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UNIVERSIDADE PAULISTA - UNIP INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - ICS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM SÃO JOSE DOS CAMPOS 2018 Ana Cristina da Silva Deisy Carvalho da Silva Divina Angélica Tavares Garofalo Elisa Sena Santana Francine Cristina de Lima Rosa Gabriel da Silva Fernandes Giovanna Gracita Martins Faria Júlia Senador Diniz Dias Maria Eduarda Magalhaes de Abreu Talita Tomé Fernandes Quezia Gislene de Oliveira Paula Pós Morte: Cuidados com o Corpo UNIVERSIDADE PAULISTA - UNIP INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - ICS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM SÃO JOSE DOS CAMPOS 2018 Ana Cristina da Silva N136AG6 Deisy Carvalho da Silva D36DDI1 Divina Angélica Tavares Garofalo D258CG6 Elisa Sena Santana D209426 Francine Cristina de Lima Rosa B498AF Gabriel da Silva Fernandes D07IJA3 Giovanna Gracita Martins Faria D38ICF2 Júlia Senador Diniz Dias N221178 Maria Eduarda Magalhaes de Abreu D44IBD1 Talita Tomé Fernandes D333674 Quezia Gislene de Oliveira Paula D4293D4 Pós Morte: Cuidados com o Corpo RESUMO O presente trabalho tem por objetivo inserir o leitor nas práticas padrão de cuidados com o corpo do paciente após constatação de óbito emitida pelo médico. Enquadrado no universo do pós-morte, está o conhecimento a respeito das etapas de luto (as quais serão descritas no trabalho) para se lidar com a família, assim como o respeito com os mesmos e com o corpo durante os procedimentos padrão de limpeza, identificação e posicionamento do corpo em posição anatômica antes da rigidez cadavérica, entre muitas outras ações expostas a seguir Palavras - chave: Cuidados; Enfermagem; Pós-Morte. ABSTRACT The present task has for its objective to insert the reader into the standard practices of care with the pacient's body after the doctor's emited documment of awareness of death. Framed into post death universe is the knowledge about the phases in mourning (which will be described on this task) to deal with the family, as the respect with them and with the body during the standard procedures of cleaning, identifying and position of the body in anatomic position before cadaverous stiffness , in between many others actions exposed hereafter. Key-words: Care; Nursing; Post- Death SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 6 2- FINALIDADE ........................................................................................................... 7 3- DESENVOLVIMENTO ............................................................................................ 8 3.1 CONCEITO DE MORTE: ................................................................................... 8 3.1.1 Serviço de verificação de óbito SVO............................................................ 9 3.1.2 Sinais de presunção de morte ..................................................................... 9 3.1.3 Sinais de certeza de morte: ......................................................................... 9 3.2 INDICAÇÕES DE TAMPONAMENTO: ............................................................ 10 3.3 CONTRAINDICAÇÕES DE TAMPONAMENTO .............................................. 10 3.3.1 Morte causa desconhecida: ....................................................................... 10 3.3.2 Morte por causa agressiva/violenta: .......................................................... 10 3.3.3 Condições especiais: ................................................................................. 10 3.4 MATERIAIS E EQUIPAMENTOS PARA CUIDADOS PÓS MORTE ................ 11 3.5 DESCRIÇÃO DA TECNICA ............................................................................. 12 3.6 INTERVÊNÇÕES DE ENFERMAGEM ............................................................ 14 3.7 CUIDADOS ESPECIAIS E PLANO DE CONTINGENCIA ............................... 15 3.8 CODIGO DE ETICA ......................................................................................... 15 3.8.1 Competências da Comissão de Ética de Enfermagem: ............................. 16 4- CONCLUSÃO ....................................................................................................... 17 5- REFERENCIAS ..................................................................................................... 18 6 1- INTRODUÇÃO À morte é um processo delicado para todos. Após o óbito, a equipe de enfermagem deve preparar o corpo antes de ser levado ao IML, cabe a equipe de enfermagem, por exemplo: retirar os pertences do paciente, amarra-lo nos pés e nas mãos, deve-se tirar sondas, cateteres e drenos. Devemos sempre lembrar que é muito importante tratar este momento com ética e respeito independente de como o profissional de enfermagem encara a morte, pois é uma situação muito marcante para todos os envolvidos. Neste trabalho vamos falar sobre o que significa a morte e o processo de morte, e como ajudar os familiares a aceitarem a situação. Vamos falar sobre a preparação do corpo e os materiais necessários, e explicaremos sobre o respeito e a ética que são necessários para com o corpo durante todo o processo de preparo. 7 2- FINALIDADE Remover os dispositivos; Evitar a saída de odores e secreções Limpar, tamponar e identificar o corpo; Colocar o corpo em posição anatômica antes do sepultamento e enrijecimento cadavérico; UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UERJ. Procedimento operacional padrão de enfermagem: cuidado do corpo pós-morte, 2014. 8 3- DESENVOLVIMENTO 3.1 CONCEITO DE MORTE: Historicamente o conceito de morte pode ser definido de diversas formas, sendo elas culturais, sociais ou meramente biológicas. Quando no século XIX os avanços na medicina trouxeram um prolongamento da vida, trouxeram também no aspecto social uma negação de tal processo, evitando assim falar ou refletir sobre o assunto. [PAPALIA, E.D; OLDS, S.W.; FELDMAN, R.D. Desenvolvimento Humano. 10 e.d. Porto Alegre: Artmed, 2009. (Capítulo 19)] Em pacientes cuja morte não é algo espontâneo como em um acidente ou um ato de violência, ocorrem 5 estágios, porém não são a única forma de manifestação, eles podem ocorrer de forma variada, portanto cada paciente vive uma experiência individual e única. O primeiro estágio é demonstrado em forma de negação e ocorre logo após o impacto da notícia a respeito da morte, nesse momento ocorre uma recusa a confrontar a situação caracterizada por um mecanismo de defesa. Em conseguinte o paciente apresentará raiva ou então revolta com o intuito de aliviar o sofrimento esse será então o segundo estágio. Então segue para a barganha que se caracteriza por uma tentativa de negociar tal situação vivida no momento, geralmente nesse estágio ocorre a demonstração de fé visto que essa negociação é feita com Deus. Segue-se então para o quarto estágio, a depressão, estágio esse onde a aceitação já está próxima, o silêncio antecede questionamentos sobre a vida. No último estágio chegamos a etapa de aceitação onde as pessoas se encontram mais calmas referente ao morrer. [BASSO, Lissia Ana; WAINER, Ricardo. Luto e perdas repentinas: contribuições da Terapia Cognitivo-Comportamental. Rev. bras.ter. cogn., Rio de Janeiro , v. 7, n. 1, p. 35-43, jun. 2011 . Disponível em . acessos em 25 maio 2017] No âmbito biológico foi considerada por muito tempo como morte, a ausência de batimentos cardíacos, por décadas o diagnóstico de morte foi caracterizado pela cessação da função cardiorrespiratória até que na década de 50 surgem os primeiros aparelhos capazes de realizar funções orgânicas, dá-se espaço então para 9 ventiladores e hemodialisadores tornando errônea a definição de morte até então utilizada visto que a morte do miocárdio deixou de ser irreversível, em 1967 ocorre o primeiro transplante cardíaco, realizado na África do Sul, por Christiaan Barnard, ocorre então uma mudança no conceito de morte, que passa a ser agora caracterizada pela cessação das funções do encéfalo, em 1994 Portugal faz tal adaptação através da declaração da Ordem dos Médicos Art. 12º da Lei nº12/93 de 22 de Abril.[Critérios de morte cerebral. Diário da Republica – I serie – B, nº235 – 11 -10 – 1994] No Brasil o critério para diagnostico de morte encefálica é regido pela Resolução CFM N° 2.173, DE 23 DE NOVEMBRO DE 2017. “CONSIDERANDO que a perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa”. Ainda assim, a natureza jurídica determina a morte de três formas: 1. Morte Natural: tendo sido sua causa uma doença ou estado mórbido. 2. Morte Violenta ou por causa externa: tem sua causa por fator externo e violento (homicídio, suicídio, acidente) independentemente do tempo entre a causa e o óbito. 3. Morte. Suspeita: Aquela que não fica claramente especificada entre natural ou violenta. 3.1.1 Serviço de verificação de óbito SVO Para tal diagnóstico existem diversos testes desde o da presunção de morte, até a certeza da morte do paciente, tais diagnósticos devem ser feitos pelo médico, tratando-se da delicadeza do assunto, todos aqueles que irão lidar com essa situação devem estar bem preparados. 3.1.2 Sinais de presunção de morte São os sinais que antecedem os sinais de certeza de morte, caracterizados pela inconsciência, insensibilidade, imobilidade e atonia muscular (faces hipocrática), cessação da respiração e da circulação. 3.1.3 Sinais de certeza de morte: -Evaporação tegumentar (desidratação), onde ocorre o decréscimo do peso, dessecamento da mucosa dos lábios e os fenômenos oculares 10 -Resfriamento cadavérico (algor mortis) o resfriamento é lento até 3 horas depois da morte e rápido nas 6h seguintes e em seguida lento novamente (formula de rentoul e Smith, diz que o corpo resfria 1,5º/h) -Manchas de hipóstase (livor mortis) tem início dez minutos após a morte, se tornando visíveis de 2 a 3h após na morte e se fixando entre 8 a 12h após o óbito. (importante para mortes suspeitas) -Rigidez cadavérica cessação de ATP, formação de actomiosina-contração muscular tem evolução crânio caudal e desaparece na putrefação devido a acidificação SCIELO. Anencefalia e Morte Cerebral Neurológica, 2005. FEHOESP - FEDERAÇÃO DOS HOSPITAIS, CLÍNICAS E LABORATÓRIOS DO ESTADO DE SÃO PAULO. Novos Critérios Para Diagnóstico De Morte Encefálica, 2017. 3.2 INDICAÇÕES DE TAMPONAMENTO: Após a constatação verbal e por escrito do óbito pelo médico, iniciar os procedimentos de cuidados do corpo. 3.3 CONTRAINDICAÇÕES DE TAMPONAMENTO 3.3.1 Morte causa desconhecida: Enfermeiro deve comunicar o óbito para Serviço de Verificação de Óbito (SVO) para necropsia; Não se deve tamponar; 3.3.2 Morte por causa agressiva/violenta: Enfermeiro deve comunicar o óbito para Instituto Médico Legal (IML) necropsia; Enfermeiro orienta os familiares para realizar um Boletim de Ocorrência (Cadavérico) próximo ao local de residência ou do fato de ocorrência; Não se deve tamponar. 3.3.3 Condições especiais: Feto morto: Conforme recomendações da OMS é a assistência de enfermagem prestada à paciente com perda espontânea ou induzida dos produtos da concepção antes que o feto seja viável, isto é, antes de completar a idade gestacional igual a 22 semanas, ou feto com peso inferior a 500g. 11 Caso seja solicitado pela cliente e sua família, solicitar junto ao serviço social providências quanto a assuntos relacionados a serviços religiosos e/ou funeral do feto morto. Tendo em vista que cada instituição segue seu próprio protocolo assistencial que sumariamente compreendem: identificar e estruturar a dúvida sobre o cuidado; buscar respostas nas fontes de informação; identificar e sintetizar a melhor evidência disponível; construir Protocolo Assistencial; implementar a evidência e avaliar os resultados. Melhorando assim a qualidade da assistência. EBSERH. Cuidados e Encaminhamento Do Corpo Após o Óbito, 2017. HUFSC- UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. Cuidados pós morte, 2016. 3.4 MATERIAIS E EQUIPAMENTOS PARA CUIDADOS PÓS MORTE Após a constatação do óbito há necessidade de cuidar do corpo para que ele possa aparentar o mais natural possível. Fechar os principais orifícios para que não extravase nenhuma secreção. O manejo deverá ocorrer com respeito, levando em consideração crenças culturais e religiosas dos familiares e paciente. Aconselhável comunicar-se com algum familiar, verificar se há alguma restrição religiosa. Após isso agir rapidamente colocando o paciente em posição horizontal, retirar acessos, drenos, sondas e/ou cateteres. Os materiais necessários para este procedimento são: Equipamento de Proteção Individual (máscara cirúrgica, óculos protetor, avental e luvas de procedimento) Biombo Bandeja Pinça longa (Cheron) Algodão e/ou gaze, não esterilizada Atadura ou crepe (3) Fita adesiva/esparadrapo com identificação do paciente (nome completo, registro geral, data de nascimento, data e hora de óbito, setor e número de leito, nome do responsável pelos cuidados) Recipiente para descarte dos materiais 12 Lençol (3: maca, envolver o corpo e cobrir) Hamper Maca, sem colchão Material para desinfecção terminal do leito, conforme Procedimento Operacional Padrão. Se necessário: Sistema de aspiração montado (cateter de aspiração de 10 a 14 french, extensões de silicone, frascos redutor de pressão e de coletor intermediário e rede de vácuo) Tesoura ou bisturi Compressa de banho Bacia com água Papel toalha (2) Sabonete líquido Prótese dentária (se houver) Continuar o protocolo para cuidados com o corpo. EBSERH. Cuidados Com o Corpo Após o Óbito, 2005. 3.5 DESCRIÇÃO DA TECNICA São cuidados dispensados ao corpo, após a constatação médica do óbito. O responsável pela prescrição é o Enfermeiro e os responsáveis pela execução da técnica são Enfermeiro, Auxiliar e Técnico de Enfermagem e acadêmicos de enfermagem sob a supervisão do professor e/ou responsável. A finalidade é remover os dispositivos, limpar, tamponar e identificar o corpo e colocá-lo em posição anatômica para o sepultamento. A indicação se dá em: corpo após a constatação do óbito pelo médico e as contraindicações/restrições para corpos que serão encaminhados ao Instituto Médico Legal (IML), Serviço de Verificação de Óbito (SVO) ou Necropsia que não necessitarão ser tamponados. 13 14 3.6 INTERVÊNÇÕES DE ENFERMAGEM Evitar comentários desnecessários e manter atitude de respeito durante o cuidado com o corpo. Respeitar as crenças dos familiares ao preparar o corpo. Não realizaros procedimentos de higienização e tamponamento para o corpo que será encaminhado ao IML ou SVO e que esteve hospitalizado por um período inferior a 24 horas. Nesses casos, deve ser feita somente a identificação, e os cuidados com o corpo passam a ser do local onde o corpo será encaminhado. Desprezar os materiais descartáveis utilizados nos cuidados com o corpo no expurgo, em recipientes de descarte específicos para o tipo de resíduo. Permitir que a família veja o corpo antes de ser encaminhado ao Serviço de Patologia/Necropsia, quando solicitado. NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC) Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). 6° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 2. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC). Classificação dos Resultados de Enfermagem. 5° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 3. NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnóstico de enfermagem: definições e classificação 2015-2017/ NANDA International; tradução Regina Machado Garcez. - Porto Alegre: Artmed, 2015. 15 3.7 CUIDADOS ESPECIAIS E PLANO DE CONTINGENCIA Após a morte o paciente pode apresentar esfriamento do corpo, manchas generalizadas de coloração arroxeadas (“livor cadavérico”), relaxamento dos esfíncteres, rigidez cadavérica. Quando o paciente fizer uso de dentadura ou ponte móvel, colocá-la imediatamente após a morte. Manter as pálpebras fechadas, fazendo compressão ou utilizando fita adesiva. O corpo não deverá ser tamponado nos seguintes casos: restrição religiosa (judaica), embalsamamento ou necropsia. HUPE- HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO, Cuidados do corpo pós-morte, 2014. 3.8 CODIGO DE ETICA É um conjunto de normas éticas, que é formado por artigos, e visa aprimorar o comportamento ético do profissional, ele esta organizado por assuntos e inclui alguns princípios tais como: direitos, responsabilidades, deveres e proibições pertinentes à conduta ética. O código de ética surgiu pela Assembleia Geral das Nações Unidas em 1948 e em 1949 foi adotado pela convenção de Genebra da Cruz Vermelha e passou por muitas outras conferencias sofreu uma reformulação em Tóquio em 1975 e no Brasil uma resolução em 1976 do CNS. Em 1996 o código foi reformulado pelo Ministério da saúde. E atualmente vigora o código reformulado que entrou a partir de 2007. Essa trajetória de reformulação foi coordenada pelo Conselho Federal de Enfermagem o (COFEN), com a participação dos Conselhos Regionais de Enfermagem (COREN). O código de ética leva em consideração tanto as necessidades quanto os direitos de assistência em Enfermagem da população, os interesses do profissional e de sua organização. O Código de Ética do enfermeiro foi desenvolvido como um guia para a realização das responsabilidades de enfermagem de uma forma consistente com a qualidade da assistência de enfermagem e os deveres ontológicos da profissão. Não é negociável, em qualquer configuração nem é objeto de revisão ou alteração exceto por processo formal do COFEN. Os profissionais de enfermagem em todo o mundo devem seguir rigorosamente o código de ética da enfermagem. 16 3.8.1 Competências da Comissão de Ética de Enfermagem: • Divulgar o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e as demais normas disciplinares e éticas do exercício profissional. • Promover e/ou participar de reuniões, seminários ou atividades similares que visem à interpretação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. • Assessorar a Direção/Gerência ou órgão equivalente de Enfermagem da instituição nas questões éticas. • Orientar a equipe de Enfermagem sobre o comportamento ético-profissional e sobre as implicações decorrentes de atitudes não éticas. • Orientar clientes, familiares e demais interessados sobre questões éticas relativas ao exercício profissional de Enfermagem. • Promover e/ou participar de atividades multiprofissionais referentes à ética. • Apreciar e emitir parecer sobre questões éticas referentes à Enfermagem. • Zelar pelo exercício ético dos profissionais de Enfermagem. • Averiguar: a) O exercício ético dos profissionais de Enfermagem. b) As condições oferecidas pela entidade e sua compatibilidade com o desempenho ético-profissional. c) A qualidade de atendimento dispensada à clientela pelos profissionais de Enfermagem. d) Os fatos ou atitudes não éticas praticadas por profissionais de Enfermagem. • Comunicar, por escrito, ao Coren/SC as irregularidades ou infrações éticas detectadas. • Encaminhar anualmente ao Coren/SC e à Direção/Gerência ou Órgão equivalente de Enfermagem o planejamento das atividades a serem desenvolvidas e o relatório das atividades do ano anterior até 1º de março. • Solicitar assessoramento da Comissão de Ética do Coren/SC (CEC) em caso de necessidade. COREN - CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SANTA CATARINA. Comissão de Ética de Enfermagem nas Instituições de Saúde: importância e competências, 2015. 17 4- CONCLUSÃO Os profissionais de saúde acabam criando mecanismos de defesa que os auxiliam no enfrentamento da morte e do processo de morrer. Por serem preparados para manutenção da vida, a morte e o morrer em seu cotidiano, suscitam sentimentos de frustração, tristeza, perda, impotência, estresse e culpa. Em geral, o despreparo leva o profissional a afastar-se da situação. Como um mecanismo de defesa e proteção contra o sofrimento, o processo de morrer e morte passa a ser visto como banal, sendo o distanciamento e endurecimento das relações frente à morte e ao paciente terminal algo tornado natural e considerado comum e rotineiro. Os profissionais da equipe de enfermagem mostram diferentes reações ao assistir o paciente durante o processo de morrer, e também o sofrimento dos seus familiares. E vivenciar essas situações provoca um sério desgaste emocional nesses profissionais. O profissional de enfermagem é gente que cuida de gente, e como todo ser humano tem suas tristezas, irritações, receios, dentre outros sentimentos. Quando pensamos sobre esta problemática, supomos ser esta a primeira implicação para o profissional de enfermagem com relação ao lidar com seu paciente: o afastar de seus sentimentos e receios, de forma que ao os isolar, minimize suas tensões para assegurar que as suas respostas individuais não prejudiquem o paciente que está sendo atendido. Tendo esta questão bem definida, é possível chegar ao doente, configurar diagnósticos, planejar sistematicamente a assistência e a partir de aí implementá-la, avaliá-la e modificá-la quando houver necessidade. Constata-se que é importante e necessário o conhecimento dos profissionais de enfermagem no preparo do corpo pós-morte, sendo eles os responsáveis por administrar essa função. LIMA (1994) afirma que a enfermagem deve ser compreendida como arte e ciência das pessoas conviverem e cuidarem de outras, onde há o atendimento, na medida do possível, das necessidades bio-psico-socio- espirituais, mantendo-se o princípio ético de manter ou restaurar a dignidade do corpo em todos os âmbitos da vida. 18 5- REFERENCIAS UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO–UERJ, Procedimento Operacional Padrão De Enfermagem: Cuidado Do Corpo Pós-Morte, 2014 UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO–UFMT, Procedimento Operacional Padrão: Cuidados Com o Corpo Após o Óbito SCIELO. Anencefalia e Morte Cerebral Neurológica, 2005. Disponível em: <https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0103-73312005000100006&script=Sci_a rttext&tlng=pt>. Acesso em: 07 Set. 2018 FEHOESP - FEDERAÇÃO DOS HOSPITAIS, CLÍNICAS E LABORATÓRIOS DO ESTADO DE SÃO PAULO.Novos Critérios Para Diagnóstico De Morte Encefálica, 2017. Disponível em: <http://www.fehoesp360.org.br/noticiasDeta lhe.asp?idNoticia=5064>. Acesso em: 07 Set. 2018 EBSERH. Cuidados e Encaminhamento Do Corpo Após o Óbito, 2017. Disponível em:<http://www.ebserh.gov.br/documents/147715/0/AULA+cuidados+e+emcaminha mento+do+corpo+ap%2B%C2%A6s+o+%2B%C2%A6bito.pdf/b7ef3274-91be-4390- b5d9-ea1280714c93>. Acesso em: 09 Set. 2018 HUFSC- UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. Cuidados pós morte, 2016. Disponível em: <http://www.hu.ufsc.br/pops/pop-externo/download?id=303>. Acesso em: 09 Set. 2018 EBSERH. Cuidados Com o Corpo Após o Óbito, 2005. Disponível em:<http:// www.ebserh.gov.br/documents/147715/0/POP+cuidados+com+o+corpo+ap%2B%C 2%A6s+%2B%C2%A6bito-68wCSD39.pdf/9cf30f7e-38fb-4702-acc1-eb7aa89aa94b >. Acesso em: 08 Set.2018 NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC) Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). 6° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 2. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC). Classificação dos Resultados de Enfermagem. 5° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 3. 19 NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnóstico de enfermagem: definições e classificação 2015-2017/ NANDA International; tradução Regina Machado Garcez. - Porto Alegre: Artmed, 2015. HUPE- HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO. Cuidados Do Corpo Pós- Morte, 2014. Disponível em: <http://www.hupe.uerj.br/hupe/Administracao/ADcoorde nacao/AD_Coorden_public/POP%20CDC.%20055.%20CUIDADO%20COM%20O% 20CORPO%20PÓS-%20MORTE.pdf>. Acesso em: 12 Set. 2018 COREN - CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SANTA CATARINA. Comissão de Ética de Enfermagem nas Instituições de Saúde: importância e competências, 2015. Disponível em: <http://www.corensc.gov.br/2015/03/24/comi ssao-de-etica-de-enfermagem-nas-instituicoes-de-saude-importancia-e-competencia s/>. Acesso: 14 Set. 2018
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