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ALUNOS: Identificação: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Idade: Tempo de Internação: Escolaridade: Profissão: Dados clínicos Queixa principal: História da Doença Atual: História da Doença Pregressa: História familiar: Diagnóstico Clinico: Diagnóstico Nutricional segundo parâmetros observados: SINAIS E SINTOMAS Nível de consciência: Cabelos: Olhos e conjuntivas: Bola Gordurosa de Bichat: Musculatura Temporal: Lábios: Língua: Gengivas: Dentição: Fossas Supra e Infraclaviculares: Perfusão de extremidades: Unhas: Abdome: Edema: SINTOMAS GASTROINTESTINAIS Náuseas ( ) Sim ( ) Não Frequência: Vômitos ( ) Sim ( ) Não Frequência: Diarréia ( ) Sim ( ) Não Frequência: Constipação ( ) Sim ( ) Não Frequência: Disfagia ( ) Sim ( ) Não Frequência: Pirose ( ) Sim ( ) Não Frequência: Flatulência ( ) Sim ( ) Não Frequência: Observação: AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA Dados antoprométricos Avaliação Classificação Peso Atual (Kg) Peso Seco (Kg) Peso Usual (Kg) Estatura (m) % Perda de Peso/mês IMC (Kg/m2) DCT (mm) CB (cm) CMB CC (cm) Cabd (cm) CQ (cm) AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA Dados Bioquímicos Valores de Referência Avaliação Classificação Hemácias 4-5,5 milhões/mm Hemoglobina 13,5-18 g/dl - homens 11,5-16,4 g-dl - mulheres Hematócrito 36-50% Leucócitos 5-9 mil/mm Linfócitos 1,3-3,4 mil/mm CTL > 1500/mm Plaquetas 200-400 mil/mm Proteínas totais 6,5-7,7 g/ml Albumina 3,9-4,6 g/ml Globulina 2,3-3,5 g/ml Colesterol Total < 200 mg/dL - desejável 200-239 mg dL - limítrofe > 240 mg/dL - alto LDL- colesterol 100-129 mg/dL - desejável 130 - 159 mg/dL - limítrofe >160 mg/dL - alto HDL- colesterol >60 mg/dL Triglicerídeos <150 mg/dL Glicose <100 mg/dL Uréia 20-40 mg/dL Creatinina 1-2 mg/mL Ácido Úrico 2-5 mg/mL AST 5-40 U Karmen/mL ALT 5-35 U Karmen/mL Fosfatase Alcalina 21-85 UI SINAIS VITAIS PA: Temperatura: FC: Frequência respiratória: CALCULO DO VET: PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA Energia: Proteínas: Carboidratos: Lipídios: Fibras: Água: CONDUTA DIETOTERÁPICA Energia: Proteínas: Carboidratos: Lipídios: Fibras: Água: Justificativa DISTRIBUIÇÃO DOS MACRONUTRIENTES Prescrição Conduta Nutrientes g/kg/dia g/dia Kcal %VET g/kg/dia g/dia Kcal %VET ENERGIA PTN CHO LIP Relação calorias Não-proteicas por grama de Nitrogênio (Kcal:gN) Conteúdo proteico da dieta (g) x 4 = calorias da contribuição protéica Conteúdo proteico da dieta (g): 6,25 = conteúdo nitrogenado da dieta (g) Calorias totais da dieta - calorias de contribuição protéica = calorias não-protéicas calorias não-protéicas: conteúdo nitrogenado da dieta = calorias não-protéicas/nitrogênio (g) Micronutrientes Vitaminas Recomendação Fontes de alimentos Minerais Recomendação Fontes de alimentos DISTRIBUIÇÃO DOS MACRONUTRIENTES (conduta nutricional atual) Conduta Dieta calculada Adequação Nutrientes g/kg/dia g/dia Kcal %VET g/kg/dia g/dia Kcal %VET ENERGIA PTN CHO LIP
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