Acessos Cirúrgicos

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Buco II – Aula 5 – 29/09/16
Acessos Cirúrgicos em CBMF
	Quando vamos fazer o acesso cirúrgico temos que pensar no local, no tamanho e em qual sentido será feita a incisão. Além disso, a face possui algumas estruturas importantes que não podem ser lesadas durante o acesso, como o nervo facial (VII par), os nervos sensitivos e etc.
	A idade do paciente é um fator que pode facilitar a escolha da área do acesso cirúrgico, uma vez que pacientes idosos possuem rugas e podemos utilizá-las para esconder as cicatrizes. 
	Durante o acesso cirúrgico, temos que considerar as variações anatômicas – ex.: o nervo marginal da mandíbula passa 0,5 cm da borda da mandíbula, sendo assim, a incisão deverá ser feita a 1,0 – 1,5 cm da borda da mandíbula. 
	Princípios para localização da incisão:
 Evitar estruturas neurovasculares;
 Usar tantas incisões quanto necessárias, e não subdimensionar as incisões;
 Posicionar a incisão perpendicularmente à pele sem pelo* --> a incisão em bisel tende a deixar uma cicatriz mais feia, grossa;
 Posicionar a incisão em linhas de mínima tensão;
 Procurar outros locais favoráveis para a incisão.
OBS: A região de sobrancelha é a única área em que a tricotomia não está indicada pois pode não nascer o pelo de volta e a sobrancelha serve de referência para não suturar de maneira torta, deixando o paciente com déficit estético. 
Acesso a Órbita
	Quando fazemos o acesso de órbita, geralmente, queremos atingir a região de rebordo infraorbitário, sutura frontozigomática, assoalho de órbita, parede medial (menos comum).
	Existem 3 tipos de acesso a órbita: subpalpebral, subtarsal e transconjuntival.
	
Durante o acesso vamos incisar: pele, tecido subcutâneo, músculo orbicular, tarso, septo orbital, conjuntiva. Os ligamentos distal e medial são responsáveis por manter o globo ocular centralizado. Este é suspenso pelos ligamentos medial e lateral.
 
	Antes de começar a cirurgia temos que proteger o globo ocular fazendo a tarsorrafia – exceto em acessos transconjuntivais -, que é dar um ponto no tarso superior e inferior unindo-os e fechando o olho e protegendo o globo.
 	A incisão subpalpebral dá um campo operatório maior porém é menos estético. A incisão subtarsal dá um campo menor e cicatriz discreta, para chegar em assoalho orbitário, terá uma maior dificuldade. A incisão transconjuntival dá um campo menor do que a subtarsal porém é mais fácil de chegar a região de assoalho orbitário e é mais estético. Afasta a pálpebra superior, incisa a conjuntiva, tecido gorduroso e periósteo, chegando então ao assoalho de órbita. Não é feito a tarsorrafia nesse acesso.
	 
 
1 incisão sendo realizada;
2 dissecção subcutânea da pele, deixando a parte pré-tarsal do músculo orbicular unida ao tarso;
3 uso de tesoura para dissecar através do músculo orbicular do olho sobre a borda orbital lateral para a identificação do periósteo;
4 dissecção entre o músculo orbicular do olho e o septo orbital. A dissecção deve estender-se completamente ao longo da borda orbital e superiormente até o nível da dissecção subcutânea;
5 incisão através da ponte do músculo orbicular do olho;
6 incisão através do periósteo ao longo da maxila anterior, 3 a 4 mm inferior à borda infraorbitária;
7 dissecção subperiostal da maxila anterior e do soalho orbital;
8 sutura por planos (periósteo, músculo, tecido subcutâneo e pele).
	Quando vamos dissecar para a região de rebordo infraorbitário, temos que tomar cuidado para não lesar o nervo infraorbitário – se isso acontecer, irá gerar uma parestesia desse nervo. Normalmente o forame infraorbitário está a 7-8 mm do rebordo infraorbitário.
Acesso Coronal
	É um acesso em região de couro cabeludo que possui as seguintes camadas (SCALP): pele, tecido conjuntivo subcutâneo, aponeurose e músculo, tecido areolar frouxo (galea e subgalea aponeurótica) e pericrânio (periósteo).
	Esse acesso permite alcançar a parte superior da face rebordo supraorbitária, parede medial de órbita, sela nasal, frontal.
	A gálea aponeurótica é um tecido frouxo entre o músculo fronto-occipital e o pericrânio. Nesse acesso não vamos incisar o periósteo logo de cara, vamos por baixo da gálea aponeurótica trazendo todo o retalho junto.
	Na região temporal temos: SMAS, fáscia temporal (camada superficial e camada profunda), arco zigomático, músculo masseter e músculo temporal. 
	As camadas da região temporal são: fáscia temporoparietal (SMAS – sistema musculoaponeurótico superficial), porção superficial do músculo temporal, camada de gordura na porção mais inferior, fáscia temporal profunda, porção profunda do músculo temporal.
	O ramo temporal do nervo facial:
 Deixa a glândula parótida imediatamente abaixo do arco zigomático separa o lobo profundo e o lobo superficial;
 Cruza o arco zigomático em média 2 cm anterior à concavidade anterior do canal auditivo externo, mas varia de 0,8 a 3,5 cm;
 Repousa profundamente no SMAS;
 Penetra o músculo frontal não mais que 2 cm abaixo do rebordo orbitário superior.
OBS: Para acesso em região supraorbitária não pode fazer uma incisão na sobrancelha pois o nervo facial corre nessa região e, se lesar o nervo, podemos ter uma ptose de pálpebra.
 
 
1 Prende o cabelo como mostra a figura. A incisão não precisa ser reta, ela pode ser ligeiramente curva. É interessante fazer marcas para, no final da cirurgia, conseguir reposicionar de maneira correta o retalho;
2 Incisa pele, subcutâneo e musculatura pode-se fazer infiltração com anestésico local e vasoconstricctor antes de incisar para conseguir hemostasia;
3 Coloca-se os clipes hemostáticos ou faz a hemostasia com bisturi elétrico é uma região que sangra muito;
4 Começa a descolar com o dedo e com os descoladores por baixo da musculatura, deixando o pericrânio no local;
5 Quando estiver chegando próximo a área na qual você quer atuar, faz-se a incisão do pericrânio e começa a descolar por baixo dele essa técnica é feita para preservar o máximo possível o pericrânio da região que não será mexida.
6 No fim sutura o pericrânio e volta com o retalho para o local correto e finaliza a sutura.
OBS: Quando quer chegar a arco zigomático e sela nasal quebra-se a parte de baixo do forame supraorbitário (ele vai virar uma incisura supraorbitária) e descola a região.
OBS: Quando optamos por esse acesso cirúrgico, temos que ter em mente que, no final da cirurgia, temos que colocar OBRIGATORIAMENTE um dreno de aspiração contínua pois sairá sangue e exsudato. Se não colocarmos, o paciente ficará com a cabeça muito inchada. 
Acesso Transoral
	Nós temos que pensar nas inserções musculares e suas funções. Na região transoral temos os seguintes músculos:
 Orbicular dos lábios;
 Elevador do lábio superior;
 Elevador do lábio superior e asa do nariz;
 Zigomático menor;
 Zigomático maior;
 Rizório
 Elevador do canto da boca
 Depressor do canto da boca
 Depressor do lábio inferior;
 Bucinador;
 Mental sempre vamos romper ao realizar um acesso ao mento.
OBS: Geralmente não fazemos o acesso anterior em região de papila pois o músculo mental tende a tracionar e o paciente corre risco de ter uma retração gengival grande. Nesses casos, a incisão é feita próxima ao lábio inferior, incisa o músculo mental e começa o descolamento por baixo dele.
	No acesso transoral, normalmente, a incisão é feita com bisturi elétrico pois ao mesmo tempo que ele corta ele promove hemostasia. Quando o acesso é feito na cadeira, a própria anestesia local (com vasoconstricctor) promove a hemostasia, porém se for uma cirurgia com anestesia geral é recomendado que faça uma infiltração de anestésico com vasoconstrictor para conseguir a hemostasia. Durante esse acesso vamos incisar as seguintes camadas: mucosa, tecido submucoso, musculatura e periósteo.
Acesso à maxila:
	As áreas acessadas são: parede anterior de maxila, abertura piriforme, crista zigomática alveolar e rebordo orbitário inferior. Quando fazemos a incisãoe pega a linha média, estamos liberando a asa do nariz e ele tende a alargar. Para evitar esse alargamento, depois que a maxila for fixada, temos que fazer a plicatura nasal*.
* Técnica descrita por Shams e Motamedi: também após as fixações das osteotomias e antes do fechamento das incisões a plicatura é efetuada. Uma marcação com caneta estéril é feita na porção da base alar. Utilizando um fio não absorvível a agulha transfixa a pele a partir da região intraoral perfurando a região pré-marcada. A agulha é reinserida para a cavidade oral utilizando a mesma perfuração. É feita uma tração do feito para a certificação de que o tecido perinasal foi aprisionado pela sutura. O mesmo procedimento é feito do lado oposto. Após isto, um nó é dado na linha média da face.
 
 
Acesso à mandíbula:
	Tomar cuidado com a anatomia cirúrgica: nervo mentoniano, vasos faciais e músculo mentual. Sutura: musculatura e mucosa. Fotos do acesso a região anterior da mandíbula:
 
 
	Quando o acesso é na região posterior da mandíbula conseguimos acessar todo o corpo posterior, ramo, coronóide e o acesso vai até a chanfradura sigmoide.
 
Acessos extra-orais mandibulares
	Sumandibular (Risdon)
	Retromandibular (Hindz) colo de côndilo ou porção posterior do ramo ascendente. Tomar cuidado com o nervo facial e com a veia retromandibular.
	Nesse acesso vamos incisar: pele, tecido celular subcutâneo, músculo platisma, alça pterigomassetérica, periósteo.
	Sutura: periósteo, alça pterigomassetérica junto ao músculo platisma, tecido celular subcutâneo e pele.
	O nervo facial possui 3 grandes ramos: o temporal, bucal e marginal da mandíbula. Nesses acessos devemos tomar cuidado com o ramo do nervo facial – o ramo marginal da mandíbula. Esse ramo vem margeando a basilar da mandíbula. Se lesar esse ramo, o lábio inferior ficará paralisado.
 1 cm abaixo da borda inferior em 56%;
 Acima da borda inferior após cruzar a artéria facial;
 Maior distância abaixo da borda inferior: 1,2 cm a incisão deve estar de 1,5 a 2,0 cm abaixo da basilar da mandíbula.
 
 
1 devemos desenhar a incisão antes de colocar os campos operatórios;
2 pode infiltrar anestésico com vasoconstricctor para promover a hemostasia e após isso faz a incisão na pele e no tecido celular subcutâneo;
3 quando chegar ao músculo platisma vamos divulsioná-lo com auxílio de uma tesoura metzembaum e depois que ele estiver descolado, faz-se a incisão nele;
4 chega-se a nível da alça pterigomassetérica onde o cirurgião terá que achar os vasos ali presentes (faz a ligadura), o nervo marginal da mandíbula e veia e artéria facial. (a artéria facial, geralmente, vem de dentro da glândula submandibular, contorna a basilar da mandíbula e sobe para a face. Já a veia facial vem “lá de cima”, passa do lado da artéria facial e segue em direção a veia jugular);
5 incisa o periósteo, faz o descolamento e chega em osso.
	Nervo facial: referências
 Deixa o crânio pelo forame estilomastóideo;
 Possui um tronco de aproximadamente 1,3 cm se bifurca dentro da parótida;
 Divide-se em 2 – temporofacial e cervicofacial – em um ponto verticalmente inferior ao meato;
 Distância média do ponto mais inferior do meato acústico até a divisão é de 2,3 cm;
 Antes de penetrar na glândula parótida, tem uma profundidade de 2 cm da pele;
 O ramo marginal pode originar-se do tronco principal e caminha inferior e anteriormente.
	No acesso de Hindz vamos incisar: pele, tecido celular subcutâneo, músculo platisma, alça pterigomassetérica, periósteo. Antes de incisar a musculatura temos que achar os ramos do nervo facial uma vez que o local correto da incisão será entre um ramo e outro.