Epidemiologia do politraumatizado, ATLS e anestésicos locais.

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Acidentes em adultos e crianças, resumo ATLS, anestésicos locais, Escala de Glasgow adulto e pediátrica.
	1 – Descrever a epidemiologia dos acidentes mais comuns.
Definição: A OMS define um acidente como algo que resultou ou poderia ter resultado em uma lesão; contudo, a palavra “acidente” carrega um conotação de imprevibilidade ou casualidade, levando a crer que seja incontrolável ou não prevenível, como se fosse uma determinação do destino.
 Epidemiologia : 
O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras 4 décadas de vida e representa um enorme e crescente desafio ao País em termos sociais e econômicos.(2)
 Segundo o Ministério da Saúde, ocorreram 127.633 óbitos por traumas no Brasil em 2005, representando 12,67% do total de óbitos. Trauma foi a principal causa de morte entre 1 e 39 anos de idade; morreram 58.969 adultos entre 20 e 39 anos. Em dezembro de 2007, houve 76.583 internações por traumas no País.(2)
Segundo estatísticas, em um dia médio, 170.000 homens, mulheres e crianças sofrem traumatismos no mundo, e aproximadamente 400 morrem com o resultado de suas lesões.(2)
Os resultados do Viva-Sentinela no ano de 2007 mostram que as principais causas de atendimento de crianças na rede de serviços de saúde foram quedas(67%), seguidas dos acidentes de transporte(15%), do choque por objetos/pessoas(8%) e dos ferimentos por objetos cortantes.(1)
Segundo o Ministério da Saúde, o número de internações no SUS causadas por quedas, no município de Franca, considerando o período de janeiro a dezembro de 2014 foi de 816 casos.(3)
Fatores de risco para crianças por faixa etária:
Menores de 2 anos estão sujeitos a riscos impostos por terceiros, como queimaduras, intoxicações, colisão de automóvel e quedas.(1)
Meninos estão mais propensos a sofrer acidentes do que as meninas.(1)
Pré-escolares (de 2 a 6 anos) sofrem mais atropelamentos, acidentes de submersão, quedas de lugares altos, ferimentos, lacerações e queimaduras.(1)
Crianças na idade escolar (de 6 a 10 anos) podem ser vítimas de atropelamentos, quedas de bicicletas, quedas de lugares altos, traumatismos dentários, ferimentos com armas de fogo e lacerações.(1)
Referências Bibliográficas:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança : crescimento e desenvolvimento / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2012.(Cadernos de Atenção Básica, nº 33) pags. 185-188. Disponível em: http://www.medlearn.com.br/ministerio_saude/atencao_basica/cadernos_atencao_basica_33_saude_crianca_crescimento_desenvolvimento.pdf acessado em 16/02/15 às 14:45.
Abordagem ao paciente politraumatizado. Protocolos Clínicos- Secretaria de Estado de Minas Gerais. Pag. 13 Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/HOSPSUS/ProtocolotraumaMG.pdf acessado em 16/02/15 às 15:00. 
Morbidade Hospitalar do SUS por causas externas -DATASUS- Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/fisp.def acessado em 16/02/15 às 15:15. 
2- Descrever o Advanced Trauma Life Support (ATLS).
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Avaliação primária do paciente com trauma maior deverá ocorrer conforme o protocolo de atendimento inicial do politraumatizado recomendado pelo ATLS. 
Reanimação frente a parada cardiocirculatória é realizada imediatamente após o diagnóstico. Avaliação primária e reanimação ocorrem simultaneamente, em uma seqüência lógica de condições de risco à vida,conhecida como “ABCDE”.
A avaliação ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposition -Via aérea, Respiração, Circulação, Disfunção Neurológica e Exposição) é efetuada e esta avaliação primária em até 2 a 5 minutos. 
Airway -VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL
Inicialmente, é avaliada a permeabilidade das vias aéreas superiores:
A capacidade do paciente falar, a inspeção da cavidade oral, buscando possível obstrução da via aérea como por exemplo: queda de língua, presença de vômito, sangue, corpo estranho na cavidade oral, trauma bucomaxilofacial, queimadura extensa de face com acometimento da cavidade oral, a respiração tipo gasping, estridor laríngeo. 
Em obstrução real ou potencial de vias aéreas, fazer manobras para sua liberação.
Aspiração; Anteriorização do mento (chin lift e jaw thrust),; posicionamento da cânula orofaríngea; administração de oxigênio 10-12L/min em máscara com reservatório; intubação traqueal se necessário.
Intubação via nasotraqueal no potencial trauma maxilofacial é contra-indicada; Traqueostomia pode ser necessária em traumas faciais com fraturas graves de mandíbula e maxila.
Politrauma deve ter coluna cervical imobilizada até lesão raquimedular ser descartada.
B. Breathing-VENTILAÇÃO
Avaliação da ventilação se faz através da inspeção, percussão, palpação e ausculta do tórax. Os
diagnósticos a serem buscados são:
Pneumotórax hipertensivo -caracteriza-se pela entrada progressiva de ar na cavidade pleural, por um sistema de válvula unidirecional, que permite que o ar entre mas não possa sair, proveniente do parênquima pulmonar (válvula interna) ou do meio ambiente (válvula externa) produto de uma lesão na parede torácica.
Conduta- Toracocentese imediata e/ou toracotomia com drenagem torácica fechada.
Pneumotórax aberto- É produzido por uma ferida penetrante do tórax. O ar no espaço pleural não participa do processo de troca gasosa e leva rapidamente o paciente a um quadro de insuficiência respiratória aguda.
Conduta- Curativo de três pontos imediatamente (paciente não intubado).
Tórax instável- uma lesão gravíssima da parede torácica caracterizado por lesão em duas ou mais costelas, em dois ou mais locais, provoca um movimento paradoxal da parede torácica durante a ventilação, tornando-a dificultosa e dolorosa, deteriorando severamente o quadro respiratório do paciente acometido, sendo necessárias condutas imediatas.
Conduta- Intubação e ventilação com pressão positiva
Hemotórax maciço- O hemotórax, que se caracteriza pela presença de sangue na cavidade pleural, constitui-se em complicação bastante comum dos traumas torácicos.
Conduta-Toracotomia com drenagem torácica fechada: Se ar sob pressão Descompressão pleura; Descompressão negativa ou resultar em sangue.Preferir Rx Tórax antes de qualquer outro procedimento
C. Circulation-CIRCULAÇÃO
No manuseio do traumatizado o choque deve ser sempre considerado (e tratado), a princípio, como
hemorrágico. Como seqüência para exame deve-se:
Pesquisar e controlar fontes de sangramento externo, mediante compressão;
Puncionar dois acessos periféricos calibrosos (14-16 G) e, na impossibilidade destes, obter acesso
central;
Colher amostra de sangue para prova cruzada (lactato, troponina no trauma cardíaco, BHCG para
mulheres jovens);
À instabilidade hemodinâmica deve-se realizar a reposição volêmica inicial com cristaloides* no volume de 1.500 a 2.000 ml infundidos aquecidos por 2 acessos periféricos calibrosos nos membros superiores. A pressão arterial deve ser mantida em termos de 90x60 mmHg para não correr riscos de hiper-hidratação ou perdas para o terceiro espaço.
Cristaloides: Soluções de íons inorgânicos e pequenas moléculas orgânicas dissolvidas em água.
Solução Salina de NaCl 0,9%: ligeiramente hipertônica em relação ao plasma (308mOs/l) , contendo 154 meq/l de sódio e 154 meq/l de cloreto.
Solução de Ringer Lactato: contém 130 meq/l de sódio, 4 meq/l de potássio, 3 meq/l de cálcio, 28 meq/l de lactato e 109 meq/l de cloreto. Apresenta 274 mOsm/l, sendo portanto, levemente hipo-osmolar em relação ao plasma.
A hemotransfusão é somente indicada em caso de choque grau III e IV.
Logo que se finaliza a infusão devem-se reavaliar os parâmetros hemodinâmicos classificando em
adequada, transitória, ausente.
D. Disability- EXAME NEUROLÓGICO
O exame neurológico durante a avaliação primária é realizado:
(Classificando o paciente de acordo a Escala de Coma de Glasgow (ECG)VerObjetivo 4.
(Examinando a pupila (diâmetro e reatividade à luz).
 
Miose ou Puntiformes 
Pupilas com miose bilateralmente (1-2,5 mm) sugerem (1) lesão das vias simpáticas no hipotálamo ou (2) encefalopatia metabólica (insuficiência difusa da função cerebral, que possui diversas muitas causas, inclusive o uso de drogas). O reflexo fotomotor costuma ser normal.
Pupilas puntiformes « 1 mm) sugerem (1) hemorragia na ponte
 ou (2) efeitos de morfina, heroína ou outros narcóticos.
 O reflexo fotomotor pode ser observado com lente de aumento.
 
 Pupilas de Tamanho Intermediário com Reflexo Fotomotor Ausente 
Pupilas de tamanho intermediário ou ligeiramente dilatadas (4-6 mm) e com reflexo fotomotor ausente sugerem lesão estrutural do mesencéfalo.
Midríase 
Midríase bilateral, com ausência de reflexo foto motor bilateral 
pode ser secundária a anóxia grave e aos seus efeitos simpatomiméticos, como se observa após uma parada cardíaca. Ela também pode ser causada por agentes do tipo atropina, fenotiazinas ou antidepressivos tricíclicos. 
Midríase com presença de reflexo fotomotor bilateral pode ser causada pelo uso de cocaína, anfetamina, LSD ou outros agonistas do sistema nervoso simpático.
Midríase Unilateral A midríase com ausência do reflexo foto motor alerta para a possibilidade de herniação do lobo temporal, que gera compressão do nervo oculomotor e do mesencéfalo
Motricidade dos membros
A pontuação definitiva da ECG só é atribuída após manobras de reanimação com resolução dos problemas respiratórios e circulatórios. Devem-se conhecer os valores normais e a modalidade de classificação da ECG em crianças em idade pré-escolar pelas particularidades na maneira de se expressar e locomover.
Classificação do Traumatismo Cranioencefálico
TCE leve ECG = 15 - 14
TCE moderado ECG = 13 - 9
TCE grave ECG < 9
E-Exposition-Exposição
Remoção de toda vestimenta é realizada na chegada, com exposição do tórax e membros superiores para avaliação, monitoramento e punção venosa. Durante este momento é realizada a rolagem em bloco para facilitar a remoção das vestimentas e realização do exame do dorso, que compreende a inspeção e palpação.
Posteriormente faz-se a limpeza e medicação temporária das feridas, posicionamento de talas e tutores ortopédicos e, por fim, o paciente é coberto com manta térmica para se prevenir a dispersão de calor.
F-Family- Família
Por fim, o médico responsável pelo politraumatizado deve comunicar a família do paciente sofre o ocorrido e informar o prognóstico.
Exames de Nível Primário: Radiografia de tórax e pelve; E- FAST (Extended Focused Abdominal Sonography for Trauma)/Exames laboratoriais:Hemograma.
Obs: Esses exames são efetuados após a avaliação primária eantes da avaliação secundária, para identificar condições que rapidamente podem piorare que requerem tratamento imediato, ou lesões que requerem aprofundamento diagnóstico de segundo nível. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Realiza-se a anamnese com o paciente (se cooperativo), com parentes e com pessoal do atendimento pré-hospitalar, seguindo o acrônimo AMPLE: (A, allergies)-alergias; (M,medications)-medicamentos usados; (P, past illness) -passado mórbido; (L, last meal)- última refeição; (E, events) -eventos precedentes ao trauma e relacionados ao ambiente. 
O exame físico deve ser conduzido de modo sistemático, em seqüência céfalo-caudal, completo, atentando-se para a região anatômica acometida. Todas as regiões do corpo devem ser avaliadas, etapa definida como “tubos e dedos em todos os orifícios”
Exames de nível secundário- Radiografia da coluna vertebral, Radiografia do restante do esqueleto e dos membros, Tomografia Computadorizada (TC), Angiografia, Ressonância Nuclear Magnética (RNM)em casos específicos.
TRAUMA PEDIÁTRICO: manter os responsáveis pela criança calmos e iniciar o ABCDE. 
Manter as vias aéreas abertas, estabilizar a cabeça e o pescoço (manualmente ou com colar cervical).
Dar assistência ventilatória com respiração artificial se necessário, sinais de comprometimento respiratório: taquipnéia, FR>40 r.p.m., batimentos de asa de nariz, retrações supra-esternais, intercostais e subcostais, a ausculta pode ser enganosa, pois pode haver transmissão de ruídos de um lado do tórax para o outro, administrar oxigênio para todas as crianças.
Conter hemorragias externas para manter a circulação, reposição de volume é efetuado em bólus de 20ml/kg utilizando veias preferencialmente periféricas de membros superiores, se estas não estiverem disponíveis, utilizar a safena anteriormente ao maléolo medial da tíbia e a infusão intra-óssea. 
Avaliar o nível de consciência da criança segundo a Escala de Glasgow adaptada para a pediatria. 
Expor o corpo para a procura de lesões e controlar hipotermia. 
Os principais traumatismos pediátricos são: da cabeça (desproporção do tamanho e peso em relação ao corpo); de abdome (rotura do fígado e baço por serem menos protegidos pelas costelas e serem relativamente maiores em crianças).
Referências Bibliográficas: 
Abordagem ao paciente politraumatizado. Protocolos Clínicos- Secretaria de Estado de Minas Gerais. Pag. 19-27 Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/HOSPSUS/ProtocolotraumaMG.pdf acessado em 16/02/15 às 21:35.
Bickley,S.L. Bates Propedêutica Médica-10ªed- Guanabara Koogan,2010-pag.736
3-Descrever os anestésicos locais quanto à: Mecanismo de ação, Farmacocinética, Farmacodinâmica, Efeitos adversos.
Os anestésicos locais bloqueiam o início e a propagação dos potenciais de ação por impedirem o aumento de condutância de Na+ voltagem-dependente. Eles bloqueiam os canais de sódio, fechando fisicamente o poro transmembrana, interagindo com resíduos de vários aminoácidos do domínio helicoidal transmembrana S6 da proteína do canal.
Os anestésicos locais são moléculas anififílicas com um grupo aromático hidrofóbico e um grupo básico amida.
Os anestésicos locais são bases fracas, que provavelmente atuam em sua forma catiônica, mas precisam alcançar seu local de ação, atravessando a bainha nervosa e a membrana axônica, na forma não ionizada.
Os anestésicos locais são ésteres ou amidas. Os ésteres são rapidamente hidrolizados pela esterase plasmática e tecidual, as amidas são metabolizadas no fígado. As meias-vidas plasmáticas, em geral, são curtas, de cerca de 1-2 horas.
São transportados pela corrente sanguínea pelas proteínas albumina e α-1-globulina.
Os principais efeitos adversos são:
- Efeitos sobre o sistema central: agitação, confusão, evoluindo para convulsões e depressão respiratória.
-Efeitos cardiovasculares: Depressão do miocárdio e vasodilatação, levando à queda da pressão arterial.
-Reações ocasionais de hipersensibilidade.
Os anestésicos locais variam na rapidez com que penetram nos tecidos e em sua duração de ação. A lidocaína( lignocaína) penetra nos tecidos prontamente e é adequada para aplicação na superfície; a bupivacaína tem duração particularmente longa.
Referência: Rang & Dale: Farmacologia-7ªed- Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. Pags 525 e 528. 
Descrever a Escala de Glasgow para adultos e lactentes.
A Escala de Coma de Glasgow, baseada em abertura ocular, respostas verbais e motoras, é um meio prático de monitorar mudanças no nível de consciência.
A quantificação do exame é dada pela soma dos valores correspondentes a cada resposta.
Referências: Utilização da Escala de Glasgow e escala de Coma de Jouvet. <http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/417.pdf> acessado em 16/02/15 às 22:52. 
Escala de Glasgow pediátrica Disponível em: http://www.2gse.cbmerj.rj.gov.br/documentos/Protocolo%20UPAs%2024h/Cap_113.pdf acessado em 16/02/15 às 22:55.