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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CLÍNICA MÉDICA 1 – GERIATRIA ANTÔNIO DE CASTRO, ATM 2022/1 INCONTINÊNCIA UINÁRIA A incapacidade de reter urina na bexiga não é uma doença em si, porém acaba tendo repercussões psicossociais muito importantes, uma vez que retrai o paciente de sair de casa por vergonha do escape urinário em público. Além disso, o manejo do quadro nem sempre é fácil: fraldas promovem sítios propícios à infecção urinária, dermatite de contato, micoses etc, a imobilidade por medo de urinar está associada a úlceras por pressão, baixa do metabolismo (não se exercitam), aumentando as chances de quedas e fraturas. O controle da micção não está restrito a anatofisiologia do aparelho genitourinário, é preciso que haja um mínimo de funções cognitivas, destreza manual, vontade, ausência de barreiras ambientais e iatrogenias para que o paciente vá ao banheiro, urine na privada, se higienize, feche a roupa, lave as mãos. Assim, pacientes que mesmo tendo integridade da musculatura genitourinária, podem apresentar complicações (principalmente aqueles acometidos por depressão, demência, AVE, fraturas, imobilidade...) Não é fisiologicamente uma complicação do envelhecimento, porém está associado aumento da prevalência com o aumento da idade. Estima-se que 30% dos idosos (>60 anos) tenham ao menos 1 episódio de escape urinário; já nessa mesma faixa etária que está institucionalizada, a prevalência aumenta para 80%. Conforme envelhecemos, a capacidade vesical de contenção urinaria e jato diminuem, contrações não inibidas do detrusor tornam-se mais frequentes, assim como a retenção de maior quantidade de urina e menor pressão de fechamento uretral, por falta de estrogênio pós-menopausa, aumento prostático. Além das alterações urológicas, há repercussões renais: envelhecimento do parênquima renal com alteração dos barorreceptores e mudança no controle da TFG. AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM QUEIXA DE IU: De modo geral, o quadro de incontinência urinaria pode se dever a vários motivos, que podem ser de ordem aguda/transitória ou crônica. Dentre as causas de IU aguda estão: Delirium, ITU, Uretrite e vaginite atróficas, Restrição da mobilidade, Aumento do débito urinário, Medicamentos, Impacto fecal (fecaloma), Distúrbios psiquiátricos (DIURAMID). Já nos quadros crônicos, é possível agrupar (para geriatria – para a urologia é diferente, já que ela está avaliando possível intervenção cirúrgica) em 4 grupos: Esforço ou estresse: ocorre majoritariamente em mulheres pós menopausa (30%) e homens vasectomizados radical (5%). Se dá pela fragilidade da musculatura da parede do assoalho pélvico quando aplicado aumento de pressão, levando a escape urinário de volumes variados, em situações de risos, levantar peso, tossir... População de risco aumentado: multíparas, pós cirurgia abdominal, obesos, drogas simpatolíticas, doenças neurológicas, radioterapia e predisposição genética por tipo de fibra colágena (colagenoses). Urgência: prevalência de 20% dos casos, trata-se dos casos de uma hiperresponsividade do detrusor aos menores volumes de retenção urinária. Assim que acumula um pouco, já se manifesta vontade de ir ao banheiro e a musculatura contrai, não sendo capaz de inibi-la. Essa contração é tão intensa que o fluxo residual é mínimo. Se dá principalmente em paciente com quadros neurológicos (demências, Parkinson, tumores), HPB, ITU, tumores vesicais ou fecalomas. Extravassamento/transbordamento: há hipoatividade de contração do detrusor ou compressão da via de saída, resultando em retenção urinária e aumento da pressão vesical acima do limiar suportado pelo esfíncter. O padrão urinário é de jatos fracos, com dificuldades para urinar em 1 única vez, recorrendo ao banheiro para eliminações de poucos ml. Causas mais comuns: HPB, tumores, estenose uretral, cistocele, efeito de drogas que causam retenção urinária, fecalomas, traumas raquimedulares. Funcional: não há comprometimento orgânico. Geralmente são pacientes demenciados, com sequelas, restritos ao leito que não controlam o esfíncter. Pode ocorrer devido à administração de sedativos, hipnóticos, barreiras físicas, imobilidade, depressão grave, apática. Deve-se buscar por sintomas urinários: disúria, urgência, dor abdominal, constipação, emagrecimento, comorbidades, comprometimento neurológico, cirurgias prévias, principalmente em pelve, radioterapia... O diagnóstico é clínico, por isso, a anamnese e o exame físico devem ser extensos e indispensáveis. É possível solicitar ao paciente que faça o diário miccional, que auxiliará na causa e no quanto interfere na UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CLÍNICA MÉDICA 1 – GERIATRIA ANTÔNIO DE CASTRO, ATM 2022/1 qualidade de vida dele. Em situações onde exames complementares são de difícil acesso, o PAD TEST 24h pode ajudar (absorve com peso previamente sabido é dado ao paciente que passa 24h com eles, após o absorvente é pesado e tem-se noção do quanto é o escape urinário. Se >400g, quadro mais preocupante). Além disso, deve-se levantar os medicamentos que ele faz uso: Diuréticos Anticolinérgicos (retenção primária – extravasamento; secundária – delirium, fecaloma por baixa da motilidade do TGI) Antidepressivos tricíclicos (efeitos anticolinérgicos) Sedativos Alfa-agonistas (relaxamento uretral) Opioides (alteram o TGI – fecaloma – e causam retenção urinária) Antipsicóticos.(rigidez e redução da mobilidade) Faz parte do exame físico a palpação abdominal (fecaloma ou OGM sugestiva de tumoração), toque retal, parte genital, busca por ICC descompesada (crepitantes, turgência jugular, refluxo hepatojugular, cardiomegalia...) Exames complementares: EQU e urocultura (na suspeita de ITU) creatinina e ureia (avaliação renal, principalmente para IRA) USG (buscando estimar o volume residual – paciente vem com bexiga cheia; depois solicita que ele vá ao banheiro e urine tudo que for possível. Se o volume residual for elevado, pensar em causa neurológica com comprometimento de contração do detrusor) Manobra de Valsava (incontinência por esforço) cistocospia: pacientes com hematúria estéril, sem ITU, com 0-3 ou 0-5 células por campo, acompanhada de dor pélvica. Pedir para paciente se está menstruando, indicativo de câncer de endométrio se ela já entrou na menopausa. Estudo urodinâmico Encaminhando para o urologista: hematúria persistente, ITU de repetição, retenção urinária sem causa aparente, impossibilidade de passar sonda (nunca forças uma passagem para não causar traumas – ou trocar cateter por um menor ou solicitar auxilio de alguém mais experiente –, paciente com operação de períneo ou radioterapia. Tratamento: é individualizado, conforme quadro do paciente e estilo de vida. TCC: higiene, revisão ginecológica, educação da bexiga... é a primeira linha Fisioterapia (principalmente para IU por esforço) Cirurgias se cumprir critérios de indicação (geralmente os tipos IU de transbordamento) Tratar causa subjacente Ajuste de líquidos ingeridos Urinol se paciente acamado/para uso durante à noite Eletroestimulação Botox por endoscopia até o detrusor Marca-passo (neuroestimulação sacral) Fármacos: oxitibutinina e imipramina (antimuscarínicos M2 e M3, causando relaxamento da musculatura), no entanto eles podem passar a BHE. Usados nos casos de IU de urgência. Doxasozina (para aumento prostático) Incontinência Fecal: devido à causas neurológicas (neuropatia por DM, esclerose múltipla, tumores de coluna, AVC, infecção de SNC), multiparidade, trauma obstétrico, de pelve, ressecção cirúrgica, malformação, abuso de laxativos,prolapso, fístula anal, diarreia (pensar em parasitose, DII ou abuso de laxantes). Cabe investigar com toque retal (tonicidade do esfíncter), retrossigmoideoscopia ou colonoscopia.
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