HIV - AIDS

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UNIVERSIDADE FERAL DE SANTA MARIA CLÍNICA MÉDICA 1 – INFECTOLOGIA 
 ANTÔNIO DE CASTRO, ATM 2022/1 
HIV 
1979 – casos de pacientes com imunodeficiência relatados 
1983 – identificação do HIV 
1987 – AZT 
1996 – +20 drogas em uso: análogos nucleotídeos, inibidores de proteases e inibidores de fusão. 
 
CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS: 
Retrovírus RNA envelopado 
Frágil no meio externo 
Inativo com hipoclorito ou glutaraldeído 
HIV1 (M, N, O, P) e HIV2 (de A a G, mais incomuns no Brasil), a maioria e HIV-1M 
Formas recombinantes do vírus (CRFs) em casos de reinfecções por subtipos diferentes que 
interagiram 
Penetração seletiva por CD4 através de co-receptores 
Transcrição reversa (RNADNA) pela transcriptase reversa, que possui baixa fidelidade à 
sequência viral, permitindo que o mesmo vírus tenha mutações de tempos em tempo no mesmo 
hospedeiro. 
Integração ao genoma humano de forma perene (não mata o hospedeiro)  inteligência viral 
Se reproduz às custas do hospedeiro 
Genoma de 9749 nucleotídeos 
3 genes estruturais (GAG, POL e ENV) que transcrevem proteínas de replicação. 
CXCr4 correceptor de células T 
CCr5 correceptor de macrófagos 
 
Epidemiologia: 
Em 2014, aproximadamente 40 milhões de pessoas viviam com HIV, com 2 milhões de novos 
infectados por ano e 1,2 milhões de mortes por ano. 
 
As estimativas mundiais é de que menos de 50% da população HIV+ realiza tratamento (no Brasil, 
em 2015, cerca 48%) 
 
Em 2014, estima-se que 20% dos portadores de HIV não estavam diagnosticados 
Não se pensa mais em baixa notificação, devido à obrigatoriedade de notificação compulsória em 
testes confirmatórios positivos. 
 
RS teve aumento da incidência de casos de infectados, sendo POA a capital brasileira com piores 
indicadores. Esse aumento se deu principalmente na população jovem (15-30 anos). A região sul 
também apresenta os maiores números de mortes pelo HIV (será que há uma viremia mais 
agressiva?). 
 
 
Transmissão: 
 Sexual (hoje em dia a mais comum disparadamente) 
 Risco estimado: 
 Mulher  homem, 1:700 
 Homem  mulher (vaginal) 1:200 
 Homem  homem/mulher (anal) 1:10 
 Sexo oral até 6% 
 Sanguínea (compartilhamento de seringas ou por transfusão – pouco provável se transfusão 
realizada após 1992) 
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 Durante a gestação 
 Durante o parto (comum em gestante que não realizou pré-natal; nesses casos tem que fazer, 
no mínimo, teste rápido para HIV se chegar em trabalho de parto) 
 Durante a amamentação 
 Formas ocupacionais 
 
COMPORTAMENTO DA DOENÇA: Hoje não se consideram mais grupos de risco, mas sim 
comportamento de risco. 
 
Ciclo Replicativo: 
Células infectadas: linfócito T CD4, macrófagos e monócitos e células dendríticas. 
A ligação gp120-CD4 expõe os correceptores CCR5 e CXCR4; gp 41 permite a fusão do envelope 
com a MP (entrada do capsídeo na célula). 
A transcriptase reversa passa a transcrever RNAv em DNA, que passa do citoplasma para o 
núcleo, onde através da integrase é unido ao DNA humano. Para que essa entrada no núcleo 
ocorra, é preciso que os poros da membrana se abram. Isso ocorre por que o vírus induz atividade 
de síntese proteica para resposta imune. Se esse processo não ocorrer o DNA proviral é 
degradado no citoplasma. 
Depois de unido ao DNA humano, o DNAv é transcrito em mRNA. Ocorre a tradução desse mRNA 
e a proteína sintetizada é ativada pelas proteases virais. 
Todas as partes virais são reunidas e montadas e ocorre exocitose do capsídeo, levando consigo 
partes da MP (envelope). 
Esse processo desenfreadamente leva a exaustão celular, as células que não se rompem 
totalmente acabam entrando em apoptose. Por isso, a fase de replicação viral é curta e manifesta 
sintomas, porém logo entra em latência. 
 
Por até 6 semanas, em infecção primária, ocorre aumento da replicação viral com progressiva 
queda de CD4, depois começa a ocorrer uma estabilização do quadro, com inversão das curvas 
(fase de latência)  a carga viral se estabiliza, mas o CD4 continua a cair, lentamente. Conforme 
ocorre reativação do vírus, o CD4 volta a cair, permitindo que várias infecções oportunistas se 
instalem (geralmente é nesses pacientes que infecção costumam se manifestar com 
apresentações “raras” e graves). O tratamento atua justamente mantendo CD4 em níveis normais 
e viremia baixa (sendo esse o principal fator prognóstico). 
 
 [CD4]  determina a abordagem inicial 
 [CV]  determina o prognóstico 
 
O tratamento permite ao paciente vida normal, porém aumenta os processos de oncogênese 
(acompanhar pacientes HIV+ sobretudo para risco de neoplasias). 
70% dos pacientes apresentaram esse padrão de história natural da doença, alguns fogem à 
curva: apresentam hiv+ porém sem nunca apresentarem expressiva queda de CD4 (em taxas 
normal de 1000-1200), alguns apresentaram período de latência mais curto, podendo evoluir para 
AIDS rapidamente... 
 
3 FASES DA DOENÇA: 
Primária ou aguda: 
Semelhante à síndrome mono-like (o que gera subdiagnóstico precoce de HIV  disso vale 
ressaltar a importância de solicitar sempre o antiHIV para todos os pacientes). 
 
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Síndrome Retroviral Aguda: manifestações clínicas do HIV: febre, cefaleia e dor ocular (comuns), 
astenia, adenopatia, faringite, exantema, mialgia, esplenomegalia, letargia, anorexia e depressão. 
Raramento acomete fígado e pâncreas. 
Pode manifestar meningite asséptica, neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do N. facial 
ou síndrome de G. Barre. 
É autolimitada, persistindo por até 3 semanas, caso contrário é prognóstico ruim. 
 
Infecção crônica: 
Assintomática, mais comum. 
Em geral, perdura 10 anos sem manifestação. 
Apresenta linfadenopatia persistente, plaquetopenia (achado indicativo comum). 
Preditores de evolução para AIDS: leucoplasia pilosa oral e candidíase oral. 
Se os CD4 mantiverem-se acima de 350, a maioria das infecções desse período serão 
bacterianas; se baixarem, manifestações atípicas podem ocorrem. 
Obs.: quando paciente apresenta púrpura, deve-se pensar em HIV e solicitar teste. Bem comum 
crianças e jovens terem esse achado. 
 
AIDS: 
Atentar às infecções oportunistas e neoplasias. 
Costumam manifestar: 
 miocardiopatias, nefropatias e neuropatias; 
 pneumocistose, neurotoxo, TB pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptococica, 
retinite por CMV; 
 Sarcoma de Kaposi, linfoma não-Hodking e câncer de colo de útero se CD4 < 200. 
Obs.: A principal causa de óbitos em pacientes HIV+ é TB (HIV ativa TB latente), por isso, deve 
solicitar PT – marcador de risco para TB ativa, e excluir TB latente: escarro + RX tórax. Se ativa, 
tratar com isoniazida. 
 
Janela imunológica: 3-6 semanas, 15 dias para os testes de 4ª geração. 
 
O acompanhamento do paciente deve ser feito ao medir o número de CD4 (por citometria de fluxo). 
Valores acima de 500 são o ideal, não precisando mais repetir se manter assim por 2 testes em 6 
meses e quadro estável. Valores abaixo disso requerem abordagem mais incisiva. Valores abaixo 
de 350 são considerados graves. 
 
O tratamento, contudo, deve ser pensado para cada paciente: é preciso que haja uma estrutura 
familiar, uma boa relação médico-paciente, vontade de se tratar do paciente, ... porque se a TARV 
é iniciada e tem baixa adesão (toma um dia, falha2, toma de novo, para, volta...) é possível que 
em 3 meses o vírus tenha desenvolvido mutação e esteja resistente aos medicamentos. Quando 
se desenvolve resistência a um medicamento, geralmente se desenvolve à classe toda, 
inviabilizando o tratamento. Para saber se há ou não resistência viral por mutação a algum dos 
fármacos, solicita-se a genotipagem do vírus (também deve ser solicitada quando o paciente toma 
certinho o tratamento e em 3 meses não apresenta melhora do quadro, com redução da carga 
viral, principalmente). Após 8 semanas do início da TARV, deve-se solicitar os exames para 
segmento (contagem de CD4 e CV). 
 
Prevenção e Controle: 
Preservativo (+90% da população brasileira sabe da importância da camisinha, porém menos de 
50% usou na última relação com parceiro casual) 
Espermicidas – pouco comprovado ainda 
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Programa de redução de danos (PRD) para população drogadita de injetáveis 
Cuidados universais de saúde 
Testagem de sangue doado 
TARV para gestantes, RN e casais soros discordantes 
Controle de DST 
Intervenções comportamentais 
 
Testes Basais Recomendados: 
Hemograma + plaquetas 
Bioquímica com perfil hepático e renal 
Lipidograma 
Glicemia 
VDRL, Toxo, CMV, HTLV, HBV e HCV 
Citopatológico 
CD4 e CV 
 
TRATAMENTO 
 
Esquemas de tratamento: 
1ª linha: TDF + 3TC + EFV (se o efavirens e nevirapina estiverem inviáveis, utilizar 2ª linha) 
2ª linha: 2 ITR + IP (lopinavir com booster de ritonavir (LPV) é indicado se impossibilidade de ITR) 
 
Expectativas: 
Redução da CV em 1log nas primeiras 4-6 semanas, 2log com 12-16 semanas e < 40 em até 6 
meses 
 
Coquetel: 3 vias de controle da infecção viral, impedindo a entrada e replicação viral  3 
medicamentos em 1 único comprimido, 2x ao dia (forma de tratamento mais comum). Essa nova 
abordagem farmacológica permite que hoje o HIV seja tratado como doença crônica. Os 
pacientes que vem a falecer pelo HIV é mais pela baixa adesão ao tratamento e continuidade do 
comportamento de risco (drogas, álcool...) do que por falhas farmacológicas de eficiência do 
medicamento. É considerado como adesão ideal valores acima de 80% das doses mensais 
tomadas. 
 
O que sabemos dos Antirretrovirais: 
Potência: o quanto a CV reduz em menor tempo possível em monoterapia, medida em log 
 Dolutegravir -2,46 
 Elvitegravir -2,03 
 Etravirene -1,99 
 AZT -0,52 
Barreira Genérica: tempo para aquisição de resistência; relacionada com a potência e a 
concentração inibitória. 
Atividade Residual: grau de supressão do HIV na presença de resistência. 
HIV fitness e Resistência: capacidade adaptativa do vírus em determinados meios. Por exemplo, 
mutações de resistência acabam por diminuir a capacidade replicativa do vírus  redução do 
fitness 
Resistência Cruzada: mutações podem comprometer toda uma classe de ARV 
 
 
 
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Preocupações com a TARV: 
Eficácia e efetividade, adesão e tolerância 
Resistência viral 
Interação medicamentosa 
Preço e acesso 
Risco cardiovascular 
Efeitos metabólicos, neurológicos e psiquiátricos 
Toxicidade óssea e renal 
Com as normativas de tratar todos os pacientes e descentralização do tratamento, surge a 
preocupação com o provável aumento no número de falhas no futuro. 
 
Considerações: 
A TARV atual precisa ser mais individualizada, com otimização da posologia (drogas em 1 
comprimido) e queda dos efeitos tóxicos. 
Inclusão de inibidores de integrases no esquema de tratamento inicial e de PEP 
Atentar às complicações de longo prazo: DM, dislipidemias, lipodistrofia, osteopenia, necrose 
avascular... 
Pacientes que naturalmente tem CD4 mais elevado e/ou assintomáticos que iniciam TARV tem 
melhores taxas de sobrevida 
O tratamento precoce evita transmissão e reduz complicações metabólicas e cardiovasculares à 
longo prazo. 
 
 
ANOTAÇÕES DAS AULAS PRÁTICAS: 
 AZT é a droga padrão para gestantes. Se a CV for indetectável até 34 semanas, não precisa 
alterar conduta de parto. 
 Transmissão vertical com tratamento com AZT certinho tem 0-2% de risco de contágio do 
bebê. Sem tratamento, 25-30% de risco. 
 AntiHIV: teste de screening, se positivo, o laboratório já realiza teste genético de detecção 
(Western Blot + ELISA – 99,9% de especificidade, por exemplo) que dá diagnóstico 
confirmatório. 
 CV acima de 1000 é considerado alto. 
 Atentar à Síndrome Metabólica: como o vírus permanece constantemente circulando no 
organismo, isso desencadeia uma resposta imune e processo inflamatório constante, mesmo 
que baixo. Assim, doenças inflamatórias como obesidade, dislipidemias, DM e HAS precisam 
ser bem controladas nesses pacientes. 
 Pacientes >50 anos, solicitar densitometria óssea lombossacra a cada 2-3 anos. 
 Se paciente apresenta CD4 baixo, todas as vacinas que ele fizer não tem muita serventia para 
fins práticos. Deve-se esperar o CD4 normalizar e, então, solicitar a vacinação pendente. 
 VDRL anual para HIV+ 
 Atentar às manifestações neurológicas (retardos, demências, atrofias...). Mesmo com CV 
indetectável no sangue, se manifestações neurocomportamentais, solicitar CV de LCR, que 
pode estar muito elevada e passar despercebido. 
 Não acreditar em paciente que diz fazer sempre sexo seguro com preservatico; resposta 
padrão politicamente correta. Atentar para os hábitos de vida dele e solicitar antiHIV como 
exame de rotina.