Fratura de Ossos Nasais
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Fratura de Ossos Nasais


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Buco II \u2013 Aula 8.1 \u2013 03/11/16
Fraturas de Nariz
	O nariz é uma das regiões mais comumente afetadas nos traumas de face por seu posicionamento e fragilidade de sua estrutura, e também são consideradas como as fraturas mais comuns dos ossos da face.
	A fratura de nariz pode ser isolada ou acometer juntamente os processos frontais da maxila, septo cartilaginoso ou ósseo, espinha nasal anterior e vômer, além de qualquer outra estrutura anatômica óssea ou cartilaginosa do nariz.
	As fraturas isoladas do nariz podem ser agrupadas em dois grandes grupos: as fraturas com afundamento, normalmente causadas por traumas frontais, e as fraturas deslocadas lateralmente. A extensão e a posição do fragmento deslocado dependem da direção e intensidade do impacto, sendo geralmente ocasionadas por forças diretas, vindas de frente, sobre a base ou pelo lado.
* Classificação das fraturas nasais \u2013 Livro do Roberto Prado
	A fratura nasal mais frequente envolve apenas a extremidade inferior dos ossos nasais, com ligeiro comprometimento do septo nasal, sendo causada por um impacto brando frontal ou lateral. 
	Outro tipo comum de fratura nasal é aquela resultante de um impacto lateral, ocasionando uma depressão do lado que sofreu o impacto e uma \u201csaliência\u201d do lado contralateral, produzindo assim uma \u201ccurvatura\u201d no nariz. A depressão ocorre por um deslocamento medial, enquanto a proeminência é causada por um deslocamento lateral dos ossos nasais e do processo frontal da maxila.
	Em um traumatismo frontal moderado, os dois ossos nasais fraturam-se na junção do processo frontal da maxila. Os ossos nasais deslocam-se posteriormente e, dependendo de qual processo frontal da maxila está mais estável, ele tenderá a deslocar-se medialmente ou lateralmente.
	Quando a intensidade do impacto frontal é alta, podem ocorrer fraturas com esmagamento dos ossos nasais, processo frontal da maxila, ossos lacrimais e do septo. Neste tipo de fratura as estruturas são comprimidas e fragmentos pequenos podem ser impulsionados para a região orbitária e etmoidal. Fraturas nasais cominutivas com dispersão dos fragmentos podem estar associadas à lesão dos canais nasolacrimais, da lâmina perpendicular do etmoide, seios etmoidais, lâmina crivosa e partes orbitárias do osso frontal. Neste tipo de lesão ocorre uma depressão acentuada no dorso nasal e alargamento da base do nariz. A columela e as cartilagens se alteram e a ponta nasal é deslocada superiormente. O septo lesado geralmente apresenta edema pronunciado, lacerações da mucosa e às vezes um hematoma submucoso. O desvio do septo associado ao edema comumente provoca obstrução nasal. Caso haja formação de hematoma submucoso, devemos por vezes drená-lo, para evitar condrólise da cartilagem septal. Nos impactos frontais severos, nos quais a lâmina cribriforme do etmoide foi rompida, pode haver drenagem do líquido cerebroespinhal.
* Classificação das fraturas nasais \u2013 Slide 
Fratura isolada de um osso nasal é quando só uma parte da estrutura do nariz é fraturada, geralmente está associada a um trauma de direção lateral;
Separação dos ossos nasais sem envolvimento septal é quando as 2 partes superiores do arcabouço nasal são fraturadas e se lateralizam;
Separação dos ossos nasais com envolvimento septal (fratura em livro aberto) mais relacionado a traumas ântero-posteriores com maior intensidade;
Fratura com deslocamento inferior trauma de direção supero-inferior, ocorre uma desconexão dos ossos nasais com o osso frontal;
Fraturas cominutivas dos ossos nasais e dos processos frontais da maxila e do septo nasal agente etiológico mais agressivo que gera uma fratura cominutiva;
Fratura do septo nasal com elevação do dorso nasal trauma de direção ínfero-superior, pode ter um deslocamento lateral dependendo do impacto;
Fratura com esmagamento do nariz
	O diagnóstico das fraturas nasais deve ser feito com base na história do trauma, nos exames radiográficos e, principalmente, na avaliação clínica do paciente, através de uma criteriosa inspeção e palpação cautelosa das estruturas nasais.
	Na história clínica devemos perguntar ao paciente ou aos familiares sobre histórias de traumatismos nasais anteriores, cirurgias nasais prévias, alterações de forma (perguntar para o paciente \u2013 caso ele esteja consciente \u2013 se o nariz dele está diferente do que era antes ao trauma) e função prévias ao acidente e desvio do septo preexistente para que um diagnóstico equivocado não seja feito em consequência ao trauma recente. Além disso, devemos investigar a natureza do trauma, isto é, a sua etiologia, direção e intensidade, uma vez que é importante para precisar as prováveis lesões decorrentes desse trauma. Outra questão importante é a queixa do paciente onde ele pode relatar hemorragia nasal, dor, edema, perda do olfato e dificuldade de aeração nasal. Normalmente o paciente irá perder a capacidade de aeração nasal uma vez que o sangue ali presente irá coagular e entupir o nariz, o ideal é que irrigue e lave com soro até que todo o coágulo seja removido e, aí sim, reavalie a aeração nasal do paciente.
	O exame clínico deve constar de uma inspeção inicial, logo após o traumatismo e palpação da área traumatizada. A palpação da região traumatizada deve ser realizada com cautela. Podemos encontrar mobilidade dos fragmentos com crepitação e grande sensibilidade. A mobilidade é difícil de ser percebida nos casos de fraturas telescópicas deslocadas e impactadas. O mau posicionamento das estruturas nasais também pode ser evidenciado durante a palpação, principalmente se esta for feita logo após o trauma, antes que o edema se instale.
	Devemos observar desvios ou afundamentos do dorso nasal, palpação cautelosa do dorso nasal e rebordo orbitário (avaliar crepitações e mobilidade), rinoscopia anterior (levantar devagar a ponta do nariz e avaliar desvio de septo, crostas ou hematoma septal \u2013 risco de condrólise).
	Se o paciente apresentar um hematoma septal, ele deve ser reavaliado diariamente para ver se ele consegue fazer a reabsorção convencional desse hematoma. Se houver infecção ou o hematoma estiver aumentando, tem que fazer a drenagem, essa drenagem é realizada após anestesia (infraorbitário bilateral, base do nariz, etmoidal anterior) e faz uma pequena incisão com bisturi ou com uma seringa e agulha rosa para aspirar o sangue presente no local. Se deixar o hematoma e este não regredir, há grandes chances de condrólise. 
	Os sinais e sintomas mais comuns das fraturas nasais são:
 Edema no dorso nasal e nas pálpebras;
 Equimose periorbitária;
 Hemorragia subconjuntival o sangramento vai para a região de menor resistência (pálpebra \u2013 hematoma periorbitário \u2013 e dentro do globo ocular \u2013 hemorragia subconjuntival);
 Hematoma de septo nasal;
 Feridas na região nasal;
 Deformação da pirâmide nasal;
 Selamento do dorso nasal e alargamento da base do nariz principalmente após traumas frontais;
 Elevação da ponta nasal evidenciação exacerbada das narinas;
 Epistaxe (hemorragia nasal) provocada pela ruptura da mucosa de uma cartilagem ou osso ou de um dos seios maxilares;
 Rinorréia cerebroespinhal geralmente associada à fratura da lâmina cribriforme do etmóide ou a uma fratura craniana com rompimento da dura-máter e extensão a um dos seios que drena para a cavidade nasal;
 Obstrução nasal pode ser decorrente de edema, coágulos sanguíneos, edema da mucosa sobre os cornetos, fragmentos deslocados de osso, cartilagem ou mucosa;
 Enfisema subcutâneo pode formar-se em consequência de inúmeras tentativas por parte do paciente de assoar os coágulos sanguíneos para fora do nariz. O ar passa através do mucoperiósteo dilacerado, difundindo-se nos tecidos subcutâneos.
	O diagnóstico por imagem é dado através das radiografias Mentonaso/Waters \u2013 analisa o arcabouço convencional do nariz, ossos próprios do nariz e tomografias computadorizadas (melhor método de diagnóstico).
	O tratamento das fraturas do nariz se baseia em reconstruí-lo estética