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Tutorial 4 - módulo 1

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Tutorial 4 - Módulo I - Emergência e Urgência - (24/02/15)
Objetivo 1 - Caracterizar o puerpério e os cuidados médicos nesse período
Fonte: saudedamulherufal.wordpress.com e Manual de Obstetricia de Willians
É o período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações locais e sistemáticas, causadas pela gestação no organismo materno, retornam ao estado pré-gravídico. Os ajustes fisiológicos e psicológicos rápidos começam logo após o parto e permanecem por, aproximadamente, 6 semanas.
Segundo Mello & Neme, as fases do puerpério são as seguintes:
Puerpério imediato: inicia-se após o término da dequitação e estende-se de 1,5 a 2h após o parto, o que corresponde ao período de Greenberg.
Puerpério mediato: estende-se do final da fase imediata até o 10º dia do pós-parto.
Puerpério tardio: inicia-se no 11º dia pós parto até o reinício dos ciclos menstruais, nas que não lactam, e até, a 6º ou 8º semana nas lactentes.
Segundo Rezende, as fases do puerpério classificam-se:
Puerpério imediato: inicia-se após a dequitação e se estende até o 10º dia do pós-parto;
Puerpério tardio: do 11º dia ao 45º dia do pós-parto;
Puerpério remoto: do 46º dia até a completa recuperação das alterações imprimidas pela gestação e a volta dos ciclos menstruais ovulatórios normais.
MODIFICAÇÕES LOCAIS NO PUERPÉRIO
 ÚTERO: atinge a cicatriz umbilical após a dequitação (saída da placenta), e regride em torno de 1 cm até o 3º dia, e depois em 0,5 cm até o 12º dia quando o útero tangencia a borda superior da sínfise púbica. Essa involução pode ser irregular, variando de puérpera para puérpera.
Forma-se inicialmente um tamponamento dos vasos pela compressão do miométrio para, em seguida, formarem-se trombos que impedirão a perda sangüínea. Esse processo de hemóstase pode ser percebido através do globo de segurança de Pinard, onde os vasos uterinos estão contraídos, e com isso tem-se um útero com consistência firme.
Inicialmente surgem os LÓQUIOS, que é a perda vaginal após o parto, constituída de produtos de descamação e sangue da ferida placentária, do colo uterino e da vagina. Podem ser classificados em: Sangüíneos (até o 4° dia), em volume variável, semelhante a uma menstruação, constituído de sangue, células epiteliais, muco e cristais colesterina; Serossanguíneos estão presentes do 4º dias até o 10º pós-parto, resultam de alterações da hemoglobina, redução do número de hemácias e aumento dos leucócitos; Amarelos são encontrados após o 10º dia, tem aspecto purulento e, progressivamente, tornam-se serosos ou brancos. A partir da 5º-6º semanas após o parto, confundem-se com a secreção cervicovaginal normal.
 COLO UTERINO: após o parto, o colo está flácido, violáceo e lacerado nas comissuras. A restauração epitelial inicia-se dentro de 4 dias. Até o o 3º dia pós-parto, o colo é permeável ao dedo indicador, já no 5º dia torna-se impérvio nas primíparas, e no 10º dia nas multíparas. Com 6 semanas, o colo apresenta características pré-gravídicas.
 VULVA E VAGINA: Nas primigestas, podem ser encontrados retalhos de membrana himenal (carúnculas mirtiformes) decorrente da compressão cefálica fetal. A vagina tem a aparência edemaciada e arroxeada, voltando a aparência do estado anterior à gestação por volta da 3ª semana, nas mulheres que amamentam. Já aquelas que não amamentam, alterações acontecem em torno da 6ª semana.
PERÍNEO: está com sua musculatura distendida e fraca, com os tecidos edemaciados e cianosados. E com frequência podem surgir varicosidades do plexo hemorroidário ou hemorroidas preexistentes podem-se agravar.
PAREDE ABDOMINAL: a musculatura fica distendida durante a gestação, perdendo sua tonicidade. É importante a orientação da enfermeira quanto os exercícios para auxiliarem na recuperação da força e do tônus muscular.
MODIFICAÇÕES GERAIS DO PUERPÉRIO
 SINAIS VITAIS: Temperatura: pode haver elevação da temperatura, durante as primeiras 24h do pós parto, de até 38 °C, que é atribuída ao esforço e à desidratação do parto ou à invasão de germes e produtos tóxicos locais na circulação materna através das pequenas soluções de continuidade existentes no canal de parto. Uma elevação acima de 38 °C, por duas vezes nos primeiros 10 dias após o parto, ( excluindo as primeiras 24h), é considerada complicação puerperal. Pulso: pode ocorre queda da freqüência cardíaca para 50-60 nos primeiros 8 dias após o parto, atribuída ao aumento brusco do retorno venoso. Respiração: há retorno do padrão respiratório costoabdominal por causa da descompressão do diafragma, conseqüente ao esvaziamento uterino. Pressão arterial: a queda da pressão sanguínea pode estar relacionada à perda excessiva de sangue, enquanto uma elevação é sugestiva de hipertensão gravídica.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: o volume sanguíneo, que logo após o parto declina em função do volume da hemorragia da dequitação, retorna ao normal nas primeiras 6 semanas. A pressão venosa nos MMII cai bruscamente após o parto por causa da descompressão das veias ilíacas e da veia cava inferior, atenuando as varizes existentes. Há tendência a complicações tromboembólicas, devido ao aumento de fibrinogênio que é um fator de coagulação, para diminuir o risco é importante a deambulação precoce e frequente. E também realizar o exame para verificar trombose, através sinal de Homam, que consiste na dorsoflexão do pé sobre a perna e o doente vai referir dor na massa muscular na panturrilha. Para identificação de Edema muscular: é feito a palpação da massa muscular dando menor mobilidade a panturrilha que fica empastada. Quando comparada com outro membro constitui o sinal da Bandeira.
 (sinal de Homans e sinal de Bandeira, respectivamente)
SISTEMA URINÁRIO: a retenção urinária após o parto pode ocorrer em razão de a bexiga estar muitas vezes edemaciada e traumatizada, sensibilidade diminuída à pressão exercida pela urina, edema e traumatismos dos tecidos em torno do meato urinário. Dor lombar discreta, febre, retenção urinária, disúria, polaciúria são indicativos de infecção urinária.
SISTEMA DIGESTIVO: a descompressão abdominal corrige e normaliza a topografia gástrica, favorecendo o mais rápido esvaziamento do estômago. O funcionamento fisiológico intestinal é restaurado em torno do 3° ao 4° dia após o parto.
SISTEMA TEGUMENTAR: a hiperpigmentação da face (melasma), do abdome e da mama, que no puerpério imediato se intensifica (pela retração da pele), sofre redução progressiva, embora possa persistir por muito tempo ou permanecer.SISTEMA ENDÓCRINO: a placenta produz vários hormônios, dentre eles: estrogênio, progesterona e gonadotrofina coriônica. Após a saída da placenta, ocorre queda abrupta desses hormônios, contribuindo para a elevação dos níveis de prolactina, que é essencial para a lactação. A volta da menstruação para as mães que amamentam é variável, normalmente tem o tempo médio de 3 a 6 semanas.
SISTEMA ENDÓCRINO: a placenta produz vários hormônios, dentre eles: estrogênio, progesterona e gonadotrofina coriônica. Após a saída da placenta, ocorre queda abrupta desses hormônios, contribuindo para a elevação dos níveis de prolactina, que é essencial para a lactação. A volta da menstruação para as mães que amamentam é variável, normalmente tem o tempo médio de 3 a 6 semanas.
Cuidados com a mãe durante o puerpério:
Atenção imediatamente após o parto:
Na primeira hora após o parto, a pressão sanguínea e o pulso devem ser verificados a cada 15 minutos ou mais frequentemente, se indicado. A quantidade de sangramento vaginal é monitorada, e o fundo deve ser palpado para assegurar que ele esteja bem contraído. Devido à probabilidade de hemorragia significante ser maior imediatamente após o parto mesmo em casos normais , um atendente treinado deve permanecer com a mãe por pelo menos 1h após completar o terceiro período do trabalho de parto.
Deambulação precoce:
É recomendado que as parturientes devem sair da cama em poucas horas após o parto. As complicações da bexiga, constipação, a trombose venosa puerperal e o embolismo pulmonar são menos frequentes emmulheres que deambulam logo após o parto. Um atendente deve estarpresente na primeira deambulação para o caso de a mulher ter uma síncope.
Objetivo 2 - Estudar a fisiologia da involução uterina
Fonte: Guyton e Manual de Obstetricia de Willians
Durante as primeiras 4 a 5 semanas após o parto, o útero involui. Seu peso fica menor que a metade do peso imediatamente após o parto, dentro de 1 semana e em 4 semanas, se a mãe amamentar, o útero torna-se tão pequeno quanto era antes da gravidez. Este efeito da lactação resulta da supressão da secreção de gonadotropina hipofisária e dos hormônios ovarianos durante os primeiros meses de lactação. Durante a involução inicial do útero, o local placentário na superfície endometrial sofre autólise, causando uma secreção vaginal conhecida como "lóquia", que primeiro é de natureza sanguinolenta e depois serosa, mantendo-se por cerca de 10 dias no total. Depois desse tempo, a superfície endometrial é reepitelizada e pronta mais uma vez para a vida sexual normal não gravídica.
Útero:
Após o parto, o calibre dos vasos extrauterinos diminuem para quase o do estado pré gravídico. A abertura cervical contrai lentamente, e em alguns dias após o trabalho de parto ele prontamente admite dois dedos. No final da primeira semana, a cérvice fica espessa e um canal se forma novamente. O orifício externo não retorna por completo a sua aparência pré-gravítica. Ele permanece mais largo e depressões no lado das lacerações permanecem como alterações permanentes que caracterizam a cérvice pós parto. Após os primeiros 2 dias o útero começa a encolher, de tal forma que dentro de 2 semanas ele desce para a cavidade da pelve verdadeira. Ele recupera seu tamanho não gravítico dentro de aproximadamente 4 semanas.
Cólicas:
Em multíparas, o útero contrai com frequência de forma vigorosa em intervalos, dando origem as colicas. As cólicas são notáveis quando a criança suga devido à liberação de ocitocina. Em alguns casos essas dores são graves o suficiente para necessitar de um analgésico, mas elas se tornam leves após o 3º dia pós parto.
Lóquios:
Muito cedo no puerpério, a descamação do tecido decidual resulta em uma secreção vaginal de quantidade variável; isto é denominado de lóquio. Pelos primeiros dias, o sangue nos lóquios é suficiente para colori-lo de vermelho (lochia rubra). Após 3 ou 4 dias, os lóquios se tornam sem cor (lochia serosa). Após o 10º dia, depois de uma mistura de leucócitos e da redução do conteúdo de líquido, os lóquios assumem uma cor branco-amarelada (lochia alba), Os lóquios persistem por até 4 semanas.
Subinvolução:
Parada ou um retardo da involução. É acompanhado por sangramento uterino irregular ou excessivo. Entre as causas reconhecidas de subinvolução estão a retenção de fragmentos de placenta e a endometrite. Em alguns casos, a hemorragia uterina grave se desenvolve por 1 a 2 semanas de puerpério. É mais frequente o resultado de involução do sítio placentário, mas pode também ser causada pela retenção de uma porção da placenta.
Objetivo 3 - Estudar as características do sangue no pós parto
Fonte: Manual de Obstetricia de Willians
Normalmente, durante os primeiros dias pós parto, a concentração de hemoglobina e de hematócrito flutua de forma moderada. Pela primeira semana após o parto, o volume sanguíneo quase volta ao seu nível não grávido. A leucocitose e a trombose ocorrem durante e após o trabalho de parto.
Objetivo 4 - Entender as possíveis causas de choque hemorrágico no pós parto e sua relação com a atonia uterina grave
Fonte: livro de obstetrícia do Zugaib
Segundo a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), a hemorragia pós-parto pode ser definida e diagnosticada clinicamente como sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (visão turva, vertigem, síncope) e/ou resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria).1 Outras definições propostas podem ser problemáticas. A mais tradicional conceitua a hemorragia pós-parto como a perda sangüínea maior ou igual a 500 mL após o término do terceiro período do parto.2 Estudos demonstraram que esta definição é inadequada, pois a perda sangüínea média relatada após o parto vaginal é de aproximadamente 400 a 600 mL e depois de cesárea de 1.000 mL, havendo certa tendência a subestimar o volume de sangue perdido pelas pacientes.
A hemorragia pós-parto pode ser classificada em primária, quando ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, ou secundária, quando acontece entre 24 horas e 6 semanas do pós-parto.
As principais causas de hemorragia pós-parto são atonia uterina, retenção de fragmentos placentários e lacerações do canal de parto. Como causa de hemorragia pós-parto primária, a atonia uterina está presente em cerca de 80% dos casos.8 Vale lembrar que o fluxo sangüíneo médio uterino durante o parto é de 600 mL/min e, quando o miométrio é incapaz de contrair efetivamente, há sangramento profuso pela decídua levando rapidamente ao choque hipovolêmico. Além da atonia uterina, outras complicações obstétricas associadas à hemorragia pós-parto incluem:
 ■ Lacerações do períneo, da vagina ou do colo uterino.
 ■ Coagulopatia dilucional (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia). 
 ■ Coagulopatia de consumo (descolamento prematuro de placenta, sepse, embolia amniótica).
 ■ Retenção placentária ou acretismo placentário. Inversão uterina.
 ■ Rotura uterina.
 ■ Deiscência de cicatriz da histerotomia.
 ■ Laceração da histerotomia com acometimento de vasos uterinos.
 ■ Hemostasia inadequada.
Outros fatores de risco que também têm sido associados à hemorragia pós-parto são obesidade, polidrâmnio, alta paridade, parto rápido ou prolongado, infecção intra-uterina, uso de inibidores da contração uterina e coagulopatias. Ressalte-se, porém, que muitas mulheres sem fatores de risco irão apresentar hemorragia pós-parto.
A atonia uterina corresponde a uma condição no qual o útero, logo após o parto, não consegue efetivar de maneira satisfatória contração mantida de suas fibras musculares.Como consequência há sangramento volumoso, podendo a cliente inclusive entrar em choque, se não tratada. Embora rara, existe a possibilidade até de em casos muito graves, ser necessária a retirada do útero, para que cesse a perda de sangue. Evidentemente, antes dessa medida externa, outras são tomadas.
Objetivo 5 - Entender como é feita a dequitação completa da placenta
Fonte: Manual de Obstetricia de Willians e http://www.misodor.com/
Técnica de remoção manual da placenta:
Depois de segurar o fundo uterino através da parede abdominal com uma das mãos, introduz-se a outra mão na vagina até a cavidade uterina, ao longo do cordão umbilical. Quando alcançar a placenta deve-se localizar a sua margem e introduzir a ponta dos dedos entre ela e a parede uterina. Em seguida, mantendo as costas da mão em contato com o útero, faz-se o descolamento da placenta de sua inserção uterina por meio de movimentos semelhantes aos utilizados para separar as páginas de um livro. Após a separação completa, segura-se a placenta na mão, retirando-a gradualmente. As membranas são removidas, separando-as da decídua e utilizando uma pinça de anel, de acordo com a necessidade. Alguns médicos preferem raspar a cavidade uterina com uma compressa. Nessa hipótese, é imprescindível não deixar a compressa no útero ou na vagina.
Dequitação natural:
DOIS MECANISMOS:
Central – a placenta começa a deslizar do centro dela, segurando a bolsa do coagulo (modelo Baudeloque-Schulze), em 85% dos casos. Como reconhecemos: primeiro desce a placenta, depois o coagulo
Lateral – Duncan-Varnekes (15% dos casos) a placenta começa a descolar do lateral, o sangue tem espaço para sair e não acumula. Como reconhecemos: o sangue sai já, depois vem a placenta
A dequitação tem três fases: descolamento, descida e expulsão.
As contrações da deqiutação têm três finalidades:
1. Transfusão fisiológica de sangue ao recém nascido (60 a 90ml)
2. Descolamento, descida e expulsão da placenta.
3. Impedir a hemorragiano lugar da inserção placentária e manter o tono do órgão.
O descolamento se deve à contratilidade uterina, que promove a redução da superfície de implantação e rompe a caduca ao nível da camada esponjosa.
Este mecanismo pode se realizar de duas maneiras:
• Mecanismo de Baudeloque Schultz - centro da placenta - 80%
• Mecanismo de Baudeloque Duncan - borda lateral - 20%
O descolamento das membranas se dá ao nível da camada esponjosa da caduca pelo mesmo mecanismo da placenta.
Descida
Produz-se por ação das contrações uterinas e por gravitação de seu próprio peso.
A placenta e os anexos distendem o conduto segmento - corporal e a vagina.
Expulsão
A expulsão da placenta e das membranas ovulares pode se fazer de forma espontânea num tempo bastante prolongado pelo que é ajudada pelo obstetra.
Objetivo 6 - Citar os tipos de histerectomia, vias de acesso (anatomia topográfica) e suas indicações no puerpério
Fonte: http://www.news-medical.net/ ; artigo utfpr; A histerectomia no ciclo gravídico puerperal (artigo)
Há vários tipos de histerectomia:
* Histerectomia total ou completa remove o cérvix, assim como o útero. É o tipo mais comum de histerectomia.
* Histerectomia parcial remove a parte superior do útero e deixa o cérvix no lugar.
* Histerectomia radical remove o útero, cérvix, parte superior da vagina e tecidos de suporte. Isso é feito em alguns casos de câncer
Histerectomia Abdominal
Para a histerectomia abdominal, uma incisão transversal é feita através da parede abdominal, acima do osso púbico. A incisão é em torno do tamanho daquela feita para uma cesária. Esta técnica permite o acesso excelente às estruturas reprodutivas e é geralmente o procedimento escolhido quando o sistema reprodutivo inteiro deve ser removido. Uma histerectomia abdominal pode tomar 4 a 6 semanas a recuperar.
Histerectomia Vaginal
Na histerectomia vaginal, o procedimento inteiro é executado através do canal vaginal e o útero é removido através de uma incisão feita na extremidade superior da passagem. Isto oferece vantagens óbvias sobre o procedimento aberto da cirurgia descrito acima como menos riscos e complicações associadas, uma mais baixa taxa de infecção, uma estada mais curta no hospital e um tempo cura mais curto de recuperação.
Histerectomia Laparoscopica
Uma histerectomia vaginal laparoscopica é uma aproximação que envolve fazer incisões pequenas no abdômen, através de instrumentos laparoscopicos que podem ser introduzidos para ver os órgãos internos. É uma cirurgia minimamente invasora devido ao tamanho pequeno da incisão, de baixo-risco de ferimento operativo e da recuperação mais rápida comparados com o procedimento abdominal.
Indicações de Histerectomia no puerpério:
infecçäo puerperal, na rotura uterina, moléstia trofoblástica, atonia uterina, acretismo placentário, descolamento prematuro da placenta, mioma uterino, placenta prévia, câncer cervical e a necrose uterina puerperal
Anatomia topográfica do abdome
Parede Anterolateral do Abdome:
 Como não há um limite definido entre a parede anterior e as paredes laterais, comumente o termo parede anterolateral do abdome é usado. A parede anterolateral do abdome se estende da caixa torácica até a pelve, sendo constituída por um composto de gordura, fixações musculares (aponeuroses), suas fáscias e os próprios músculos, contendo, ainda, gordura extraperitonial e peritônio parietal na sua face interna.
Três músculos são considerados planos por possuírem a maioria das fibras no sentido paralelo, formando um leque - os músculos oblíquo externo e oblíquo interno e o músculo transverso do abdome. Os outros dois músculos, o músculo reto do abdome e o piramidal, são considerados verticais. 
Parede Posterior do Abdome
A parede posterior do abdome é formada pelas vértebras lombares, músculos da parede posterior, fáscia toracolombar e por gordura, nervos, vasos e linfonodos.
Os principais pares de músculos que compõem a parede posterior do abdome são o músculo psoas maior, o qual segue ínfero-lateralmente; o músculo ilíaco, situado ao longo das faces laterais da parte inferior do músculo psoas maior e o músculo quadrado lombar, que se localiza adjacente aos processos transversos das vértebras lombares e lateralmente às partes superiores do músculo psoas maior.
Objetivo 7 - Caracterizar urgência e emergência no puerpério
Fonte: Protocolo de Urgência e Emergência em obstetrícia (segundo o CFM)
Define-se por urgência a ocorrência de agravo de saúde com ou sem risco de vida cujo portador necessita de assistência médica imediata.
Define-se por emergência a constatação médica de condições de agravo de saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento imediato.
Objetivo 8 - Estudar a fisiologia do parto normal
Fonte: Guyton
Ao final da gravidez o útero torna-se progressivamente mais excitável, até que finalmente desenvolve contrações rítmicas tão fortes que o bebê é expelido. Não se sabe a causa exata do aumento da atividade uterina, mas pelo menos duas categorias principais de eventos levam às contrações intensas responsáveis pelo parto: (1) mudanças hormonais progressivas que aumentam a excitabilidade da musculatura uterina e (2) Mudanças mecânicas progressivas. 
Fatores hormonais que aumentam a contratilidade uterina:
Maior proporção de estrogênios em relação à progesterona. A progesterona inibe a contratilidade uterina durante a gravidez, ajudando assim a evitar a expulsão do feto. por sua vez, os estrogênios tem tendência definida para aumentar o grau de contratilidade uterina, em parte porque aumentam o número de junções comunicantes entre as células do músculo liso uterino adjacentes, mas também devido a outros efeitos pouco entendidos ainda. Tanto a progesterona quanto o estrogênio são secretados em quantidade progressivamente maior durante grande parte da gravidez, mas a partir do 7º mês, a secreção de estrogênio continua a aumentar, enquanto a de progesterona permanece constante ou até mesmo diminui um pouco. Por isso, já se postulou que a produção de estrogênio-progesterona aumenta o suficiente até o final da gravidez para ser pelo menos parcialmente responsável pelo aumento da contratilidade uterina.
Ocitocina causa contração do útero. A ocitocina é hormônio secretado pelo neuro hipófise que especificamente causa contrações uterinas. Existem 4 razões para acreditarmos que a ocitocina seria importante para aumentar a contratilidade do útero próximo ao termo: (1) a musculatura uterina aumenta seus receptores de ocitocina e portanto aumenta sua sensibilidade a determinada dose de ocitocina durante os últimos meses de gravidez. (2) A secreção de ocitocina pela neuro hipófise é consideravelmente maior na hora do parto. (3) Muito embora animais hipofisectomizados ainda consigam ter seus filhos a termo, o trabalho de parto é prolongado. (4) Experimentos em animais indicam que a irritação ou a dilatação do colo uterino, como ocorre durante o trabalho de parto, pode causar reflexo neurogênico através dos núcleos paraventricular e supraóptico que faz com que a neuro hipófise aumente sua secreção de ocitocina.
Efeitos de hormônios fetais sobre o útero. A hipófise do feto secreta grande quantidade de ocitocina, o que teria um papel na excitação uterina. Além disso, as glândulas adrenais do feto secretam grande quantidade de cortisol, outro possível estimulante uterino. E mais, as membranas fetais liberam prostaglandinas em concentrações elevadas, no momento do trabalho de parto, que também podem aumentar a intensidade das contrações uterinas.
Fatores mecânicos que aumentam a contratilidade uterina:
Distensão da musculatura uterina. A simples distensão de órgãos de musculatura lisa geralmente aumenta sua contratilidade. Ademais, a distensão intermitente como ocorre repetidamente no útero, por causa dos movimentos fetais, pode também provocar a contração dos músculos lisos.
Distensão ou irritação do colo uterino. Há razões para acreditarmos que a distensão ou a irritação do colo uterinoseja particularmente importante para provocar contrações uterinas. Não se sabe o mecanismo pelo qual a irritação cervical excita o corpo uterino.

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