Citomegalovirus_Revisao_dos_Aspectos

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NewsLab - edição 86 - 2008 88
Citomegalovírus: Revisão dos Aspectos 
Epidemiológicos, Clínicos, Diagnósticos e de 
Tratamento
Jader Joel Machado Junqueira1, Talita Marçal Sancho1 e Vera Aparecida dos Santos2
1. Acadêmico(a) do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
2. MD, PhD, Patologista Clínica, Diretora do Serviço de Imunologia da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP (DLC-HCFMUSP)
Serviço de Imunologia da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Artigo
Resumo Summary
O citomegalovírus (CMV) é um herpesvírus humano 
que ocorre em todas as regiões do mundo, variando com 
as condições socioeconômicas locais. Possui como carac-
terística peculiar sua capacidade de latência, podendo 
ser reativado em diferentes circunstâncias. É considerado 
um dos mais importantes patógenos oportunistas do pa-
ciente imunocomprometido
A contaminação ocorre por meio de contato com 
secreções corpóreas contaminadas, por transmissão 
horizontal ou vertical, tanto por vias naturais como por 
via iatrogênica.
A doença clínica é rara em indivíduos imunocompe-
tentes. No entanto, em imunocomprometidos, a infecção 
se torna sintomática e pode resultar em sérias complica-
ções, com o possível envolvimento de órgãos. No caso 
de indivíduos com AIDS, a imunossupressão aumenta a 
atividade do CMV, levando a um efeito deletério.
Esta revisão visa a apresentar os principais aspectos 
epidemiológicos, clínicos, diagnósticos e tratamentos de 
infecções por CMV em suas várias formas de transmissão. 
São discutidos também a etiologia e o ciclo viral.
Palavras-chave: Citomegalovírus, epidemiologia, 
diagnóstico, sintomas e sinais
Cytomegalovirus: Review of epidemiologics, 
clinics, diagnostics and treatments aspects
Cytomegalovirus (CMV) is a human herpesvirus that oc-
curs in all regions of the world, variating with local socioeco-
nomics conditions. It has as peculiar characteristic its capacity 
of latency and can be reactivated in different circumstances. 
It is considerated one of de most importants opportunists 
pathogens of the immunodepressed patient.
The contamination happens through contact with contami-
nated body secretions, by horizontal or vertical transmission, 
both in natural and iatrogenic ways.
The clinic disease is rare in immunocompetents indi-
viduals. But in immunodepresseds, the infection becomes 
symptomatic and can result in important disorders, with 
possible organs involvement. In individuals with AIDS, the 
immunossupression increases the activity of the CMV, leading 
to a deletery effect.
This review has as objective to present the main epidemio-
logical, clinics aspects, diagnoses and treatment in infection 
by CMV in its many forms of transmission. The etiology and 
cycle of the virus are also discussed.
Keywords: Cytomegalovirus, epidemiology, diagnoses, 
clinics aspects
Etiologia
O citomegalovírus (CMV), tam-
bém conhecido como HHV-5, é um 
herpesvírus humano (HHV) e per-
tencente à família Herpesviridae, 
assim como o vírus varicela-zoster, 
o vírus Epstein-Barr o HHV-8 (vírus 
associado ao Sarcoma de Kaposi), 
e subfamília β-Herpesvirida. Seu 
genoma é constituído de DNA que 
se encontra na interior de um cap-
sídeo protéico icosaédrico, o qual é 
rodeado por uma camada amorfa 
de proteínas, chamada tegumento e 
envolvido por uma bicamada lipídica, 
onde se encontram as glicoproteínas 
virais (1-7) (Figura 1). 
O capsídeo é montado inicialmen-
te com a formação de um cadafalso 
interno de proteínas, seguido pela 
clivagem proteolítica, remoção do 
cadafalso e empacotamento do ge-
noma viral no núcleo (8). 
Uma característica peculiar desse 
vírus é a sua capacidade de latência. 
Assim, após uma infecção primária, 
geralmente assintomática, o vírus 
NewsLab - edição 86 - 2008 90
nascidos e a reativação do vírus em 
pacientes imunocomprometidos po-
dem levar a severas patologias (14). 
CiClo ViRal
A aquisição ou infecção primária 
por CMV é resultado da introdução de 
vírus em um hospedeiro humano. O 
DNA do CMV, após atacar a superfície 
celular da célula hospedeira, entra no 
seu núcleo e começa um processo de 
replicação, tendo como conseqüência 
a liberação de novos vírus no sangue 
e em outros fluidos corporais (Figura 
2). A infecção por CMV provoca um 
impacto dramático na célula, que 
começa imediatamente após a infec-
ção e continua mais tardiamente. A 
replicação do CMV depende dos pro-
dutos genéticos da célula hospedeira 
trabalhando em conjunto com as 
funções virais e leva a uma dramática 
desregulação da expressão do ciclo 
genético da célula. O ciclo replicatório 
segue uma cascata de eventos que 
depende das funções tanto da célula 
viral quanto da célula do hospedeiro. 
A replicação do DNA viral começa 
entre 14 e 24 h após a infecção. Esse 
processo causa mudanças na forma 
da célula hospedeira, metabolismo e 
transcrição genética, componentes 
essenciais para uma replicação efi-
ciente (14). 
O ciclo replicatório dura aproxi-
madamente 24h e consiste de três 
fases:
• 1ª Fase (4h) – Há a produção 
de proteínas regulatórias
• 2ª Fase (8h) – Há a produção 
da DNA polimerase viral
• 3ª Fase (12h) – Há produção de 
proteínas estruturais e montagem de 
novos vírus
Em um paciente imunocompeten-
te, a maior parte do vírus é destruída 
(por células T citotóxicas específicas 
para CMV) e a infecção procede de 
forma assintomática. A presença desta 
infecção assintomática é baseada na 
detecção de CMV nos fluidos corporais. 
O período de incubação, após a infec-
ção, é de quatro a 12 semanas, quan-
do o antígeno já pode ser detectado. 
Nesse período, há o aparecimento de 
IgM-CMV ou, mais tarde, aumento de 
cerca de 400% no nível de IgG-CMV. 
No entanto, em pacientes imuno-
comprometidos que não receberam 
os tratamentos adequados contra 
CMV, a infecção se torna sintomática 
(CMVD – CMV Disease) e com possível 
envolvimento de órgãos (5), como é 
mostrado na Figura 2. 
Figura 1
não é eliminado do organismo e, 
como os outros herpesvírus, per-
manece ali de forma latente, e sua 
viremia se mantém em níveis redu-
zidos. Em diferentes circunstâncias, 
ele pode ser reativado como, por 
exemplo, em casos de gestação, 
uso de drogas imunossupressoras, 
AIDS ou qualquer outro fator que 
altere o sistema imunitário, causando 
diversas doenças como pneumonia, 
esofagite, encefalite, hepatite, pan-
creatite, gastrite, enterite, colite e 
retinite (1, 4-7, 9-11). 
Apesar de possuir replicação in-
teiramente intracelular, o que impede 
a ação de anticorpos neutralizantes, 
o CMV pode ser facilmente inativado 
por fatores físico-químicos. Sua vida 
média a 37ºC é de 45min. O único 
reservatório para a transmissão dos 
CMV em humanos é o próprio homem. 
Para haver contaminação é necessá-
rio o contato íntimo já que secreções 
biológicas como sêmen, secreções 
vaginais, saliva e urina atuam como 
vetores. Além disso, pode haver con-
taminação horizontal por transfusão 
de órgãos e sangue. Uma última forma 
de contaminação ocorre por trans-
missão vertical durante a gestação 
(via transplacentária), no momento 
do parto ou no período pós-natal (via 
leite materno) (3-5, 12, 13).
A infecção primária em recém- Figura 2
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Os CMV podem permanecer la-
tentes no interior de vários órgãos 
e ser reativados em decorrência de 
depressão da imunidade celular, em 
situações como a gravidez e doenças 
como a AIDS, ou quando do uso de 
drogas imunossupressoras (1, 4-6, 
9-11, 15).
O CMV pode infectar a retina, tra-
to gastrointestinal, fígado, pulmões 
e sistema nervoso. A manifestação 
mais comum é a retinite, responsável 
por 85% de todos os casos de sinto-
mas clínicosdo CMV. Doenças gastrin-
testinais são a segunda mais comum 
e incluem esofagite, colite, gastrite e 
hepatite. Acometimento do sistema 
nervoso central ocorre em menos 
de 1% dos casos. Infecções recor-
rentes por CMV podem ser causadas 
por reativação do vírus causador da 
infecção primária ou por reinfecção. 
A reinfecção tem sido observada em 
casos de exposição a cepas diferentes 
de CMV (1, 3-6, 9-11, 16).
EPiDEMiologia
As infecções por CMV são muito 
freqüentes, porém observa-se que 
a doença clínica é rara em crianças 
e adultos imunocompetentes. Entre 
30% e 90% dos adultos imunocom-
petentes apresentam anticorpos 
IgG-CMV presentes no organismo, 
sendo descritos como soropositivos 
para CMV (5, 15-17).
Estudos de soroprevalência de 
anticorpos anti-CMV na população 
mundial demonstraram que o CMV 
ocorre em todas as regiões do mundo 
(18), sendo inversamente propor-
cional ao status socioeconômico do 
local. Isso permite que dentro de 
uma mesma região haja grandes va-
riações de prevalência. Nos EUA, por 
exemplo, foi mostrado que, enquanto 
em áreas socioeconomicamente su-
periores 60% das gestantes tinham 
anticorpos anti-CMV, em áreas socio-
economicamente inferiores 85% das 
gestantes os tinham (19). 
A explicação para essa variação 
de acordo com as áreas pode ser 
dada pelo fato de a transmissão 
viral depender, em grande parte, 
da higiene, moradia e hábitos da 
população, já que, como já foi dito, 
o CMV é encontrado em pratica-
mente todos os líquidos corporais. 
É importante ressaltar ainda que os 
fatores paridade e idade também 
influenciam de forma crescente 
na prevalência da doença. Além 
disso, pelo fato de a mulher estar, 
cada vez mais, trabalhando fora de 
casa, um número maior de crianças 
passou a habitar, por mais tempo, 
creches e escolas, facilitando a 
transmissão. Quando um indivíduo 
introduz o vírus em casa, aproxi-
madamente 50% dos moradores 
apresentarão soroconversão num 
prazo de seis meses em média (1, 
5, 20, 21). 
Acima de 20% das crianças nos 
Estados Unidos contrairão o CMV 
antes da puberdade. Essas crianças 
podem, por sua vez, ser reinfec-
tadas por diferentes linhagens do 
vírus. A infecção é também comum 
na adolescência e corresponde 
diretamente ao início da atividade 
sexual (17).
A infecção primária pelo CMV 
pode ocorrer no período pré-natal, 
perinatal ou pós-natal, tanto por 
vias naturais quanto por via iatro-
gênica (3).
infecção Congênita
A prevalência de infecção congê-
nita por CMV é variável em diversas 
partes do mundo, atingindo taxas 
de 0,2% a 2,6% de todos os nasci-
mentos. Para mulheres gestantes, 
a fonte mais provável de infecção 
é o contato com urina ou saliva de 
crianças jovens, principalmente 
seus próprios filhos (20, 22, 23).
O CMV pode infectar o feto tanto 
durante a infecção primária mater-
na, quanto durante a reativação da 
infecção materna presente antes da 
concepção. As infecções primárias 
ocorrem em 1%-4% das mulheres 
gestantes soronegativas e levam à 
infecção do feto em 40%-50% des-
sas gestações. A reativação do CMV 
materno ou reinfecção com uma 
linhagem diferente leva à infecção 
fetal em cerca de 1% das mulheres 
gestantes soropositivas. Portanto, 
a infecção primária é muito mais 
danosa ao feto que sua reativação 
e a presença, no feto, de anticorpos 
maternos não lhe confere proteção 
contra a infecção congênita. As 
manifestações clínicas são quase 
exclusivas de recém-nascidos de 
mães com infecção primária duran-
te principalmente a primeira meta-
de da gestação (15, 20, 24). 
Aproximadamente 10% das 
crianças infectadas por via con-
gênita são sintomáticas ao nas-
cimento, apresentando a doença 
congênita por CMV que inclui as 
seguintes manifestações: retardo 
do crescimento intra-uterino, pre-
maturidade, icterícia colestática, 
hepato-esplenomegalia, púrpura, 
plaquetopenia, pneumonite inters-
ticial e as manifestações neuroló-
gicas: microcefalia, calcificações 
intracranianas, crises convulsivas 
no período neonatal, coriorretinite 
e deficiência de acuidade visual e 
auditiva. Das 90% assintomáticas, 
10%-15% desenvolverão sintomas 
dentro de alguns meses ou mesmo 
anos (15, 25, 26).
NewsLab - edição 86 - 2008 94
A infecção congênita pode ocor-
rer em qualquer época da gestação, 
não estando ainda estabelecido, no 
homem, uma relação entre época 
da infecção materna e risco de 
infecção ou sintomas no recém-
nascido, mesmo porque a maioria 
das infecções por CMV durante a 
gestação são subclínicas. Porém, 
sabe-se que se a infecção ocorrer 
no primeiro trimestre o risco de 
conseqüências clínicas para o feto 
é maior (35 a 45%) do que se a 
infecção ocorrer nos dois últimos 
trimestres (0 a 25%). Como pou-
cos recém-nascidos são rastreados 
para CMV, o verdadeiro impacto 
da infecção congênita por CMV é 
subestimado (1,20).
Acredita-se que o vírus seja 
transmitido quando leucócitos 
infectados atravessam a placenta 
(transmissão vertical), via cordão 
umbilical, instalando-se no epitélio 
tubular renal, onde ocorre a repli-
cação (27). 
O CMV congênito é um objetivo 
primário de prevenção não só devi-
do ao substancial fardo de sua doen-
ça, mas também porque a biologia 
e a epidemiologia do CMV sugerem 
que há caminhos para reduzir a 
transmissão viral. Devido ao fato 
de a exposição à saliva ou urina de 
crianças jovens ser a principal causa 
de infecção por CMV entre mulheres 
grávidas, é provável que a higiene 
pessoal, especialmente o hábito de 
lavar as mãos, possa reduzir o risco 
de aquisição de CMV (20). 
infecção Perinatal
As infecções adquiridas no perí-
odo peri-parto e até três semanas 
pós-natais são denominadas infec-
ções perinatais (15). A transmissão 
pode se dar durante o trabalho de 
parto, por transfusão materno-
fetal; pela ascensão de microor-
ganismos na cavidade amniótica 
e acometimento das membranas 
amnióticas, do cordão umbilical e 
da placenta; ou devido à aspiração 
de líquido amniótico contaminado; 
ou, ainda, pelo contato da pele 
e mucosas gástrica e ocular do 
recém-nascido com sangue e se-
creções genitais ou fezes maternas 
que contenham microorganismos 
que estejam se replicando. A prin-
cipal fonte de infecções pós-natais 
do recém-nascido é a mãe. Embora 
os tratos respiratório e gastrintesti-
nal maternos sejam os sítios mais 
comuns a partir dos quais ocorre a 
transmissão de microorganismos 
da mãe para o recém-nascido no 
período pósnatal, o aleitamento 
materno também pode ser a fonte 
da infecção. A infecção perinatal por 
CMV resulta da exposição da crian-
ça à secreção cervical ou ao leite 
materno nas primeiras semanas de 
vida ou da transmissão iatrogênica 
pós-transfusional (3,4). 
Na transmissão que ocorre por 
exposição às secreções maternas, 
após a ingestão do material conta-
minado, o vírus iniciaria replicação 
na superfície das mucosas bucal, 
faríngea, esofágica ou glândulas 
salivares, tecidos pelos quais o CMV 
tem tropismo. A infecção perinatal 
pode ser resultado de infecção 
primária materna, mas freqüen-
temente é causada por infecção 
recorrente. O período de incuba-
ção varia de quatro a 12 semanas. 
Assim, na ausência de virúria ao 
nascimento, a detecção viral após 
a quarta semana de vida define a 
infecção perinatal por CMV. 
A gravidade da infecção perina-
tal que ocorre nos recém-nascidos 
prematuros submetidos a trans-
fusões sangüíneas de doadores 
infectados por CMV é proporcional 
à quantidade de sangue transfun-
dido (15).
Está associada à contaminação 
do recém-nascido com secreções do 
cérvix uterino no momento do parto 
e com leite materno contendo CMV, 
nas primeiras semanas de vida. 
Assim, o CMV no cérvix uterino não 
é somente uma fonte potencial de 
transmissão por via sexual. 
A alta excreção cervical durante 
o terceirosemestre de gestação 
sugere uma maior probabilidade de 
infecção no momento do parto (26 
a 57%), mas esta forma de conta-
minação ainda fica aquém daquela 
que ocorre através do leite materno 
(63%) (3). 
Programas de rastreamento so-
rológico ou virológico para detectar 
CMV em mulheres com potencial 
para engravidar não são práticas 
ou custo-efetivas. Restrições ao 
aleitamento materno também não 
são feitas, pois os benefícios do 
leite materno se sobrepõem ao 
risco da criança adquirir CMV da 
mãe (20). 
infecção adquirida
Esta transmissão se dá de forma 
horizontal, no período pós-natal 
através do contato de secreções 
corpóreas contaminadas. 
Pode ser dividida em dois pe-
ríodos:
• Na infância a transmissão 
ocorre basicamente por contato de 
urina e saliva de outras crianças, 
sendo assim, ambientes com mui-
tas pessoas e creches acabam pre-
dispondo a uma maior infecção. 
• Na idade adulta além das duas 
formas já citadas, há ainda a trans-
95NewsLab - edição 86 - 2008
missão por contato sexual via sêmen e secreções do 
cérvix. A freqüência de infecção de CMV no cervix 
varia com a idade, classe socioeconômica, promis-
cuidade sexual e paridade (3). Aproximadamente 
1 a 2% das mulheres que passam por exame mé-
dico de rotina carrega o vírus. Em Seatle/EUA, um 
estudo feito em 347 mulheres atendidas em uma 
clinica de DST’s constatou-se presença de CMV no 
cérvix de 34% destas mulheres (4). O CMV pode ser 
encontrado em altos títulos no sêmen de homens 
hetero e homosexuais, HIV-positivo ou não. Além 
disso, algumas característica como baixa idade (≤ 
24 anos), promiscuidade sexual e passividade no 
sexo anal têm sido correlacionadas com a presença 
do vírus.
transmissão iatrogênica
Este tipo de transmissão ocorre através de 
transfusões sanguíneas e transplantes de órgãos 
e só é possível devido à capacidade do vírus de 
permanecer latente, podendo ser reativado poste-
riormente (28).
Sugere-se que a transmissão por transfusão 
sanguínea seja proporcional ao número de unidades 
transfundidas e é estimado como 5 a 12% por uni-
dade. Pelo fato do CMV estar associado a leucócitos, 
e ainda, pelo fato de sendo o doador soropositivo 
a chance de haver infecção no receptor aumentar 
muito, na década de 1970 recomendou-se a usar 
sangue destituído de leucócitos como forma de 
prevenção (29).
Existem casos de pacientes soropositivos que, 
após uma transfusão múltipla, tiveram aumento do 
título de anticorpos anti-CMV, o que indica reinfec-
ção com cepas distintas do CMV ou ainda reativação 
do vírus latente no receptor. Assim, o melhor meio 
de se evitar infecções deste tipo seria através da 
utilização de doadores soronegativos (30).
A infecção por CMV é, certamente, a mais 
comum infecção em órgãos transplantados. No 
Serviço de Imunologia da Divisão de Laboratório 
Central do HC FMUSP, a análise sorológica dos 110 
doadores de órgão, no período de outubro de 2005 
a junho de 2006, revelou a incidência de 78,2% 
de positividade na pesquisa de IgG-CMV (D+). 
Dados do Banco de Tecidos do HC FMUSP mostram 
que, entre o período de maio de 2001 a maio de 
NewsLab - edição 86 - 2008 96
2006, dos 112 doadores recebidos 
que possuíam sorologia para CMV, 
91,1% eram positivos na pesquisa 
de IgG-CMV (D+). 
O risco de desenvolvimento de 
CMVD em pacientes transplanta-
dos varia de acordo com inúmeros 
fatores:
• O tipo de órgão transplantado: 
Pulmão e coração-pulmão têm alta 
freqüência de infecção, seguido de 
fígado, pâncreas e rim.
 • A sorologia do doador (D) 
e receptor (R). Assim há quatro 
combinações, como é mostrado na 
Figura 3.
Na combinação D+/R-, que cor-
responde a 20% de todos os órgãos 
transplantados, há um grande risco 
(50 a 70%) de desenvolvimento de 
CMVD. Já as combinações D+/R+ 
e D-/R+, juntas somam aproxima-
damente 70% de todos os rins e 
fígados transplantados, tendo 10 a 
20% de chance de desenvolvimento 
de CMVD (5). 
Inúmeros estudos epidemiológi-
cos têm sugerido uma relação entre 
o risco de infecção pelo citomegalo-
vírus (CMV) em pacientes queima-
dos e a utilização de aloenxertos 
com sorologia positiva para CMV, 
além de que esta infecção contri-
bui para o aumento da morbidade 
e mortalidade destes pacientes. 
Estes estudos mostram uma taxa 
de soroconversão de pacientes 
anteriormente soronegativos que 
receberam aloenxertos de pele de 
cadáver soropositivos variando en-
tre 17 e 22,7% (30-32). Esta inci-
dência é similar à de soroconversão 
em pacientes submetidos a trans-
plante de órgãos sólidos, em que a 
importância da análise sorológica 
dos doadores já é bem aceita atu-
almente (33-35). Alguns estudos 
sugerem que a imunossupressão 
pós-queimadura (36), a transfusão 
de sangue (28) e o transplante de 
pele de doadores sorologicamente 
positivos para CMV (37) podem ser 
considerados fatores de risco para 
o desenvolvimento de infecção por 
CMV (38). 
Embora em indivíduos imuno-
competentes a infecção pelo CMV 
não seja capaz de expressar ne-
nhum efeito patogênico, proceden-
do-se de forma assintomática, em 
indivíduos imunocomprometidos 
pode resultar em sérias complica-
ções, devido à sua disseminação 
pelo organismo, com possível 
envolvimento de órgãos, gerando 
distúrbios do trato gastrointestinal, 
do sistema nervoso central, corio-
retinites, pneumonites, adrenalite, 
além de tornar o paciente mais 
suscetível a outras infecções, como 
aspergilose, criptococose, candidía-
se e pneumocistose (5). Além disso, 
pacientes com sorologia positiva 
para infecção por CMV apresentam 
um maior tempo de estadia hospi-
talar, quando comparados aqueles 
sem evidência sorológica (31), o 
que acaba por aumentar os gastos 
com o tratamento e, principalmen-
te, gerar uma maior exposição des-
tes pacientes a outras infecções. 
QUaDRoS ClÍNiCoSaros Clíni-
cos
infecção Congênita
De 10 a 25% dos recém-nascidos 
infectados congenitamente apresen-
tam inúmeros sintomas, tais como, 
prematuridade, icterícia (70% dos 
casos), hepatoesplenomegalia (60% 
dos casos), petéquias, púrpuras e 
alterações neurológicas (desabilidade 
motora, calcificação cerebral, micro-
cefalia, convulsões e diminuição do 
reflexo de sucção) (3, 39).
Cerca de 30% das crianças sin-
tomáticas ao nascimento poderão 
evoluir para óbito no período neonatal 
e 95% das que sobrevivem terão 
seqüelas neurológicas como micro-
cefalia, retardo do desenvolvimento 
neuromotor, coriorretinite e calcifica-
ções cerebrais. Das crianças assinto-
máticas, 10% a 15% terão alterações 
tardias, como a surdez, graus variá-
veis de lesões neurológicas; porém, 
crianças assintomáticas com evolução 
neurológica normal até um ano de 
vida não apresentam maior risco de 
desenvolver anormalidades tardias 
quando comparadas às crianças não 
infectadas (1, 9, 15).
A avaliação do recém-nascido visa 
determinar a extensão da doença, 
principalmente no sistema nervoso 
central. É importante a investigação 
por meio de ultra-sonografia e tomo-
grafia computadorizada de crânio, 
mesmo em crianças aparentemente 
assintomáticas, pois o exame radio-
lógico simples de crânio tem baixa 
sensibilidade para visualização de 
calcificações intracranianas e outras 
alterações. Deve-se realizar exame 
oftalmológico e audiológico, incluin-
do-se fundoscopia ocular, quando do 
diagnóstico e periodicamente para 
detecção de anormalidades tardias. 
Outros exames complementares 
Figura 3
NewsLab - edição 86 - 2008 98
incluem hemograma completo com 
contagem de plaquetas e avaliação 
da função hepática (9).
infecção Perinatal
Pelo fato do período de incubação 
do CMV ser de quatro a 12 semanas, 
a grande maioria dos recém-nascidos 
é assintomática. Porém, podem estar 
associadas a quadros de pneumonia 
intersticial de gravidade variável e 
hepatoesplenomegalia(2).
infecção adquirida
A infecção freqüentemente assin-
tomática, porém, quando sintomática 
proporciona grande risco a adultos e 
crianças que se submetem a gran-
des transfusões após acidentes ou 
cirurgias invasivas. Isso ocorre após 
transfusão de granulócitos, assim 
o risco seria menor se fosse usado 
sangue com poucos leucócitos, crio-
preservação do sangue ou doador 
soronegativo (30).
A febre, que aparece no decor-
rer da doença, normalmente é a 
manifestação mais proeminente. É 
prolongada e geralmente com mais 
de 10 dias de duração. Além disso, 
aumento de linfonodos, fígado, pân-
creas e amídalas não são comuns, 
mas podem ocorrer, principalmente 
em crianças. Podem ocorrer ainda 
raras complicações tais como: pneu-
monia intersticial, hepatite, síndrome 
de Guillain-Barre, meningoencefalite, 
miocardite, trombocitopenia e anemia 
hemolítica (3, 4).
infecção iatrogênica
Os processos da doença relaciona-
da ao CMV manifestam-se de maneira 
diferente, dependendo de qual é o 
órgão transplantado. Em receptores 
de medula óssea, a infecção por CMV 
ocorre como uma pneumonia inters-
ticial, com alta taxa de mortalidade. 
Em receptores de fígado, a hepatite 
pode ser problemática e difícil de ser 
diferenciada de uma rejeição do ór-
gão. Ao contrário do que se observa 
nos pacientes com AIDS, nos recep-
tores de transplantes a renitine tem 
baixa incidência. A apresentação da 
“síndrome do CMV”, que consiste em 
febre, leucopenia, linfócitos atípicos, 
hepatomegalia, mialgia e artralgia, é 
a manifestação mais comum da infec-
ção primária por CMV em pacientes 
que receberam transplante de rim. 
CMV pode ser responsabilizado por 
30% dos episódios de febre, 35% 
de toda leucopenia e 20% de toda 
chance de falha do transplante do 
órgão (3, 40, 17).
CMV EM PaCiENtES CoM aiDS
O CMV é considerado um dos mais 
importantes patógenos oportunistas 
do paciente imunocomprometido. O 
impacto causado pelo CMV em cada 
um dos tipos de imunosupressão va-
ria de acordo com as características 
de cada uma delas. No caso da AIDS, 
o CMV tem um efeito deletério em 
sua progressão, pois há uma grande 
relação entre o CMV e o HIV (41). 
A progressiva imunosupressão 
resultante da infecção do HIV au-
menta a atividade do CMV. A retinite 
responde por aproximadamente 85% 
das manifestações da doença no 
paciente, tanto que entre o período 
de 1981 e 1989 a retinite era usada 
como diagnostico definidor de AIDS, 
e é provável que essa tendência con-
tinue conforme os pacientes infecta-
dos pelo HIV vivam mais tempo com 
imunodeficiência profunda (2). 
A retinite por CMV (CMV–R) 
desenvolve-se em cerca de 28-35% 
de todos os pacientes com AIDS 
em estádios avançados da doença 
e, freqüentemente, leva à cegueira 
(42). Pacientes com HIV podem 
apresentar diversas variedades de 
complicações visuais secundárias à 
retinite, incluindo visão embaçada, 
flashes de luz, escotoma, ou perda 
da visão central, dependendo da 
localização e extensão da lesão na 
retina. A retinitie causada por CMV 
é um tipo focal necrotizante, com ou 
sem hemorragias. A destruição da 
retina, que causa cegueira irreversí-
vel, pode ser detida e suprimida por 
agentes anti-CMV. Esses medicamen-
tos interrompem a replicação de CMV, 
mas não eliminam o vírus. O curso 
natural da retinite não tratada resulta 
na progressão da doença dentro de 
aproximadamente duas semanas. 
Pacientes que possuem infecção por 
HIV deveriam ser questionados por 
seus médicos sobre seus sintomas 
visuais a cada visita (17). 
Há ainda a possibilidade de sur-
gimento de esofagites e colite (cerca 
de 20%), pneumonite, hepatite, 
adrenalite, entre outras (15). As ma-
nifestações neurológicas são menos 
freqüentes, mas podem se apresentar 
como uma encefalite micronodular 
difusa, ou como ventrículo-encefalite, 
clinicamente indistinguíveis (3).
DiagNÓStiCo laBoRatoRial
O diagnóstico, que antigamente 
era apenas baseado em dados clíni-
cos, atualmente, devido à sofisticação 
das técnicas laboratoriais, baseia-se 
em resultados clínicos e imunológicos. 
Há vários métodos para a detecção do 
CMV. O isolamento viral em cultura 
de fibroblastos humanos é o método 
convencional. O vírus geralmente 
está presente na urina com elevados 
títulos, principalmente na infecção 
congênita sintomática por CMV, e as 
culturas são comumente positivas 
NewsLab - edição 86 - 2008 100
após três a cinco dias. Essa técnica 
requer assepsia rigorosa na coleta de 
urina e processamento até 12 horas 
da amostra a 4oC (15).
Para saber se a infecção é congê-
nita ou perinatal, faz-se um isolamen-
to do vírus de um tecido de biópsia ou 
fluido corporal, principalmente urina. 
Se este isolamento somente puder 
ser feito em quatro a oito semanas 
após o nascimento tem-se uma in-
fecção perinatal. Caso o isolamento 
for feito antes, tem-se uma infecção 
congênita. Após o isolamento, o CMV 
pode ser replicado in vitro, incubado 
com fibroblastos a 36ºC por um a 
três semanas, e posteriormente, 
analisado com o objetivo de se iden-
tificar possíveis inclusões do CMV no 
tecido analisado. Este é considerado 
o padrão-ouro para o diagnóstico de 
CMVD. Essa técnica, não e tão viável, 
pois a necessidade de um longo pe-
ríodo de incubação dificulta o rápido 
diagnóstico (3, 5).
Já na técnica do shell-vial, muito 
parecida com a de cima, o tempo de 
revelação (feito por imunofluorescên-
cia indireta - IFI) cai para 24, 48 ou 
72h, pois utilizam-se anticorpos mo-
noclonais contra diferentes antígenos 
do CMV e uma centrífuga que facilita 
o processo de penetração do vírus no 
fibroblasto (3, 43).
A PCR (Polymerase Chain Reac-
tion) é uma técnica rápida (~6h) 
e de alta sensibilidade baseada na 
amplificação seletiva de seqüências 
específicas de acido nucléico. Permi-
te a detecção do DNA viral e é um 
método alternativo para urina ou 
outra amostra clínica, apresentando 
sensibilidade e especificidade seme-
lhante ao isolamento viral e possuindo 
vantagens sobre o isolamento, tais 
como a rapidez do resultado e a 
possibilidade de as amostras serem 
congeladas e armazenadas. É muito 
utilizada apesar do seu alto custo e de 
sua difícil execução. Pode ser utilizada 
tanto qualitativamente (diagnóstico 
por PCR), quanto quantitativamen-
te na medição da carga viral, que 
é proporcional ao nível de DNA do 
CMV (44).
As detecções de IgM e IgG através 
dos diversos métodos sorológicos 
(imunofluorescência indireta, ELISA, 
raioimunoensaio), são rotineiramen-
te solicitadas para o diagnóstico da 
infecção congênita por CMV, porém 
têm papel limitado, não permitindo 
afastar ou confirmar esta infecção na 
ausência de detecção viral (4). 
O método de ELISA (Enzime-
Linked Immunosorbent Assay), que 
apresenta sensibilidade de 100% e 
especificidade de 86%, detecta anti-
corpos no sangue. Existe a possibi-
lidade de resultados falsos-positivos 
devido a reações cruzadas com al-
guns vírus da família Herpesviridae, 
fatores reumatóides e anticorpos 
antinucleares (45). 
O esquema de interações que 
ocorre numa placa de ELISA é de-
monstrado na Figura 4.
Pelo fato dos anticorpos IgG, 
diferentemente dos IgM, consegui-
rem passar passivamente através 
da placenta, sua pesquisa se torna 
sem aplicação para o diagnóstico de 
infecção congênita. Assim, no método 
de ELISA, deve-se haver uma prévia 
separação das frações de IgM e IgG 
do soro do paciente para diminuir a 
possibilidade de resultados falsos-
negativos, já que há competição 
entre IgG maternos e IgM dos recém-
nascido (46). Apenas 30% a 89% 
das crianças sabidamente infectadas 
intra-útero apresentarão anticorpos 
IgM anti-CMV ao nascimento. Os an-
ticorpos IgG anti-CMV são geralmente 
adquiridos da mãe e a sorologia se-
riada para avaliar elevação dos títulos 
não permite diferenciara infecção 
congênita da perinatal (15).
Para o diagnóstico da infecção 
materna ainda pode ser utilizado 
o Western Blotting que permite a 
mensuração da afinidade ou avidez 
do anticorpo IgG-CMV pelo antígeno 
viral e a detecção da reatividade de 
anticorpos IgM-CMV para diferentes 
proteínas do antígeno viral (47). 
Este método, apesar de detectar a 
primoinfecção materna mais preco-
cemente que o método ELISA, ainda 
apresenta uma viabilidade comercial-
mente questionável. 
Histologicamente, a detecção 
de corpos de inclusão “owl’s eye” 
na amostra de tecido pode ser um 
método altamente específico para 
determinar o envolvimento do CMV 
no órgão (17). 
tRataMENto
O tratamento é baseado na ad-
ministração de drogas antivirais. 
Figura 4
NewsLab - edição 86 - 2008 102
Atualmente, apenas o ganciclovir e 
o foscarnet são aprovados pelo FDA. 
Ambas as drogas possuem pouca 
biodisponibilidade oral e elevada to-
xicidade. Agem de forma virustática, 
ou seja, inibindo a replicação viral 
enquanto são administradas. Além 
de sua ação anti-CMV, o foscarnet 
tem atividade in vitro anti-HIV. Como 
efeito da toxicidade pode-se citar 
a mielossupressão (neutropenia, 
trombocitopenia), insuficiência renal, 
hepática, coma, convulsão, além de 
distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, 
hipomagnesemia, hipofosfatemia e 
hipocalemia) (3, 48).
A importância dada no sentido de 
não interromper o tratamento é fre-
qüente. Sabe-se que intensificações 
dos sintomas iniciais podem ocorrer 
neste caso, o que sugere um rigoroso 
controle da medicação.
Sabendo das lesões irreversíveis 
às quais os fetos estão sujeitos 
antes do nascimento, um grupo 
de vacinas começou a ser desen-
volvida - dois a quatro meses após 
a inoculação do vírus atenuado 
tem-se quantidades máximas de 
anticorpos anti-CMV (12). 
A introdução da terapia com 
antiretrovirais altamente ativos 
(HAART - highly active antiretroviral 
therapy), uma combinação de três 
ou mais drogas antiretrovirais de 
pelo menos duas classes diferen-
tes, tem conseguido resultados na 
reconstituição do sistema imune de 
pacientes com HIV, de tal modo a 
permitir que a infecção por CMV seja 
controlada. Assim, a HAART tem feito 
muito no sentido de reduzir a taxa 
de mortalidade associada com CMV 
em tais pacientes. Apesar disso, a 
resposta ao tratamento nesses pa-
cientes ainda permanece abaixo do 
nível ideal e muitos não têm acesso 
a tal terapia. Então, os esforços para 
melhorar o tratamento do CMV tem 
sido uma prioridade (16).
Correspondências para:
Jader Joel Machado Junqueira 
jader_junqueira@yahoo.com.br
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