que a dentina) Pode ser usado em locais com relativa umidade Usada em perfurações iatrogênicas Contra indicação de uso Não pode existir uma contaminação muito exarcebada na região – torna o meio muito ácido e dificulta o MTA de tomar presa. Como presença de cárie na região. O tempo de demora para intervenção não pode ser grande. Mecanismo de ação do MTA MTA (óxido de cálcio) + água = hidróxido de cálcio Ca(OH)2 Íons cálcio Necrose tecidual Dióxido de carbono Cristais de calcina (carbonato de cálcio) Serve de núcleo para calcificação Íons hiroxila Tecido conjuntivo secreta gicoproteina (fibronectina) Depósito colágeno tipo I Mineralização 30 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Não é aconselhável colocar um núcleo metálico fundido sobre o MTA devido suabaixa resiliência (elasticidade) e grande propensão de fraturar. Temos o MTA branco e cinza, o cinza em casos de perfurações próximo à coroa pode provocar manchamento coronário, sendo assim o branco escolhido por opção estética. Espatulação 1 porção de pó + 1 gota de líquido (água destilada) o Agrega-se o pó ao líquido o Espatular por 30 segundos o Consistência similar ao hidróxido de cálcio - friável Pode ser mais fluido (ápice aberto) ou mais consistente (porção coronária passível de condensação) Pode-se diminuir a quantidade respeitando a proporção. Para aumentar o tempo de trabalho, pode-se cobrir o MTA preparado com uma gaze úmida. Técnicas Depende muito do local, pode-se usar para levar o material ao local desejado: Holenbak Condensadores Cones de papel ou guta percha Porta MTA – (semelhante ao porta amalgama, porém com cânula muito mais delgada) leva em regiões de difícil acesso Condensar de forma a acompanhar a superfície radicular externa para que o material não se torne um irritante para os tecidos periodontais. Perfurações Perfurações radiculares podem ocorrer durante o tratamento endodôntico, durante o preparo para pinos ou decorrentes de reabsorção internas. Tomar cuidado com as zonas de risco Parede interna da furca tem espessura de dentina muito pequena. 31 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Identificação clinica de perfurações Paciente sente dor Medição Radiografia Prognóstico do tratamento de perfurações Comprimento da raiz Facilidade de acesso Tamanho do defeito Localização do defeito com relação à crista óssea o Funciona muito bem quando a perfuração está abaixo da crista óssea. Presença de comunicação periodontal Tempo decorrido até o tratamento Selamento posterior Perfuração decorrentes de reabsorção Medicação com Ca(OH)2 devido ao sangramento Deve-se preencher toda a extensão da reabsorção Certificar que o vedamento foi bem feito pois após a presa do material, este só poderá ser removido com Broca de alta rotação. Via cirúrgica Em condições cirúrgicas o campo não é bem seco Obtém-se o acesso O reparo ocorre com a formação de um tecido mineralizado (cemento) selando-a, neoformação de tecido ósseo e reinserção do ligamento periodontal. Proteção pulpar direta (capeamento) Normalmente não se usa o MTA uma vez que é bem mais caro que o hidróxido de cálcio. Pulpotomia/Apexigênese Remoção da polpa coronária, após faz-se o tratamento e aguarda o termino da formação e do fechamento do ápice radicular. Após o fechamento pode-se terminar o tratamento Apexificação – Prevenir extravazamento de material durante a obturação em dentes com ápices abertos. 32 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Axônios nos túbulos dentinários, em intimo contato com prolongamentos odontoblásticos – terminações nervosas livres (responsáveis pela sensibilidade pulpar). Qualquer estimulo que leve à movimentação dos líquidos intratubulares leva à um estímulo nestas terminações que são reconhecidas como dor. Teoria de Brannstrom Movimentação da temperatura o Variação da temperatura o Corte da dentina o Dessecação da dentina o Estímulos através de soluções hipertônicas Inervação Pulpar - Fibras Vasomotoras (fibras simpáticas - Sistema nervoso autõnomo) Fibra A - delta mieli nizad as limiar baixo dor aguda e rápid a respo ndem a estím ulos mecâ nicos, termi cos sensí veis à hipóx ia Fibra C amiel iniza das limiar alto dor pulsát il e prolo ngada respo ndem à lesõe s tecid uais resist em à hipóx ia 33 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Inflamação pulpar Eventos vasculares ↑ fluxo sanguíneo ↑ pressão hidrostática vascular Com o aumento do fluxo sanguíneo os mediadores celulares induzem a uma aumento da permeabilidade vasculares. – com isso há uma passagem de células e líquidos dos vasos para a região pulpar. agressão tecidual fatores físicos fatores quíicos inflamação dano fatores biológicos inflamação pulpar traumas preparo sem refrigeração adequada raspagem periodontal profunda alisamento radicular condicionamento ácido anestésicos locais (intraligamentar) Adesivos - monômeros residuais materiais restauradores sem proteção pulpar CÁRIE Hiperemia pulpar 34 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Aumento da permeabilidade vascular Saída de exudadto ↑ pressão hidrostática tecidual Viscosidade sanguínea aumenta Eventos celulares Neutrófilos, macrófagos, células NK, mediadores da inflamação, citocinas Reconhecimento e fagocitose Perpetuação da resposta inflamatória pela liberação de mediadores Innervação pulpar A inervação da polpa pode influenciar a resposta inflamatória de duas maneiras. . Neuropeptídeos relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) Substancia P (SP) Neurocinina A (NKA) . . Pepitideos relacinado ao gene da calcitonina Vasodilatação arteriolar Permeabilidade vascular Proliferação de fibroblastos Substancia P (SP) Vasodilatação. . . 35 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão com o aumento do fluxo sanguíneo, á uma vasodilatação arteriolar, com isso estas aumentam seu calibre, comprimindo as vênulas que entram no canal, assim há uma impossibilidade da saída do fluxo sanguíneo levando à uma necrose pulpar devido à não troca de substancias pelas vênulas. neuropeptíd eos (SP, CGRP, etc.) fluxo sanguineo pulpar pressão tecidual C cárie patologia pulpar • inflamatória • imunológica 36 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Elaboração do diagnóstico Queixa principal História pregressa História atual Características clinicas da dor o Quando apareceu a dor o Onde se localiza a dor o Qual a frequência da dor o Qual a intensidade da dor o Que fator estimula ou diminui a dor Exame clínico o Olhar/observar o Apalpar o Avaliar presença de fístula o Presença de lesões o Alterações de cor o Recursos auxiliares de diagnóstico Teste de percussão Lateral – avalia periodonto Vertical – avalia ápice Teste de palpação Exame por imagem o Endodontia – periapicais sempre (pode-se usar as demais como auxiliares) o Rastreamento de fístula o Avaliar alterações anatômicas Queixa Principal Informações relacionadas às saúde geral 37 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão o Avaliar estágio de desenvolvimento do elemento dentário o Avaliar presença de lesões periapicais Testes de sensibilidade Avalia resposta de fibras nervosas Avaliar intensidade e a duração das respostas – é importante comparar com um dente saudável do mesmo paciente. Teste térmico Frio Gás refrigerante diclorodifluormetano Gelo – deve ser feito com um gelo pequeno para que não induza resposta em outras estruturas como a gengiva, tendo uma resposta errada. Isolamento relativo Encostar no terço médio da coroa Teste térmico quente Guta percha Ultima alternativa – pode induzir uma resposta inflamatória Isolamento relativo Vaselina no dente para a guta percha não grudar Teste Elétrico Pul Test Isolamento relativo Condutor o Pasta profilática, anestésico tópico, vazelina... Teste de cavidade Ultima opção Indica presença de vitalidade pulpar Dentes com restaurações extensas Estimula a dentina (sem anestesia) com auxilio de broca. Transiluminação Ajuda a identificar presença de trincas Teste de mordida Morder um objeto Posicionar o objeto no dente a ser avaliado Fluxometria (Laser Doppler) 38 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Real teste de vitalidade pulpar o Fluxo sanguíneo pulpar Nos estágios iniciais alguns medicamentos podem fazer efeito, em estágios mais avançados o único tratamento é a abertura coronária. Fisiologia da polpa + informações coletadas Diagnóstico pulpar . . . Polpa normal Sintomas Ausência Radiografias Sem alteração Teste pulpares Resposta rápida, que cede com a remoção do estímulo Teste periapicais Não responde Tratamento Nenhum Pulpite Reversível Leve alteração inflamatória, em que a reparação tecidual advém, uma vez removido o agente desencadeador do processo Limiar de receptores reduzidos, como resultados de inflamação incipiente Transmissão de estímulos aos túbulos dentinários Sinais e sintomas o Dor provocada – precisa de estimulo o Localizada o De curta duração – porem maior que de um dente saudável Percussão e palpação o Negativos – normalmente não respondem – normal. Teste de sensibilidade pulpar o Resposta compatível com normalidade ou levemente alterada 39 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão Pulpite irreversível sintomática Sinais e sintomas Estágio inicial o Dor espontânea, ageuda, localizada, persistente o Hipersensibilidade especialmente a estímulos frios o Analgésicos podem ou não fazer efeitos. o Muito comum a dor à noite, ou quando abaixa a cabeça – devido ao aumento da pressão. Estágio avançado o Dor espontânea, pulsátil, excruciante, lancinante, contínua o Analgésico não é eficas o Exarcerbada pelo calor, aliviada pelo frio – causa vasoconstrição levando á diminuição dos sintomas. (única alteração odontológica com esta característica) Teste de sensibilidade pulpar o Dor intensa e que permanece após a remoção do estímulo Percussão e palpação o Pode ou não haver dor Achados clínicos e radiográficos o Cárie, restauração ... ... ... Dor na pulpite irrreversível nem sempre está presente. Drenagem do exudadto inflamatório via exposição pulpar Leberação de endorfinas e somatostatina Sinais e sintomas Agrssão alta intensidade eventos celulares e vasculares 40 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão o Proliferação (hiperplasia) do tecido pulpar que trotrui para a cavidade oral – Pólipo pulpar o Assintomática, dor à mastigação o Sangramento ao toque Necrose pulpar Sequela da inflamação aguda ou crônica da polpa, ou uma interrupção imediata da circulação devido a um trauma. Sinais e sintomas o Assintomática o Paciente pode relatar episódio prévio de dor Percussão e palpação o Pode (envolvimento periapical) ou não Teste de sensibilidade o Elétrico e calor Negativo Positivo – excitação de fibras C (elétrico) o Frio Negativo Achados clínicos e radiográficos o Cárie, ... ... ... Mudança de coloração é muito comum. Diagnóstico diferencial Abscesso periodontal Dor miofacial Neuralgia do trigêmeo Otite aguda Sinusite bacteriana Para excluir todas estes diagnósticos basta realizar os testes de vitalidade. Periodontite Apical Aguda Sinais e sintomas o Dor intensa, espontânea, localizada o Extrema sensibilidade ao toque (mastigação) o Sensação de dente crescido (edema do ligamento periodontal) Teste de sensibilidade o Negativo – já ocorreu a necrose Percussão e palpação o Positivos – dói! Achados radiográficos 41 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão o Aumento do ligamento periodontal o Não há reabsorção óssea – processo rápido Abscesso Apical Agudo Inflamação purulenta dos tecidos periapicais – duração: 72 a 96 horas Sinais e sintomas o Dor espontanea o Edema intenso – compressão de fibras nervosas Tumefação intra e/ou extra oral Teste de sensibilidade pulpar o Negativo Percussão e palpação o Positivos Achados radiográficos o Restauração ou cárie profundas o Espessamento do ligamento periodontal Recrutamento de leucócitos Efeitos benéficos Efeitos nocivos Lucócitos destroem microorganismos Periodontite Apical Crônica Sinais e sintomas o Assintomático Teste de sensibilidade pulpar persistencia do agente agressor produção de fatores quimiotáticos específicos para Neutrófilos/Macrófagos Enzimasl Bacterianas + Enzimas Lisossômicas + Radicais Oxigenados - Digerem o Agente agressor e os tecidos do hospedeiro. pus (exudato purulento): neutrofilos ... abicesso periodontal agudo 42 Caderno de Endodontia II de Allyson Almeida Carvalhais Mourão o Negativo Percussão e palpação o Positivos Achados radiográficos o Área radiolúcida circular ou oval associada ao ápice radicular ou lateralmente à raiz o Perda da integridade da lâmina dura o Pode assumir grande diâmetro com deslocamento radicular – cisto Abscesso Apical Crônico Cronificação do abscesso periapical agudo Sinais e sintomas o Assintomático Percussão e palpação o Assintomático Teste de sensibilidade pulpar o Negativo Achados radiográficos o Área radiolúcida Abscesso Fênix Agudização de uma lesão crônica Sinais e sintomas o Sintomatologia e características clinicas de abscesso periapical agudo Achados radiográficos o Características de lesões crônicas Regressão espontânea após tratamento endodontico. Diagnóstico diferencial Outros cistos o Cisto do ducto nasopalatino Lesões fibro-ósseas o Displasia cemento ósseas Tumores o Tumor odontogenico adenomatóide Psudocistos o Cavidade óssea idiopática Fazer teste de sensibilidade para identificar.
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