Cerebelo - Neuroanatomia

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CEREBELO
O cerebelo está localizado na fossa crônica posterior, também conhecida como fossa ceberelar, estando separado do lobo occiptal pela tenda do cerebelo e forma o teto do quarto ventrículo. Pertence ao sistema nervoso supra-segmentar, não pode ser dividido em segmentos, sendo responsável pelas funções de: manutenção do equilíbrio corporal, manutenção do tônus muscular (grau de elasticidade que o musculo apresenta em repouso) e coordenação dos movimentos voluntários.
Apresenta 3 pedúnculos cerebelares, ligam o cerebelo com partes cerebrais com outros órgãos. 
Pedúnculo cerebelar superior: liga o cerebelo com mesencéfalo. 
Pedúnculo cerebelar médio: liga o cerebelo a ponte.
Pedúnculo cerebelar inferior: liga o cerebelo ao bulbo.
O cerebelo é um órgão inconsciente.
O p.c. inferior também é um corpo restiforme.
Prosencéfalo: telencéfalo e diencéfalo
Mesencéfalo: mesencéfalo
Metaencéfalo: cérebro e ponte
Estrutura: formado por 2 massas laterais, que são hemisférios cerebelares e uma massa mediana, chamada vermes.
Na superfície há uma série de sulcos transversais que delimitam as folhas do cerebelo, há também as fissuras que são sulcos mais profundos: 
Fissura primária separa o lobo quadrangular anterior do posterior, também chamado de lóbulo simples.
Fissura pré-clival ou pós-semilunar separa o lobo quadrangular posterior do semilunar superior.
Fissura horizontal separa o lobo semilunar superior do inferior.
Há também o flóculo e as tonsilas cerebelares, tem o centro do vômito, centro vascular e centro da respiração, então se lesar o bulbo teremos um parada cardiorespiratória.
O cerebelo tem 3 camadas de neurônios
O cerebelo é um “cérebro” do sistema extra-piramidal
Apresenta em sua constituição 4 núcleos: denteado, emboliforme, globosos e fastigial.
DIVISÃO ONTOGENÉTICA (desenvolvimento embrionário) E FILOGENÉTICA (estrutura que os humanos apresentam e os demais animais não têm)
No estudo evolutivo o cerebelo passou por três fases:
1ª FASE: LÓBULO FLÓCULO-LOBULAR: surge nos ciclótomos (lampréia), são semelhantes a peixes, mas não apresentam nadadeiras. Eles têm movimentação muito simples, o que não permite boa coordenação: movimentos indelicados ou simétricos. Nessa fase, o cerebelo faz conexões com os canais semicirculares da orelha interna, cujos impulsos atingem os núcleos vestibulares que informam sobre a posição da cabeça, influenciando no equilíbrio corporal. 
Arquicerebelo ou cerebelo vestibular: lesões em perda do equilíbrio.
2ª FASE: surge a partir do peixes, já apresentam movimentos mais complexos pelos membros (nadadeiras) e neles surgem fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos. Os fusos e órgãos informam sobre o grau de contração muscular. Ou seja, a propriocepção inconsciente. Esta mesma regula o tônus muscular e a postura. O cerebelo desta fase inclui tetrápodes e anfíbios até mamíferos inferiores (antes de primatas) que utilizam patas para a marcha e não para movimentos finos, delicados e assimétricos. Chama-se paleocerebelo ou cerebelo espinhas. O cerebelo dessa segunda fase contém conexões com a medula espinal, nos neurônios motores da coluna anterior. O paleocerebelo é um eminente vermiano (todos os lobos do verme, exceto declive, folium e túber), as estruturas relacionadas ao paleocerebelo são: língula, lóbulo central, cúlmen e porções da pirâmide e da úvula.
3ª FASE: surge a partir dos primatas que utilizam os membros (patas) para movimentos delicados e finos, o que requer grande coordenação motora. O cerebelo dessa fase apresenta o arquicerebelo, o paleocerebelo (ambos existentes nas fases anteriores) e o neocerebelo. O neocerebelo faz conexões com o córtex cerebral (cerebelo cortical). Sua função é coordenar os movimentos mais complexos. Lesão no neocerebelo causa perda de coordenação e de movimentos complexos. É formado pelo resto do cerebelo, declive, folium, tuber e todos os hemisférios, exceto o flóculo nodular (primeira fase) e o quadrangular anterior.
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS:
Síndrome do arquicerebelo: acomete crianças com menos de 10 anos de idade; relacionado a tumores presentes no tecto do IV ventrículo. Haverá perda do equilíbrio. 
Síndrome do paleocerebelo: acomete alcoólicos; há degeneração do lobo cerebelar anterior com marcha com base alongada e ataxia. 
Síndrome do Neocerebelo: ataxia é o sintoma mais evidente com grande incoordenação motora. Devemos considerar a presença de:
- Dismetria: perda da capacidade de "dosar" a intensidade do movimento. 
- Decomposição: são movimentos complexos multiarticulares. 
- Disdiadococinesia: há dificuldade do paciente em realizar movimentos rápidos. 
- Rechaço: você propõe ao paciente que realize flexão do antebraço contra sua resistência, ao remover abruptamente a resistência, os braços do paciente batem contra seu próprio corpo, não há parada do movimento. 
- Tremor cerebelar característico e nistagmo. 
Síndrome do Vérmis: ocasionada mais comumente pela presença do meduloblastoma (tumor característico da faixa etária pediátrica). A incoordenação motora ocorre em estruturas da linha média (cabeça e tronco) mas não nos membros. Há tendência a cair, para frente ou para trás, observa-se incapacidade de manter a cabeça ereta. 
Generalidades 
O cerebelo sempre funciona no nível involuntário e inconsciente, sua função é exclusivamente motora.
Citoarquitetura do córtex cerebelar
O córtex é divido em 3 camadas, a mais externa é a molecular, após vem a camada das células de Purkinje e após a camada granular.
A camada molecular é formada por fibras de direção paralela, e por dois tipos de neurônios, as células estreladas e as células em cesto.
A camada de Purkinje é formada por células de Purkinje, que são os elementos mais importantes do cerebelo. Elas são dotadas de dendritos que se ramificam pela camada molecular e um axônio que sai na direção oposta terminando nos núcleos centrais do cerebelo, onde irão fazer uma ação inibitória.
A camada granular e formada por uma grande quantidade de células muito pequenas chamadas granulares e também contém as células de golgi. As células granulares possuem muito dendritos e um axônio que atravessa a camada de células de Purkinje, e ao atingir a camada molecular bifurca-se e esses ramos são denominados fibras paralelas. Essas fibras fazem sinapses com grande número de células de Purkinje.
Conexões intrínsecas do cerebelo
Temos fibras que penetram no cerebelo e se dirigem ao córtex, elas são de dois tipos, musgosas e trepadeiras.
 As fibras trepadeiras terminam se enrolando ao redor dos dendritos das fibras de Purkinje exercendo uma ação excitatória.
 As fibras musgosas emitem ramos colaterais ao chegarem no cerebelo, esses ramos irão fazer sinapses excitatórias com neurônios do núcleo central. Após atingem a camada granular onde se ramificam e terminam em sinapses excitatórias com células granulares.
O circuito formado pela união das células granulares e pelas células de Purkinje é modulado pela ação inibitória das células de Golgi, as células em cesto e as células estreladas. 
As células de Golgi, as células em cesto, as células estrelas e as células de Purkinje agem pela liberação de GABA. Já as células granulares,únicas de ação excitatória do cerebelo agem pela liberação de glutamato.
Núcleos centrais e corpo medular do cerebelo
Dos núcleos centrais do cerebelo saem as fibras eferentes do cerebelo e neles chegam os axônios das células de Purkinje.
O corpo medular do cerebelo é constituído de substância branca e de fibras mielínicas, essas fibras são dividas em fibras aferentes ao cerebelo, que penetram pelos pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex onde perdem a bainha de mielina. E em fibras formadas pelos axônios das células de Purkinje, essas fibras dirigem-se aos núcleos centrais e, ao sair do córtex se tornam mielínicas.
Organização transversal e longitudinal do cerebelo
Existe outro tipo de divisão do cerebelo. Divide-se em zona medial, que corresponde ao vermis e duas zonas intemedias e laterais, uma de cadalado. A zona intermédia não se separa da lateral por nenhuma estrutura visível.
Os axônios das células de Purkinje da zona medial se projetam para o núcleo interpósito (globoso + emboliforme) e da zona lateral para o núcleo denteado. 
Conexões extrínsecas
Chegam ao cerebelo diversas fibras nervosas de vários setores do sistema nervoso. No cerebelo, as vias aferentes e eferentes são diretas, pois tem um duplo cruzamento. Tem importância clinica, pois quando há uma lesão de um hemisfério a sintomatologia ira aparecer do mesmo lado.
Conexões aferentes: terminam no córtex como fibras trepadeiras ou musgosas. As fibras trepadeiras originam-se no complexo olivar inferior e distribuem-se por todo cerebelo. As fibras musgosas originam-se nos núcleos vestibulares, medula espinhal e nos núcleos pontinos e distribuem-se para áreas especificas do cerebelo.
Fibras aferentes de origem vestibular: chegam ao cerebelo pelo fascículo vestíbulo-cerebelar. Se originam nos núcleos vestibulares e se distribuem em grande parte para o arquicerebelo e em pequena pelo vermis. Trazem informações da parte vestibular do ouvido interno. Levam informações sobre a posição da cabeça, importante para a manutenção do equilíbrio e postura básica.
Fibras aferentes de origem medular: representada pelos tractos espino-cerebelar anterior e posterior.
Via do tracto espino-cerebelar posterior: leva ao cerebelo sinais sensoriais originados em receptores proprioceptivos e em menor grau de receptores somáticos penetram o cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior e chegam até o paleocerebelo. Esses sinais mandam informações sobre o grau de contração muscular, tensão nas cápsulas articulares e tendões, posição do corpo e velocidade de movimento de partes do corpo.
Via do tracto espino-cerebelar anterior: leva ao cerebelo sinais motores que chegam a medula pelo tracto cortico-espinal e de receptores cutâneos, esses sinais penetram o cerebelo pelo pedúnculo cerebelar superior e chegam até o paleocerebelo. Esses sinais avaliam o grau de atividade do tracto cortico-espinal.
Fibras aferentes de origem pontina: tem origem nos núcleos pontinos, penetram o cerebelo pelo pedúculo cerebelar médio e distribui-se pelo neocerebelo. Essas fibras fazem parte da via cortico-ponto-cerebelar que leva informações de córtex de todos os lobos cerebrais.
Conexões eferentes
Exerce influencia sobre os neurônios motores da medula através de relés intermediárias situadas no tronco encefálico , no tálamo e na áreas motoras do córtex cerebral.
Conexões eferentes da zona medial: os axônios das células de purkinje da zona medial fazem sinapse com os núcleos fastigiais, de onde sai o tracto fastígiobulbar com dois tipos de fibras, fastígio-vestibulares e fastígio-reticulares. O cerebelo exerce influencia sobre neurônios motores que controlam a musculatura axial e proximal dos membros no sentido de manter o equilíbrio e a postura.
As fibras fastígio-vestibulares fazem sinapses com os núcleos vestibulares, desses núcleos irão surgir impulsos nervosos que irão atravessar o tracto vestíbulo-espinhal e irão se projetar sobre neurônios motores.
As fibras fastígio-reticulares irão terminar na formação reticular, que irá gerar impulsos que atingem o tracto reticulo-espinhal e chegam aos neurônios motores.
Conexões eferentes da zona intermédia: exerce influencia sobre os neurônios motores. Os axônios das células de Purkinje da zona intermédia fazem sinapse no núcleo interpósito (globoso+emboliforme), de onde saem fibras para o núcleo rubro e para o tálamo do lado oposto. Através das fibras que saem do núcleo rubro, o cerebelo ira influenciar neurônios motores pelo tracto rubro-espinhal, assim forma-se a via interposito-rubro-espinhal. Através das fibras que vão para o tálamo seguem para áreas motoras do córtex cerebral, formando a via interposito-talamo-cortical.
O núcleo interpósito exerce ação sobre neurônios motores do grupo lateral da coluna anterior, que irão controlar os músculos distais dos membros responsáveis por movimentos delicados.
Conexões eferentes da zona lateral: os axônios da zona lateral do cerebelo fazem sinapse com o núcleo denteado, que levara os impulsos para o tálamo do lado oposto, depois levam impulsos para áreas motoras do córtex cerebral. O núcleo denteado participa da atividade motora agindo sobre a musculatura distal, responsável por movimentos delicados.
Aspectos funcionais
Manutenção do equilíbrio e da postura, controle do tônus muscular, controle dos movimentos voluntários e aprendizagem motora.
Manutenção do equilíbrio e da postura
É exercida pelo arquicerebelo e pelo vermis, que promovem a contração dos músculos axiais e proximais dos membros, assim mantendo o equilíbrio e postura normal, mesmo quando o corpo se desloca.
Controle de tônus muscular
É exercida pela atividade dos núcleos dentado e intepósito, que mesmo na ausência de movimento agem sobre neurônios motores da via cortico-espinal e rubro-espinal.
Controle dos movimentos voluntários 
Lesões no cerebelo tem como sintomatologia a falta de coordenação dos movimentos voluntários decorrentes de erro na força, extensão e direção de movimentos.
O cerebelo controla os movimentos por etapas: primeiro o planejamento do movimento e depois de correção do movimento.
O planejamento é realizado na zona lateral do órgão, a partir de informações recebidas pela via cortico-ponto-cerebelar de áreas córtex cerebral ligadas a funções psíquicas superiores. O plano é enviado a áreas motoras do córtex pela via dento-talamo-cortical e é colocado em ação pela ativação de neurônios dessas áreas que mandam informações para neurônios motores medulares através do tracto cortico-espinal.
Uma vez iniciado o movimento, ele passa a ser controlado pela zona intermédia do cerebelo. Ela recebe informação sobre a característica do movimento da via interpósito-talamo-cortical, e se necessário faz correções agindo sobre a área motora e sobre o tracto cortico-espinal.
O núcleo denteado é ativado antes da realização do movimento, por isso está relacionada ao planejamento
O núcleo interpósito é ativado após o inicio do movimento, por isso está relacionado a correção do movimento.
Aprendizagem motora
Quando realizamos um movimento por varias vezes, a cada vez ele se torna mais rápido e com menos erros.
As fibras olivo-cerebelares chegam ao cerebelo com fibras trepadeiras e fazem sinapses diretamente com as células de Purkinje, essas fibras podem modular a atividade excitatoria das células de Purkinje.
Correlações anatômicas 
Existem 3 principais sintomas de lesões cerebelares: ataxia, perda de equilíbrio e diminuição do tônus da musculatura.
Ataxia: é a realização de movimetos não coordenados. Se manifesta principalmente nos membros. Pode se manifestar na fala, caracterizando a fala arrastada.
Perda de equilíbrio: dificuldade de manter a posição ereta, paciente abre as pernas para manter a posição.
Diminuição do tônus: hipotonia.
Geralmente esses três sintomas aparecem em conjunto. O paciente parece estar embriagado.
Síndromes cerebelares
Síndrome do arquicerebelo: acontece devido a tumores no quarto ventrículo, que comprimem o nódulo e o flóculo. Ocorre apenas perda de equilíbrio.
Síndrome do paleocerebelo: ocorre pela degeneração do córtex do lobo anterior. Manifesta perda do equilíbrio e ataxia dos membros inferiores.
Síndrome do neocerebelo: o paciente apresenta dismetria (execução de movimento defeituosos que visam atingir um alvo), decomposição (movimento que são realizados em conjunto por duas articulações, são realizados em etapas sucessivas por cada umas das articulações), disdiadococinesia (é a dificuldade de realizar movimentos rápidos e alternados), rechaço( paciente não controla os músculos), tremor(tremor característico que se acentua no final do movimento) e nistagmo (movimento oscilatório rítmico dos bulbos oculares).
Lesões cerebelares
As lesões hemisféricas manifestam-se nos membros do lado lesado e tem sintomatologia neocerebelar relacionada.
As lesões novermis manifestam-se pela perda de equilíbrio.
O cerebelo tem boa capacidade de regeneração de lesões de córtex, principalmente em crianças. Porém não há recuperação quando a lesão atinge os núcleos centrais.