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Resumo Clínica Cirúrgica 3 Trauma abdominal e pélvico 1. Descrever as regiões anatômicas do abdome e a relevância das mesmas nos diferentes tipos de trauma. Abdome anterior: área compreendida entre a linha transmamilar, superiormente, os ligamentos inguinais e a sínfise púbica, inferiormente, e as linhas axilares anteriores, lateralmente. Flanco: área compreendida entre as linhas axilar anteriores e posteriores, desde o sexto espaço intercostal até a crista ilíaca. Diferentemente do que ocorre no abdome anterior, que é dotado de estruturas músculo-aponeuróticas menos espessas, a grossa camada muscular dos flancos funciona como uma barreira de proteção importante, ainda que parcial, em ferimentos penetrantes, particularmente daqueles por arma branca. Dorso: área posterior do tronco, localizada entre as linhas axilares posteriores, das pontas das escápulas até as cristas ilíacas. À semelhança do que ocorre nos flancos, a espessa camada do dorso e os músculos para-espinhais agem como barreira parciais perante ferimentos penetrantes. 2. Descrever a anatomia da cavidade abdominal, pélvica e retroperitoneal. Cavidade abdominal ou peritoneal: dividida em duas partes – superior e a inferior. A cavidade peritoneal superior é coberta pelas estruturas ósseas da base do tórax e abriga o diafragma, o fígado, o baço, o estômago e o colo transverso. Considerando que o diafragma pode se elevar até o quarto espaço intercostal durante uma expiração profunda, fraturas que acometam as costelas inferiores ou ferimentos penetrantes abaixo da linha do mamilo, podem causar lesões das vísceras abdominais. A cavidade peritoneal inferior contém o intestino delgado, partes do colo ascendente e descendente, o colo sigmoide e, na mulher, os órgãos reprodutores internos. Espaço retroperitoneal: área posterior ao envoltório peritoneal do abdome e contém a aorta abdominal, a veia cava inferior, a maior parte do duodeno, o pâncreas, os rins e os ureteres, a face posterior do colo ascendente e descendente e os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica. Lesões traumáticas que acometem as vísceras retroperitoneais são de reconhecimento difícil, pois esta região é de difícil avaliação clínica e estas lesões inicialmente não produzem sinais ou sintomas de peritonite. Além disso, este espaço não é acessível ao lavado peritoneal diagnóstico. Cavidade pélvica: envolvida pelos ossos da pelve, constitui a parte mais baixa do espaço retroperitoneal e intraperitoneal. Contém o reto, a bexiga e os vasos ilíacos Amanda Batista – Turma XXII e, na mulher, os órgãos reprodutores internos. O exame físico das estruturas pélvicas é prejudicado pelo envoltório ósseo. 3. Reconhecer as diferenças clínicas e os achados ao exame físico entre o trauma contuso e o trauma penetrante. Trauma contuso: No trauma contuso de abdome, as vísceras são submetidas a movimentos de aceleração, desaceleração, compressão e cisalhamento nas diversas direções. As forças implícitas à tal mecanismo deformam vísceras ocas ou parenquimatosas e podem ocasionar sua ruptura, causando, secundariamente, hemorragia e peritonite. As vísceras parenquimatosas, tanto pelo seu tamanho, como pelo peso são, particularmente, susceptíveis às lacerações, cisalhamentos de pedículos vasculares, esmagamentos e roturas no local de transição e fixação anatômica. O baço é o órgão lesado em cerca de 40 a 55% das laparotomias por trauma contuso e o fígado em 35 a 45%. Menos frequentemente, as vísceras ocas podem ser lesadas no trauma contuso. Trauma penetrante: Os agentes penetrantes propiciam lesões de forma direta, em função de sua trajetória e das estruturas que atravessam. A trajetória é limitada aos órgãos anatomicamente adjacentes à lesão nos ferimentos por arma branca, enquanto que os ferimentos por projéteis de arma de fogo podem apresentar trajetórias diversas, além de provocarem lesões teciduais pela força de cavitação. Os ferimentos por arma branca acometem mais frequentemente o fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%). Os ferimentos por arma de fogo causam mais danos intra-abdominais devido à extensão da sua trajetória e a maior energia cinética dissipada, tendo como principais sedes de lesão, o intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%). Os ferimentos de dorso, períneo, nádegas e tórax podem comprometer estruturas abdominais. Assim, todos os ferimentos que comprometem essas regiões devem ser considerados abdominais, até prova em contrário. Os ferimentos do tórax inferior podem acometer a região de transição tóraco-abdominal, que pode ser limitada superiormente por uma linha que passa pelo 4° espaço intercostal, anteriormente (linha intermamilar), e pelo 7° espaço intercostal, posteriormente (ponta das escápulas) e seu limite inferior é dado pelo rebordo costal. Nessa região, o diafragma executa seus movimentos, o que explica o possível comprometimento torácico e abdominal dos ferimentos desse segmento do tronco. A possibilidade de lesão varia de acordo com o tipo de agente penetrante. Nos ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome, a incidência de lesão é de 30 a 40%. Nos ferimentos do flanco e da região lombar, o percentual de lesões é ainda menor, atingindo 18 a 23%. Assim, nos ferimentos abdominais penetrantes por arma branca, justifica-se a adoção de conduta seletiva para evitar laparotomias desnecessárias. Os ferimentos abdominais por arma de fogo comportam uma taxa de lesão interna de até 97%, sendo o poder destruitivo maior nos ferimentos por armas militares do que por armas civis. Deste modo, salvo em raras exceções, a laparotomia exploradora é mandatória neste tipo de mecanismo de trauma, para o controle de sangramentos e contaminação intestinal. Amanda Batista – Turma XXII 4. Identificar os sinais característicos das lesões intra-abdominais, retroperitoneais e pélvicas. Intra-abdominais: fraturas de costelas anteriores, equimose de parede abdominal, ferimentos na parede abdominal, dorso e tórax, sangramento pela uretra, vagina ou reto. Retroperitoneais: dor abdominal difusa, abdome em tábua. Sinal de Kehr: dor subescapilar esquerda, pode significar uma lesão esplênica ou não, pode significar fratura de costela; sinal do cinto de segurança: equimose no local que o cinto pega. Pélvicas: contusões, equimoses e abrasões na pelve, nos flancos e no períneo; sangue no meato uretral/hematúria; sangue dentro ou ao redor do reto (toqueretal); feridas abertas na virilha, nádega e períneo; comprimento desigual de algum dos membros ou rotação externa de uma extremidade; mobilização anormal da pelve emântero-posterior ou lateral compressiona crista ilíaca; sinal de Trendelenburg: positivo se, quando o quadril de um paciente que está de pé sustentado por somente uma perna, cai para o lado da perna levantada. A fraqueza muscular (glúteo médio) é presente no lado da perna em contato com o chão; toque retal: próstata deslocada, lesão utretral. Sintomas: • Dor no local do trauma; • Dor abdominal difusa (peritonismo); • Abdome em tábua. Sinais de choque hipovolêmico • Hipotensão; • Pulso filiforme; • Taquicardia; • Hipotermia. 5. Aplicar os procedimentos diagnósticos e terapêuticos específicos no trauma abdominal de acordo com a sistematização do Colégio Americano de Cirurgiões (ATLS). História clínica: As informações colhidas da vítima, quando possível, ou dos socorristas que efetuaram operação de resgate são valiosas. As noções da biomecânica do trauma, o estado inicial da vítima no local de atendimento, diagnósticos realizados, a resposta à infusão de fluidos no início e o tempo decorrido desde o trauma irão auxiliar na suspeita de lesão abdominal. Exame físico: seguir a sequênciainspeção, ausculta, percussão, e palpação. Deve ser seguido pela avaliação da estabilidade pélvica; da uretra, da região perineal e toque retal, do exame vaginal e da região glútea. • Inspeção: paciente deve ser despido totalmente na maioria das vezes. Deve-se proceder à inspeção tanto do abdome anterior como do posterior, assim como do períneo e do segmento inferior do tórax à procura de abrasões, de contusões devido a dispositivos de restrição, de lacerações, Amanda Batista – Turma XXII de feridas penetrantes, de corpos estranhos impalados, de eviscerações de delgado e de epiplo e se há evidências de gravidez. Após termino do exame físico, o paciente deve ser coberto para evitar hipotermia. • Ausculta: ajuda a confirmar presença ou ausência de ruídos hidroaéreos (por hemoperitônio ou conteúdo gastrointestinal na cavidade abdominal produzido íleo paralítico). • Percussão: causa leve deslocamento do peritôneo e pode constituir-se em evidência sutil de peritonite. • Palpação: defesa involuntária é um sinal de irritação peritoneal. Pesquisa a existência de dor a descompressão brusca. Avaliação da estabilidade pélvica: inicia-se com compressão das espinhas ilíacas anterossuperiores ou das cristas ilíacas. Movimentos anormais ou dor sugerem fratura, e o exame não deve ser repetido. Se a pelve parecer estável durante a compressão, a manobra de tração da espinha ilíaca anterossuperior é realizada. Esta manobra pode agravar a dor e, por isso, os médicos substituem o exame físico pela radiografia da pelve. Exame do pênis, do períneo e do reto: sangue no meato urinário sugere presença de uma lesão na uretra. Analisar escroto e períneo à procura de equimoses ou de hematomas. Em trauma contuso, o exame retal tem por objetivo avaliar o tônus do esfíncter, a posição da próstata e a possível presença de fraturas dos ossos da pelve. No traumatismo penetrante, o exame retal é usado para avaliar o tônus esfincteriano, para confirmar sangue que indica presença de perfuração de intestino. Exame da vagina: presença de lacerações da parede vaginal decorrentes de ferimentos penetrantes ou por fragmentos ósseos resultantes de fraturas pélvicas. Exame da região glútea: ferimentos nessa área indicam lesões no reto. Medidas auxiliares ao exame físico: • Sonda gástrica: aliviar dilatação aguda do estômago, descomprimir o estômago antes do lavado peritoneal diagnóstico e remover conteúdo gástrico reduzindo os riscos de aspiração. Na presença de fraturas graves de face e de base de crânio, a sonda deve ser passada pela boca. • Sondagem vesical: aliviar retenção de urina, descomprimir a bexiga antes do lavado peritoneal diagnóstico e permitir a monitorização do débito urinário como índice de perfusão tecidual. Na presença de fratura instável do anel pélvico, sangue no meato urinário, hematoma escrotal ou equimose perineal e presença de um deslocamento cranial da próstata no exame retal implicam na obrigatoriedade de realizar um uretrograma para confirmar a integridade da uretra antes que se insira uma sonda vesical. A constatação de lesões da uretra implica na necessidade de inserir um cateter suprapúbico. Amanda Batista – Turma XXII 6. Discutir a rotina radiológica a ser solicitada no trauma contuso e trauma penetrante. A radiografia simples de abdome é de pouca contribuição diagnóstica no trauma abdominal. No trauma contuso de abdome, somente quando se deseja identificar a presença de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitôneo) e a integridade das cúpulas diafragmáticas, a radiografia simples de tórax com cúpulas poderá caracterizar uma provável rotura de víscera oca ou hérnia diafragmática. Se o paciente não puder ficar sentado ou de pé para a realização da radiografia devido à dor ou suspeita de fratura vertebral, a radiografia de abdome deve ser realizada com o paciente em decúbito lateral esquerdo. A radiografia simples do abdome, em posição ortostática e supina, pode identificar a presença de ar retroperitoneal (retropneumoperitônio), geralmente, pela melhor definição dos rins ou da sombra do músculo psoas. A presença de apagamento da sombra do músculo psoas sugere lesão retroperitoneal com hematoma. Outros sinais como velamentos ou distensões gasosas são inespecíficos. No entanto, o achado de fraturas das costelas inferiores, da coluna lombar, dos processos transversos de vértebras lombares e da pelve pode sugerir a concomitância de lesões dos órgãos adjacentes, principalmente, baço, fígado e dos rins. Nos casos de trauma abdominal penetrante por arma de fogo, os pacientes que estão instáveis hemodinamicamente devem ser levados imediatamente para exploração cirúrgica. Se o estado hemodinâmico estiver normal, os orifícios de entrada e saída devem ser marcados com clips ou qualquer outro material radiopaco para se ter uma ideia da trajetória presumida. Outra utilidade da radiografia simples de abdome é para detectar a presença de corpos estranhos radiopacos. A radiografia simples da pelve faz parte da investigação radiológica de rotina do paciente politraumatizado, particularmente naqueles pacientes cujo exame clínico é pouco confiável, como nos pacientes com escore de coma de Glasgow menor que 12 ou com falta de resposta ao estímulo doloroso. Nos demais pacientes, com exame clínico confiável, pode não ser necessária a sua utilização. FAST: recomenda a sua utilização como exame diagnóstico inicial, teste de “screening” (Focused Assessment for Sonography in Trauma - FAST) ou estudo adjuvante complementar à tomografia computadorizada ou ao lavado peritoneal diagnóstico, devendo ser realizado na própria sala de admissão por médico capacitado. O objetivo do exame é a detecção e quantificação do hemoperitônio para identificar os pacientes com lesão e não o diagnóstico do órgão lesado. Sua sensibilidade está entre 80 e 99% na detecção de hemorragia intra-abdominal. Na sistematização da ultrassonografia abdominal (FAST) para trauma são examinadas quatro regiões à procura de líquido livre: saco pericárdio, fossa hepatorrenal (Espaço de Morrison), fossa esplenorenal e a pelve. Após o exame inicial, o mesmo pode ser repetido para detectar hemoperitônio progressivo. A ultrassonografia tem substituído o lavado peritoneal diagnóstico em função das suas vantagens: é de fácil utilização, pode ser portátil, é de rápida execução, pode ser repetido, e não tem risco dos efeitos da radiação. Alguns fatores comprometem Amanda Batista – Turma XXII a utilização da ultrassonografia abdominal tais como a obesidade, a presença de enfisema subcutâneo, presença de distensão abdominal por gases e cirurgias abdominais prévias. A tomografia computadorizada não deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente instáveis e naqueles com sinais óbvios de peritonite que requerem exploração cirúrgica imediata. Requer o transporte do paciente para o setor de radiologia e devem-se tomar todos os cuidados neste transporte e na monitorização do paciente durante a realização do exame. Contrastes hidrossolúveis administrados por via oral e venosa proporcionam melhores resultados na interpretação das imagens e, portanto, devem ser utilizados. O contraste oral permite avaliar o trato gastrintestinal superior e o uso endovenoso permite avaliar a integridade do órgão e avaliar o fluxo vascular. Os cortes tomográficos de 1 a 2 centímetros devem abranger o tórax inferior e toda a pelve. Em traumas penetrantes do dorso e flanco, a utilização adicional do contraste por enema, melhora a sensibilidade para lesões retroperitoneais do cólon. A tomografia computadorizada não apresenta uma boa sensibilidade e especificidade nas lesões gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Na ausência de lesões hepática e esplênica, a presença de líquido livre na cavidade peritonealsugere uma lesão do trato gastrointestinal e/ou de seu mesentério. Assim, os pacientes com trauma abdominal contuso que apresentam líquido livre isolado na tomografia computadorizada e sem lesões de vísceras parenquimatosas não precisam necessariamente serem submetidos à laparotomia exploradora. Os pacientes alertas podem ser seguidos com exames físicos repetidos e aqueles com alteração do nível de consciência devem ser submetidos ao lavado peritoneal diagnóstico. Na tentativa de padronizar o conhecimento para facilitar a pesquisa clínica, a “American Association for the Surgery of Trauma” propôs a classificação da Organ Injury Scaling (OIS). Tal classificação é utilizada para o estadiamento das lesões abdominais por meio da realização dos exames radiológicos ou pelo achado intra-operatório. A grande vantagem da tomografia computadorizada de abdome é permitir o estadiamento anatômico das lesões dos diferentes órgãos abdominais. As lesões de grau 1 a 3 são consideradas minor e as lesões de grau 4 e 5 são classificadas como major. Esta graduação das lesões auxilia o cirurgião na tomada de decisão em relação à indicação cirúrgica. 7. Discutir a utilização dos exames contrastados no trauma abdominal. Uretrografia: realizada antes da introdução da sonda vesical, quando se suspeita de ruptura de uretra. Cistografia: melhor para investigação de ruptura de bexiga intra ou extraperitoneal. Para excluir definitivamente lesões vesicais, são necessários raio-X em PA e oblíqua e um estudo pós-miccional. Suspeita de lesão do sistema urinário é melhor analisado por uma tomografia com contraste. Caso a tomografia não esteja disponível, a urografia excretora é uma alternativa. Amanda Batista – Turma XXII Exames gastrointestinais: lesões retroperitoenais isoladas de órgão do sistema digestivo não causam peritonite e podem não ser detectadas pela LPD. Nessas lesões, podem ser realizadas uma TC com constraste ou exames controlados específicos. 8. Discutir a utilidade e as limitações do lavado peritoneal diagnóstico. Vantagens: diagnóstico precoce, realização rápida, sensibilidade de 98% para detecção de hemorragias, detecta lesão intestinal. Desvantagens: invasivo, especificidade baixa, não diagnostica lesão de diafragma e de retroperitônio. O lavado peritoneal diagnóstico está indicado nos pacientes politraumatizados que apresentam: • Exame físico abdominal de interpretação duvidosa, por apresentar dor abdominal que pode ser atribuída às fraturas de costelas inferiores, fratura pélvica ou lombar; • Exame físico abdominal não confiável, como nos pacientes com alteração da consciência devido ao trauma de crânio e/ou intoxicação por droga depressora do sistema nervoso central ou, por trauma raquimedular; • Impossibilidade de seguimento clínico do abdome em pacientes anestesiados para cirurgias em outros seguimentos corpóreos extra- abdominais ou submetidos a exames complementares prolongados. 9. Discutir as indicações para laparotomia em pacientes adultos no trauma penetrante e no trauma contuso. • Trauma abdominal fechado com hipotensão com FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal; • Trauma abdominal fechado com LPD positiva; • Hipotensão associada a ferimento penetrante do abdome; • Ferimentos por arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou o compartimento visceral/vascular do retroperitôneo; • Evisceração • Hemorragia vinda do estômago, reto ou trato urinário resultante de lesão penetrante; • Peritonite; • Ar livre, ar peritoneal ou ruptura do hemidiafragma após trauma fechado; • TC contrastada revela lesão do TGI, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão do pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante. 10. Discutir os problemas especiais no trauma contuso: lesão diafragmática, duodenal, pâncreas, trato genitourinário, e intestino delgado. Amanda Batista – Turma XXII 11. Discutir os mecanismos de trauma associados com fraturas pélvicas. 12. Descrever a avaliação e a conduta em um paciente com fratura pélvica. Doenças do esôfago 1. Descrever a anatomia cirúrgica do esôfago. Tubo muscular revestido de mucosa em duas camadas, que passa pelo pescoço, tórax e abdome e repousa no mediastino posterior. Começa na base da faringe (C6) e termina no abdome, onde se junta à cárdia do estômago (T11). O esôfago começa como uma estrutura de linha média que se desvia ligeiramente para a esquerda da traqueia conforme passa pelo pescoço na entrada torácica. No nível da carina, desvia para a direita para acomodar o arco da aorta. Segue então seu trajeto de volta sob o brônquio principal e permanece ligeiramente desviado para a esquerda conforme entra no diafragma pelo hiato esofágico, no nível da 11ª vértebra torácica. Encontra-se anterior a coluna e posterior à traqueia. Possui dois esfíncteres: esfíncter esofágico inferior e superior. Camadas do esôfago: • Possui duas camadas próprias: a mucosa (camada interna) e a muscular própria, que não possuem serosa. • A camada mucosa se transforma em mucosa cardíaca na linha Z. • No interior da mucosa existem 4 camadas distintas: epitélio, membrana basal, lâmina própria e muscular da mucosa. • Em seu interior possuem estruturas vasculares, linfáticas, glândulas mucosas e o plexo de Meissner. • O esôfago possui um estreitamento, assemelhando-se a uma ampulheta. • A junção gastroesofágica se faz, internamente, pela linha Z e pela transição do revestimento esofágico para as pregas rugosas do estômago. Externamente, o colar de Helveltius ou alça de Willis delimitam a transição gastroesofágica, local onde as fibras musculares circulares de unem às fibras oblíquas do estômago, além do coxim de gordura gastroesofágico. • Vasculatura: é dividida em 3 segmentos: cervical, torácico e abdominal. Amanda Batista – Turma XXII O esôfago cervical é principalmente irrigado pelas artérias tireoideas inferiores, que se ramificam do tronco tireocervical à esquerda e da artéria subclávia direita. O músculo cricofaríngeo, que marca a entrada do esôfago, é suprido pela artéria tireoidea superior. O esôfago torácico recebe suprimento diretamente de 4 a 6 artérias esofágicas vindo da aorta e de ramos esofágico das artérias brônquicas direita e esquerda. O esôfago abdominal é suprido pela artéria gástrica esquerda e das artérias frênicas inferiores pareadas. Todas as artérias que suprem o esôfago terminam em uma fina rede capilar antes de penetrarem na parede muscular do órgão. Após penetrar suprir as camadas musculares, a rede de capilares estende-se pelo comprimento o esôfago dentro da submucosa. A drenagem venosa é rica e complexa. Todas as partes do esôfago é drenada primeiramente pelo rico plexo submucoso. No esôfago cervical, o plexo submucoso drena para as veias tireoideas inferiores, que são tributárias da veia subclávia esquerda e da veia braquiocefálica. No esôfago torácico, o plexo submucoso junta-se ao plexo venoso esofágico superficial e às veias concomitantes que envolvem o esôfago neste nível, que drenam para as veias ázigo e hemiázigo dos lados direito e esquerdo respectivamente. Já no esôfago abdominal, o plexo submucoso drena para o sistema venoso sistêmico e porta através das veias frênicas esquerda e direita, a veias gástrica esquerda e gástricas pequenas, respectivamente. • Linfáticos: Drenagem intensa, que consiste em dois plexos linfáticos interconectados surgindo das camadas submucosa e muscular. Linfáticos submucosos penetram a muscular própria e drenam o plexo que corre longitudinal na parede do esôfago. Eles então saem e drenam nos leitos dos linfonodos regionais. Nos dois terços superiores do esôfago,o fluxo linfático é para cima, enquanto no terço distal, o fluxo tende a ser para baixo. Os linfáticos esofágicos começam no pescoço com drenagem para os linfonodos paratraqueais anteriormente e para os linfonodos cervical lateral profundo e jugular interno lateralmente e posteriormente. Uma vez dentro do tórax, os linfáticos formam uma matriz de manais interconectados que drena para os linfonodos mediastinais para o ducto torácico. Anteriormente, os linfonodos paraesofágico, retrocardíaco e infracardíaco, drenam o esôfago. • Inervação: Simpática e parassimpática. O tronco simpático cervical surge do gânglio superior no pescoço, que se estende ao lado do esôfago na cavidade torácica, onde termina no gânglio cervicotorácico (estrelado). O tronco simpático torácico continua a partir do gânglio estrelado, emitindo ramos para o plexo esofágico que envelopa o esôfago torácico anterior e posteriormente. Inferiormente, os nervos esplâncnicos maior e menor inervam o esôfago torácico distal. No abdome, as fibras simpáticas repousam posteriormente ao lado da artéria gástrica esquerda. As fibras parassimpáticas surgem do nervo vago, que dá origem ao nervo laríngeo superior e recorrente. O nervo laríngeo superior ramifica-se nos nervos Amanda Batista – Turma XXII laríngeo externo e interno, que suprem a inervação motora para o músculo constritor faríngeo inferior e o músculo cricotireóideo, e a inervação sensorial para a laringe. 2. Explicar a fisiopatologia do megaesôfago chagásico. O megaesôfago é um distúrbio motor esofagiano caracterizado basicamente por: dilatação e aumento do órgão, ausência de peristaltismo, presença de contrações terciárias e ausência relaxamento total ou parcial do esfíncter inferior. Essas alterações podem levar a diversos sintomas, com ênfase na disfagia, que pode comprometer o estado nutricional do paciente e seus hábitos alimentares normais. Essa doença é decorrente do acometimento da rede nervosa intrínseca do esôfago. No megaesôfago chagásico, há destruição dos plexos mioentéricos causada pelo T. cruzi. Este é o substrato responsável pelas alterações funcionais, como hipercontratilidade, discinesia motora e acalasia dos esfincteres. Esta é a principal causadora da disfagia referida pelos portadores do megaesôfago. Nas fases iniciais, devido à desnervação e excitabilidade do órgão, observa-se intensa atividade motora espôntanea ou como resposta aos estímulos de deglutição que, pela sua constante presença determina hipertrofia muscular do esôfago. 3. Classificar o megaesôfago chagásico em grupos pelo aspecto radiológico. Classificação de Rezende: Grupo I - Esôfago de calibre aparentemente normal ao exame radiológico. Trânsito lento. Pequena retenção na radiografia tomada um minuto após a ingestão de sulfato de bário. Grupo II - Esôfago com pequeno a moderado aumento do calibre. Apreciável retenção de contraste. Presença frequente de ondas terciárias, associadas ou não a hipertonia do esôfago. Grupo III - Esôfago com grande aumento de diâmetro. Atividade motora reduzida. Hipotonia do esôfago inferior. Grande retenção de contraste. Grupo IV - Dolicomegaesôfago. Esôfago com grande capacidade de retenção, atônico, alongado, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática. Outra classificação utilizada é a de Ferreira-Santos, definida pelo diâmetro transverso da imagem do esôfago contrastado em incidência antero-posterior, e pelo tempo de estase: Grau I – Dilatação moderada, até 4cm de diâmetro transverso. Estase pequena aos 5 minutos. Grau II – Dilatação até 7cm de diâmetro transverso. Estase aos 30 minutos. Amanda Batista – Turma XXII Grau III – Dilatação até 10cm de diâmetro transverso, alongamento sigmóide do esôfago (dolicomegaesôfago). Estase pronunciada aos 30 minutos. Resíduo alimentar, dando ao contraste imagem de flocos. Grau IV – dilatação maior que 10cm de diâmetro transverso. Imagem sem papa de contraste, dado apenas pelo resíduo alimentar. O estudo eletromanométrico contribui muito para o conhecimento dos distúrbios motores que caracterizam o comprometimento do esôfago na doença de Chagas. No megaesôfago desaparece a ordenação harmônica indicativa do movimento peristáltico. Seguindo a deglutição surgem ondas sincrônicas de pressão por todo o esôfago, o que impossibilita a condução do bolo alimentar da boca ao estômago. Além da aperistalse após a deglutição pode ocorrer onda repetitiva em cada um dos pontos de registro. 4. Discutir sobre os fatores epidemiológicos relevantes na prevalência da doença de Chagas. A transmissão vetorial ocorre exclusivamente no continente americano, onde existem cerca de 12 milhões de infectados; no Brasil, existem cerca de 3 milhões de chagásicos. A forma de transmissão mais importante era vetorial, nas áreas rurais, responsável por cerca de 80% dos casos hoje considerados crônicos. As medidas de controle vetorial proporcionaram a eliminação transmissão pela principal espécie (T. infestans). A transmissão transfusional também sofreu redução importante, com o rigoroso controle de doadores de sangue e hemoderivados. Nos últimos anos, as formas de transmissão vertical e oral ganharam importância epidemiológica, sendo responsáveis por grande parte dos casos identificados. 5. Discutir sobre as manifestações clínicas do megaesôfago chagásico. A tríade clássica é: disfagia, regurgitação e perda de peso. Sensação de algo pesado, geralmente no nível do apêndice xifoide. Alimentam-se lentamente Alimentam-se consumindo grandes volumes de agua (pois a coluna de agua aumenta e com isso aumenta a pressão, dessa forma empurra a comida para baixo) Podem torcer a parte superior do tronco de modo a elevar o queixo e estender o pescoço. A disfagia progride lentamente e normalmente é bem tolerada durante anos A regurgitação de alimentos não digeridos é comum à medida que a doença evolui e a aspiração torna-se um risco à vida À medida que o esôfago se dilata, ocorre regurgitação de conteúdo intragástrico estagnado, com mau cheiro. Complicações respiratórios: • Pneumonia • Abscesso pulmonar • Bronquectasia • Hemoptiase • Broncoespasmo • Dispneia (por compressão do brônquio fronte principal e do hilo) Amanda Batista – Turma XXII 6. Discutir sobre os exames diagnósticos do megaesôfago chagásico. O diagnóstico de megaesôfago pode ser feito a partir de três exames: raio-x contrastado, manometria e endoscopia digestiva alta (EDA). 7. Discutir sobre o tratamento cirúrgico do megaesôfago chagásico. Desde a esofagomiotomia proposta em 1913 por Heller com a subsequente modificação de Zaaijer (1923), foi evidenciado que excelentes resultados podem ser obtidos com o tratamento cirúrgico da acalásia, quer por via aberta (laparotomia ou toracotomia), quer mediante cirurgia minimamente invasiva (toracoscopia ou laparoscopia). No megaesôfago incipiente (grau I) e no de grau II, nos quais a atividade peristáltica está pelo menos parcialmente preservada, a disfagia pode ser suprimida pelo simples tratamento da acalásia, sendo a Esofagocardiomiotomia à Heller e a Esofagocardiotomia com Fundoplicatura (Operação de Pinotti), as melhores opções. No megaesôfago grau III com dólico e no de grau IV (avançado), com ausência ou redução significante da amplitude dos complexos de deglutição, a simples abertura da cárdia não promove o adequado esvaziamento do esôfago. Esofagocardiomiotomia à Heller: A via de acesso é transabdominal. Com o paciente em posição supina é realizada incisão mediana no andar superior do abdome. - O estômago é tracionado para baixo e o ligamento lateral esquerdo (coronário) do fígado é seccionado. Se faz uma válvulo através do fundo gástrico - O lobo esquerdo do fígado é desviadopara baixo e para direita, com o objetivo de melhorar a exploração cirúrgica da transição esofagogástrica. - A reflexão peritoneal do diafragma, acima do esôfago, é seccionada transversalmente e uma dissecação romba em toda circunferência do esôfago é realizada. O nervo vago anterior e tracionado para a esquerda, para evitar lesão. - Com o auxílio de uma pequena lâmina de bisturi, uma miotomia vertical é feita na parede anterior do segmento esofágico estreitado. - Após a camada muscular longitudinal externa é seccionada, é a vez de incisar a camada muscular circular. Operação de Pinotti: Esta operação baseia-se na supressão da dificuldade do esvaziamento esofágico (esôfago-cardiomiotomia), com o objetivo de criar o mecanismo valvular para impedir o consequente refluxo gástrico esofágico (esôfago-fundogastro gastropexia). Mucosectomia esofágica: Apresenta menor morbidade que a esofagectomia porque o descolamento mucoso e submucoso realizados por dentro da túnica muscular do esôfago não comprometem o mediastino. Amanda Batista – Turma XXII Operação de Thal-Hatafukumaki: Restauração da abertura da parede do esôfago se dará pelo crescimento da mucosa esofagiana através do retalho de serosa do fundo gástrico. Deste modo, o retalho serviria de reforço, além de aumentar o diâmetro do lúmen esofágico e criar um esporão que tornaria ângulo agudo entre o estômago e o esôfago, criando um mecanismo da válvula anti-refluxo gastroesofágico (“roseta”). 8. Descrever os tipos histológicos mais comuns de câncer de esôfago. Carcinoma escamoso: derivado do epitélio estratificado não queratinizado, característico da mucosa normal do esôfago. Localizado no terço médio. Tipo histógico mais comum no Brasil. A proporção homem:mulher para carcinoma espinocelular é de 3:1. Afeta mas homens afrodescendentes. Adenocarcinoma: derivado do epitélio de Barrett. Tumor localizado no terço distal do esôfago e, eventualmente, se confunde com o adenocarcinoma do cárdia. A proporção homem:mulher para carcinoma espinocelular é de 15:1 na quinta década de vida. Afeta mais homens brancos. 9. Discutir sobre os fatores de risco para câncer de esôfago. Carcinoma escamoso: hábitos de vida (etilismo e tabagismo), fatores dietéticos (alimentos ricos em compostos N-nitrosos, contaminação com fungos produtores de toxina, deficiência de selênio, zinco, molibdênio e vitaminas), doenças esofágicas (acalasia, síndrome de Plummer-Vinson e estenose cáustica), genética (tilose palmar e plantar), bulimia, infecções fúngicas crônicas, HPV, exposição à radiação, história pessoal de câncer no trato aerodigestivo – cabeça, pescoço e pulmão –, presença de divertículos no esôfago e doença celíaca). Adenocarcinoma: epitélio de Barrett (evoluem para câncer através do processo de displasia progressiva com anuploidia, mutações no gene p53...), tabagismo e obesidade, uso de bifosfanados orais. Etilismo não está associado a adenocarcinoma. 10. Discutir sobre a localização mais frequente do câncer ao longo do esôfago. Cerca de 50% dos cânceres ocorre no terço médio, 25% no terço superior, 25% no terço inferior. 11. Discutir sobre as manifestações clínicas do câncer de esôfago. Os sintomas iniciais podem ser inespecíficos, tais como uma dor retroesternal mal definida ou queixas de “indigestão”. A principal manifestação clínica é a disfagia, que geralmente se inicia para sólidos e, após um período variável, evolui para líquidos. Pode ter perda de peso. Lesões mais avançadas apresentam-se com Amanda Batista – Turma XXII halitose e, às vezes, tosse após ingestão de líquidos. A rouquidão por envolvimento do nervo laríngeo recorrente e hematêmese são sintomas menos comuns. Quando tem disfagia mecânica, indica que 2/3 do lúmen estão acometidos. 12. Discutir sobre os exames diagnósticos do câncer de esôfago. Bem diagnosticados: esofagografia baritada e endoscopia digestiva alta (esofagoscopia) com biópsia e escovados (citologia) da área afetada. Tomografia computadorizada: modalidades diagnósticas adicionais que são usadas para estadiamento acurado. Tomografia por emissão de pósitron: avalia a massa primária, linfonodos regionais e doença distante. Ressonância magnética: não é realizada rotineiramente. Acrescentada ao estadiamento do câncer de esôfago. Ultrassom endoscópico: ajuda a orientar tanto a terapia clínica quanto cirúrgica. 13. Discutir sobre os exames para estadiamento e a classificação TNM do câncer de esôfago. Ultrassom endoscópico: atualmente é o melhor exame para estadiamento T e N. Raio X de tórax: alterado em 50% dos pacientes, pode mostrar adenopatia mediastinal, derrame pleural e metástases pulmonares. TC toracoabdominal: avalia o tamanho do tumor, os linfonodos mediastinais e as metástases à distância. Broncofibroscopia: mostra invasão traqueobrônquica, indicada especialmente nos cânceres do esôfago proximal e nos pacientes com tosse persistente. Mediastinoscopia e laparotomia com biópsia: avalia linfonodos e metástases à distância. Os linfonodos celíacos são bem avaliados na laparoscopia. PET scan: é mais sensível que a TC e o US endoscópico para determinação de metástases à distância. Ressonância magnética: sua principal indicação é para determinar se há invasão de plexos vasculares ou nervosos pelo tumor. Geralmente não é empregada no estadiamento de câncer de esôfago. Amanda Batista – Turma XXII Amanda Batista – Turma XXII 14. Discutir sobre as opções terapêuticas e o prognóstico do câncer de esôfago. Pacientes com razoável estado geral (nutridos, com albumina próximo ao normal) e sem comorbidades preocupantes (cardiopatia, pneumopatia, hepatopatia, nefropatia), a cirurgia curativa pode ser tentativa na ausência de metástase à distância e de um T4 irressecável. Cirurgia: esofagectomia + linfadenectomia regional. • Esofagectomia transtorácica • Esofagectomia trans - hiatal Terapia clínica e neoadjuvante Radioterapia não costuma ser feita de forma isolada na abordagem neoadjuvante. O tipo de tumor que responde melhor à radioquimioterapia é o carcinoma de células escamosas. Terapia paliativa Para pacientes com tumor irressecável, deve-se promover conforto e qualidade de vida para o paciente. Uso de dilatadores esofágicos ou stents permite a reconstituição do trânsito alimentar por um período curto. Prognóstico: • Estágio I: 60% • Estágio II: 30% • Estágio III: 20% • Estágio IV: 4% Doenças colorretais (página 1338 – Sabiston e página 10 Medcurso 2010 gastro vol 3) 1. Discutir sobre os fatores de risco associados ao câncer colorretal. O adenocarcinoma do cólon e do reto é o terceiro local de novos casos de câncer e de morte em homens (seguindo a próstata e pulmão/brônquio) e mulheres (seguindo mama e pulmão/brônquio) nos EUA. Fatores de risco de desenvolvimento da doença, como idade acima de 50 anos, história familiar de câncer colorretal, história pessoal da doença (já ter tido câncer de ovário, útero, mama, pâncreas, endométrio, pelve, renal, cólon), baixo consumo de cálcio, além de obesidade, sedentarismo, dietas ricas em carnes vermelhas e carnes processadas, tabagismo, alcoolismo, etnia (mais presentes em negros), doenças inflamatórias do intestino, como retocolite ulcerativa crônica e doença de Crohn, bem como doenças hereditárias, como polipose adenomatosa familiar (FAP) e câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC). Tempo e extensão Megacolon não é fator de risco para câncer colorretal. 2. Discutir a sequência adenoma-carcinoma ou modelo de carcinogênse de Vogelstein. Amanda Batista – Turma XXII A compreensão da carcinogênese ocorreu exatamente nos estudos sobre o câncer colorretal.Isto foi possibilitado através dos trabalhos pioneiros de Vogelstein e seu grupo analisando a variação da expressão gênica na sequência adenoma-carcinoma. A partir destes estudos foi possível identificar que a degeneração de um tecido normal até o surgimento de um câncer ocorria em consequência de um acúmulo de mutações de genes expressando proteínas com ação sobre o ciclo celular. Destes estudos emergiu a sequência de mutações dos genes APC – k-ras – DCC – p53 amplamente divulgada e que representou um importante passo inicial da compreensão do potencial dos estudos de biologia molecular na carcinogênese. Amanda Batista – Turma XXII Adenoma vilosos Adenoma subvilosos Adenoma não vilosos Do adenoma até o adenocarcinoma, o tempo gasto de 10 anos para se desenvolver. 3. Discutir sobre as mutações gênicas na carcinogênese colorretal. Os genes de supressão tumoral, os genes de reparo do não pareamento do DNA e os protooncogenes contribuem para a neoplasia colorretal, tanto na forma esporádica quanto na forma hereditária. Genes de supressão tumoral: • Produzem proteínas que inibem a formação do tumor pela regulação da atividade mitótica, proporcionando um controle inibitório do ciclo celular. • Ocorre formação tumoral quando estes controles inibitórios são desregulados pela mutação. Amanda Batista – Turma XXII • APC (gene da polipose adenomatosa coli) é um gene de supressão tumoral localizado no cromossomo 5q21. Ele participa do controle do ciclo celular pela regulação do conjunto intracitoplasmático de beta-catenina e pela regulação da expressão Wnt (moléculas sinalizadoras extracelulares que ajudam a regular o desenvolvimento do tecido por todo o organismo). Alterações da ACP estimulam a proliferação celular e formação tumoral. • O gene supressor tumoral mais frequentemente mutado na neoplasia humana é o p53 (TP53), localizado no cromossomo 17p. As mutações no p53 estão presentes em 75% dos cânceres colorretais e ocorrem bastante tardiamente na sequência adenoma-carcinoma. Em condições normais, o p53 age pela indução da apoptose, em resposta ao dano celular, ou por causar parada no ciclo G1, permitindo que ocorram os mecanismos de reparo do DNA. Gene de reparo de não pareamento • Os genes de reparo de não pareamento (MMR) são denominados genes guardiões, devido ao seu papel importante no policiamento da integridade do genoma e da correção nos erros de replicação do DNA. • Os genes MMR que sofrem uma perda de função contribuem para a carcinogênese pela aceleração da progressão tumoral. Oncogenes • Os protooncogenes são genes que produzem proteínas que promovem o crescimento e a proliferação celular. As mutações nos protooncogenes tipicamente produzem um ganho de função e podem ser causadas pela mutação em apenas um de dois alelos. Após a mutação, o gene é chamado de oncogene. • O protooncogene ras está localizado no cromossomo 12, e supõe-se que as mutações ocorram bem precocemente na sequência adenoma-carcinoma. O ras ativado leva a uma atividade constitutiva da proteína que estimula o crescimento celular. Amanda Batista – Turma XXII Amanda Batista – Turma XXII 4. Discutir sobre as síndromes polipóides e não polipóides mais comuns. Amanda Batista – Turma XXII Câncer não polipoide tem acometimento de gene de reparo de não pareamento. 5. Discutir sobre a frequência de distribuição do câncer no cólon e reto. O carcinoma colorretal é a terceira neoplasia maligna mais frequente em homens e a segunda mais frequente em mulheres no mundo. No Brasil, esse é terceiro tipo mais comum de câncer, sendo previstos cerca de 30 mil novos casos para o ano de 2012. Apesar dos avanços em diagnóstico e tratamento, a mortalidade causada por esses tumores continua alta e mantém-se praticamente no mesmo nível nos últimos 40 anos, de tal forma que sua sobrevida média global em cinco anos tem sido descrita como em torno de 55% nos países desenvolvidos e de 40% para países em desenvolvimento. Apresenta uma ampla variação de frequência em todo o mundo, e sua incidência tem-se aumentado nos países industrializados. Com relação à sua epidemiologia, descreve-se uma discreta predileção por indivíduos do gênero masculino e com idade superior a 60 anos, com apenas 20% dos casos em idade inferior a 50 anos. Estimativa de novos casos: 32.600, sendo 15.070 homens e 17.530 mulheres (2014 - INCA). Número de mortes: 14.016; sendo 6.818 homens e 7.198 mulheres (2011 - SIM). 6. Discutir sobre as manifestações clínicas do câncer colorretal. Pessoas com mais de 50 anos com anemia de origem indeterminada e que apresentem suspeita de perda crônica de sangue no exame de sangue devem fazer endoscopia gastrintestinal superior e inferior. Mudança no hábito intestinal (diarreia ou prisão de ventre), desconforto abdominal com gases ou cólicas, sangramento nas fezes, sangramento anal e sensação de que o intestino não se esvaziou após a evacuação são sinais de alerta. Também pode ocorrer perda de peso sem razão aparente, cansaço, fezes pastosas de cor escura, náuseas, vômitos e sensação dolorida na região anal, com esforço ineficaz para evacuar. Câncer de cólon esquerdo (descendente, sigmoide): predomina a alteração do hábito intestinal (constipação progressiva, ou constipação alternada com hiperdefecação ou diarreia). Estes sintomas vêm do fato de o cólon esquerdo ser de menor calibre e conter fezes semi-sólidas, em vez de líquidas. Mais comum ser afetado por câncer esporádico. Câncer de cólon direito (ascendente, ceco): predomina a perda de sangue oculto nas fezes e a anemia ferropriva. Estes tumores são altamente sangrantes, mas raramente causam obstrução do fluxo fecal, devido ao maior calibre do cólon e por conter fezes líquidas. Geralmente, esses tumores são maiores e mais invasivos ao diagnóstico. Mais comum ser afetado por câncer hereditário. Câncer retal: predomina hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente. Constipação, tenesmo (o reto entende que os pólipos são fezes e estimula a evacuação que não tem), eliminação de muco e sintomas relacionados à Amanda Batista – Turma XXII invasão dos órgãos adjacentes (uropatia obstrutiva, hematúria, fístulas vaginais) podem dominar o curso da doença. Complicações das metástases: hepatomegalia dolorosa, ascite carcinomatosa, disfunção da bexiga, corrimento e sangramento vaginais e comprometimento pulmonar e ósseo. As metástases de pulmão resultam, em geral, de metástases hepáticas (exceto para o câncer de reto). 7. Discutir sobre os exames diagnósticos do câncer colorretal. Detecção precoce: esses tumores podem ser detectados precocemente através de dois exames: pesquisa de sangue oculto nas fezes e colonoscopia. Pessoas com mais de 50 anos devem se submeter anualmente à pesquisa de sangue oculto nas fezes. Caso o resultado seja positivo, é recomendada a colonoscopia. A anamnese é fundamental devido à relação do câncer com o histórico familiar. Toque retal: permite o diagnóstico do câncer de reto distal e pode ser o primeiro grande indício de malignidade na investigação dos pacientes. Exames confirmatórios: • Retossigmoidoscopia flexível: possibilita realizar biópsias e retirar pequenos pólipos. • Clister opaco (enema baritado), com duplo contraste: costuma revelar apenas os tumores mais avançados, quando demonstra o sinal da maça mordida (adenocarcinoma, principalmente ao nível do retossigmóide, tende a infiltrar circularmente toda a parede colônica, provocando retração e fibrose do segmento e consequente redução da luz - carcinoma estenosante - o que explica, ao enema baritado, a imagem de estreitamento anular com alteração do relevo mucoso. • Colonoscopia: melhor exame e maiscompleto. (fazer biópsia) 8. Discutir sobre os exames para estadiamento e a classificação TNM do câncer colorretal. O estadiamento clínico do câncer de cólon não retal não costuma ser confiável. A TC de abdome contrastada revela metástases hepática e acometimento nodal à distância. O estadiamento T e o estadiamento N só podem ser determinados com precisão durante ou após a cirurgia (estadiamento patológico). No câncer retal, os métodos de estadiamento clínico são mais confiáveis. A ultrassonografia endoscópica transretal está cada vez mais sendo usada no estadiamento T e N do câncer retal. Este método pode ser substituído pela ressonância magnética. Avaliação das metástases: TC de abdome, raio X de tórax (pulmão é o segundo sítio comum de metástase). Amanda Batista – Turma XXII 9. Discutir sobre a classificação de Haggitt para o câncer colorretal em estádio precoce. Em 1985, Haggitt propôs a seguinte classificação para pólipos pediculados com adenocarcinoma: Nível 0: Carcinoma intramucoso ou in situ. Nível 1: Carcinoma ultrapassando a muscular da mucosa até a submucosa limitado à cabeça do pólipo. Nível 2: Invasão até o colo do pólipo. Nível 3: Invasão de qualquer nível do pedículo do pólipo. Nível 4: Invasão da submucosa intestinal sem invadir a muscular própria da parede intestinal. Amanda Batista – Turma XXII 10. Discutir sobre as opções terapêuticas e o prognóstico do câncer colorretal. Na maioria dos pacientes, a cirurgia curativa é possível. Mesmo no caso de metástase a distância, o tumor deve ser ressecado, para evitar complicações abdominais futuras (obstrução, perfuração). A abordagem operatória atual para o tratamento do carcinoma do cólon deve incluir a excisão do segmento acometido, com amplas margens de segurança, somadas à ressecção dos linfáticos regionais, meso e suprimento vascular. Além do preparo mecânico do cólon, a antibióticoprofilaxia deve ser feita. As doses devem ser administradas no momento da indução anestésica, durante o ato operatório e mantidas por cerca de 24 horas de pós-operatório. Tumores no ceco e cólon ascendente: colectomia direita e ressecção de pequeno segmento do íleo distal e metade do cólon transverso (hemicolectomia direita). Tumores localizados na flexura esplênica: ressecção do cólon transverso distal (metade esquerda), cólon descendente e cólon sigmoide (hemicolectomia esquerda). Tumores no cólon transverso: hemicolectomia direita ou esquerda (dependendo de onde o tumor estiver). Tumor localizado no sigmoide: excisão proximal – sigmoidectomia – sem ressecção de nenhuma porção do cólon transverso e preservação do reto. Tumores localizados no reto: resseção abdominal baixa ou ressecção abdominoperineal ou excisão local. Nesses tumores, o papel da radioquimioterapia neoadjuvante (empregada para o carcinoma retal com estágio T3, T4 ou N1) e adjuvante está bem determinado. Colocar o prognóstico. Amanda Batista – Turma XXII
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