2012_09_21 - Pneumonia

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Pneumonia
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Conceito
As Pneumonias e Broncopneumonias são processos inflamatórios, geralmente agudos, comprometendo alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial, que adquirem características diferentes conforme o agente etiológico, a idade do paciente, a doença de base e o seu estado nutricional e imunitário.
• BCP: acometem principalmente pacientes
imunodeprimidos fisiológicos (RN, prematuros e lactentes até 2 anos de idade, idosos) e imunodeprimidos patológicos ou induzidos (p.e., HIV+, por medicamentos).
• Pneumonias: acometem principalmente cças maiores de
2 anos de idade.
 (ROZOV, 1999)
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Etiologia
• Agentes etiológicos:
Podem ser de origem bacteriana ou viral (80%), fúngica, protozoótica, por irritantes químicos, migração larvária ou
parasitária, ou por inalação de corpos estranhos.
• Pneumonia adquirida na comunidade:
Fora do ambiente hospitalar (manifesta-se antes de 48 hs
de internação)
• Pneumonia hospitalar ou Nosocomial:
Adquirida no ambiente hospitalar (manifesta-se após 48
h. de internação e até 48 h. da alta hospitalar).
 (ROZOV, 1999)
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Quadro Clínico
• Viral:
(Adenovírus, Influenzae, Parainfluenzae, Citomegalovírus)
QC: tosse seca evoluindo para produtiva, estado subfebril
(baixa) e desconforto respiratório de acordo com o comprometimento, secreção clara. Geralmente comunitária.
 
 (SEGRE, ARMELLINI,MARINO,1995)
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• Bacteriana:
(Haemophilus influenzae, Streptococos pneumoniae, Pneumococos, Staphilococos aureus, Klebisiela).
QC: febre alta, tosse seca evoluindo para produtiva, vômito,
dores generalizadas e pleural, secreção esverdeada e de cheiro forte, taquidispnéia.
Quadro Clínico
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• Fúngica:
(Criptococos, Pneumociste carini, Cândida albicans)
Ocorrem principalmente em pacientes imunodeprimidos, acamados, com uso prolongado de VM. É típica de contaminação hospitalar (aspiração, manuseio).
QC: dispnéia intensa, sem acúmulo de secreção.
Quadro Clínico
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Vias de contaminação:
⇒ vias aéreas:
- via inalatória (microgotículas nas VAS).
- via aspirativa através de refluxo gastroesofágico,
aspiração de mecônio - principalmente em lobo sup.
direito.
⇒ via hematogênica: focos infecciosos em pele, vias
urinárias, intestino, abdomem, osso.
 (ROZOV, 1999)
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Fisiopatologia
Microorganismos ⇒ lesão da mucosa resp. ⇒ descamação celular ⇒ exsudação alveolar e brônquica ⇒ afluxo de neutrófilos e ↑da atividade intra-alveolar (proc. Inflamatório) ⇒ edema intersticial ⇒ ↑ barreira alvéolocapilar + alteração V/Q ⇒ ↓ troca gasosa ⇒ hipoxemia.
 (ROZOV)
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Fisiopatologia
O processo pode permanecer localizado dentro do segmento ou lobo - pneumonia lobar ou segmentar ou então, dependendo da imunidade do paciente (fisiológica/patológica), se estender por meio do exdudato contaminado através dos bronquíolos, interstício ou por via hematogênica difusamente -BCP.
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Exame Físico:
• AP:
- Pneumonia (processos lobares): MV↓ nas regiões comprometidas com roncos, estertores e sibilos insp.
- BCP – MV+ bilat., com roncos, estertores localizados ou difusos e sibilos insp.
• Percussão:
macicez ou submacicez (derrame pleural e/ou consolidação)
• FTV:
↑ (consolidação) e ↓ (derrame pleural).
 (MARCONDES,1991)
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Raio X
PNEUMONIA:
O Rx é muito importante para o diagnóstico da Pneumonia. Apresenta opacificação homogênea do
parênquima, respeitando a segmentação pulmonar
ou lobar, com presença de broncograma aéreo.
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BCP:
Imagens de hipotransparência que não obedecem à segmentação pulmonar, ocorrendo imagem única ou
múltiplas, iniciando-se na região peri-hilar e espalhando
para o parênquima, com aumento de trama vasobrônquica e broncograma aéreo.
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Complicações
- atelectasia;
- pneumatocele (BCP);
- derrame pleural (Pneumonia);
- pneumotórax;
- encarceramento pulmonar (fibrose).
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Tratamento
- Antibioticoterapia;
- Repouso (para poupar gasto energético)
- Hidratação e suporte calórico adequados;
- Inaloterapia c/ ou s/ Bd (presença de BE)
- Oxigenoterapia
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Fisioterapia
Objetiva à reexpansão pulmonar:
• MHB (tosse, aspiração se necessário, DP, T, VC),
• MRP, exercícios respiratórios, incentivadores resp.,
• assistência ventilatória, RTA, posicionamento,
• higienização (lavar as mãos, materiais).
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Pneumonia hospitalar 
Segunda principal causa de infecção hospitalar
Aumento da mortalidade
Aumento do tempo de internação
Múltiplos fatores
Ventilação mecânica
Doença de base
Insuficiência de órgãos
Uso prévio de antimicrobianos
Microrganismo infectante
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Pneumonia hospitalar 
Fatores de risco
Hospedeiro
Colonização de orofaringe e estômago
Equipamentos respiratórios
Aspiração e refluxo
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Pneumonia hospitalar
Fatores de risco relacionados ao hospedeiro
Extremos de idade
Gravidade da doença
Imunossupressão 
Desnutrição
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Pneumonia hospitalar
Fatores de risco relacionados à colonização de orofaringe e estômago
Hipocloridria (idoso, antiácidos, doença TGI)
Uso de antimicrobianos
Admissão na UTI
Doença pulmonar crônica de base
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Pneumonia hospitalar
Fatores de risco relacionados a equipamentos respiratórios
Uso prolongado de ventilação mecânica
Material de terapia respiratória contaminado
Contaminação das mãos de profissionais de saúde (transmissão cruzada)
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Pneumonia hospitalar
Fatores de risco relacionados à aspiração e refluxo
Dificuldade de deglutição
Nível de consciência rebaixado (coma)
Intubação / ventilação mecânica
Doença ou instrumentação do TGI
Cirurgia de cabeça e pescoço, torácica ou abdominal
Imobilização, posição supina
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Pneumonia hospitalar
Agentes etiológicos
Pacientes
Métodos diagnósticos utilizados
Tempo de internação na UTI
Tempo de uso de ventilação mecânica
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Pneumonia hospitalar – Agentes etiológicos
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) 
Precoce : < 96 horas
 Streptococcus pneumoniae,
 Hemophilus influenzae,
 Moraxella catharralis,
 S. aureus oxacilina sensível
Tardia: > 96 horas
P. aeruginosa, S. aureus oxacilina resistente (MARSA), Acinetobacter
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Pneumonia hospitalar
 Critérios NNISS
Dados clínicos
Dados radiológicos
Dados laboratoriais
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Pneumonia hospitalar – PNU 1
Duas ou mais radiografias seriadas com pelo menos UM dos seguintes:
Infiltrado persistente novo ou progressivo
Consolidação
Cavitação
Pneumatoceles em <= 1 ano
Para qualquer paciente, pelo menos UM dos seguintes:
Febre > 38oC sem outra causa
Leucopenia (< 4000 leuc / mm3) ou leucocitose (> = 12000 leuc / mm3)
Para adultos >= 70 anos, alteração do estado mental sem outras causas 
E
E
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Pneumonia hospitalar – PNU 1
 Aparecimento de escarro purulento, ou mudança na característica do escarro, ou aumento de secreções respiratórias, ou aumento da necessidade de aspiração
 Aparecimento ou piora da tosse, ou dispnéia, ou taquipnéia
 Estertores crepitantes ou brônquicos
 Piora das trocas gasosas (dessaturação de O2, PaO2 / FiO2 <= 240)
aumento da necessidade de oxigênio ou demanda aumentada de ventilação
E pelo menos DOIS dos seguintes:
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Critérios diagnósticos Pneumonia – Observações
Alterações de escarro
Escarro purulento: definido como secreção de pulmões, brônquios ou traquéia que contem >= 25 neutrófilos e < = 10 células escamosas por campo (aumento de 100 vezes)
Alterações do escarro precisam se manter nas 24 horas, não uma única anotação de alteração
Alterações da cor, consistência, odor e quantidade
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PNU 1 Critérios alternativos para lactentes <= 1 ano 
Piora das trocas gasosas (dessaturação de O2, PaO2 / FiO2 <= 240) aumento da necessidade de oxigênio ou demanda aumentada de ventilação
E pelo menos TRÊS dos seguintes:
 
 Instabilidade térmica sem outra causa reconhecida
 Leucopenia (< 4000 leuc/mm3) ou leucocitose (>= 15000 leuc/mm3) e desvio à esquerda (>= 10% de formas jovens)
 Aparecimento de escarro purulento, ou mudança na característica do escarro, ou aumento de secreções respiratórias, ou aumento da necessidade de aspiração
 Apnéia, taquipnéia, batimento de asas de nariz com retração da parede torácica, ou gemido
 Sibilos, estertores ou roncos
 Tosse
 Bradicardia (< 100 bpm) ou taquicardia (> 170 bpm)
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PNU 1 - Critérios alternativos para lactentes > 1 ano e <= 12 anos
E pelo menos TRÊS dos seguintes:
 
 Febre > 38,4oC sem outra causa reconhecida
 
 Leucopenia (< 4000 leuc/mm3) ou leucocitose (>= 15000 leuc/mm3) 
 
 Aparecimento de escarro purulento, ou mudança na característica do escarro, ou aumento de secreções respiratórias, ou aumento da necessidade de aspiração
 
 Aparecimento ou piora da tosse, ou dispnéia, apnéia ou taquipnéia
 
 Estertores crepitantes ou brônquicos
 Piora das trocas gasosas (dessaturação de O2, PaO2 / FiO2 <= 240) aumento da necessidade de oxigênio ou demanda aumentada de ventilação
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Critérios diagnósticos Pneumonia – Observações
Taquipnéia - definição
Adultos: frequência > 25 ipm
RN pré- termos e termos: > 75 ipm
Lactentes < 2 meses: > 60 ipm
Lactentes de 2 meses e < 12 meses de idade: > 50 ipm
Crianças > 1 ano: > 30 ipm