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ECG - apostila

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partes do corpo e o coração (unipolares). 
Para a obtenção das derivações periféricas bipolares, colocam-se os eletródios sobre os braços direito e esquerdo e sobre a perna esquerda, o que vai determinar um triângulo (de Einthoven). Deslocam-se as três linhas de referências, cruzando com precisão o tórax (coração) e obtém-se uma intersecção, formando as derivações: DI, DII, DIII (Figura 6 e 8). 
Figura 6 - Disposição convencional dos eletrodos para o registro das derivações eletrocardiográficas. O triângulo de Einthoven está sobreposto no tórax. 
A lei de Einthoven afirma que, se os potenciais elétricos de duas das três derivações eletrocardiográficas bipolares dos membros forem conhecidas em um dado momento, o potencial elétrico da terceira derivação poderá ser determinado matematicamente pela simples soma dos dois primeiros. Ao observarmos os medidores da figura 6, veremos que a derivação I registra positivo de +0,5milivolts, porque essa é a diferença entre -0,2 milivolts do braço direito e +0,3 milivolts do braço esquerdo. De modo semelhante, a derivação III registra potencial de +0,7 e a derivação II registra +1,2 milivolts.
 Outro sistema de derivações periféricas, muito utilizado, consiste nas derivações unipolares aumentadas dos membros, descritas por Frank Wilson (Emanuel Goldberg, 1942). Nesse tipo de registro, dois membros são conectados ao terminal negativo do eletrocardiógrafo por meio de resistências elétricas, e o terceiro membro é conectado ao terminal positivo. Quando o terminal positivo está no braço direito a derivação é denominada aVR; quando está no braço esquerdo, aVL; e quando está na perna esquerda , aVF (figura 7 e 8) . A letra A (aumentada); V (voltagem), R (braço direito), L (braço esquerdo e F(Perna esquerda). Frank Wilson prefere que a letra “A” seja escrita em maiúsculo, embora no Brasil e na maioria dos países se use “a” minúsculo (aVR, aVL, aVF).
O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do coração para estimular a contração miocárdica. A direção dessa despolarização é representada por um vetor que nos mostra por onde a maior parte do impulso elétrico está caminhando (figura 7)
 
Figura 7 - Eixo das três derivações bipolares e das três unipolares frontais
4.2 - Derivações precordiais (plano horizontal ou tranverso)
São as derivações V1, V2, V3, V4, V5 e V6 (Figura 8). Medem a diferença de potencial entre o tórax e o centro elétrico do coração (nodo Atrioventricular), e vão desde V1 (4º espaço intercostal, na linha paraesternal direita) a V6, no 5º espaço intercostal, na linha axilar média esquerda (figura 9) 
 
 
Figura 8 – Eletrocardiograma normal registrado nas 12 derivações padrão. 
Em todas as derivações precordiais, o eletrodo positivo explorador é colocado nas sei posições diferentes sobre o tórax representado na figura 9, sendo o pólo negativo situado no dorso do indivíduo, por meio da projeção das derivações a partir do nodo AV.
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Figura 9 – Posições torácicas onde se coloca os eletrodos exploradores positivos para as derivações precordiais. 
5- Análise do Eletrocardiograma.
Áreas mais importantes a serem consideradas: freqüência cardíaca, ritmo, eixo, hipertrofia e infarto. 
5.1 - Freqüência cardíaca (FC).
A freqüência cardíaca é definida como o número de ciclos cardíacos por minuto. A freqüência cardíaca normal (normocardia)= 60 a 100 ciclos cardíacos por minutos (batimentos por minutos = bpm). Frequência cardíaca superior a 100bpm, taquicardia sinusal; frequência cardíaca inferior a 60bpm, bradicardia sinusal. A observação se há frequência atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas também é um parâmetro fundamental na interpretação eletrocardiográfica.
5.1.1 - Métodos para sua Determinação:
Pode ser determinada no eletrocardiograma por dois métodos diferentes:
A - Primeiro método: Divide-se 1500 pelo número de quadradinhos entre duas ondas R (entre dois complexo QRS) (figura 10).
FC=1500/18 = 83 batimentos por minuto (frequência cardíaca normal)
FC=1500/10 = 150 batimentos por minuto (taquicardia sinusal).
FC= 1500/40 = 38 batimentos por minuto (bradicardia sinusal)
Figura 10 – Método para determinar a FC: FC=1500/número de quadradinhos entre dois complexos QRS (entre duas ondas R). A- Normocardia; B- Taquicardia; C- Bradicardia.
B - Segundo método: Fixa-se um complexo QRS (onda R) em uma linha escura (divisa entre bloco de 5 quadradinhos). A seguir conte as três linhas escuras que se seguem imediatamente, conhecidas como “linha 300, linha 150, linha 100 e as próximas três linhas escuras: linha 70, linha 60 e linha 50”. Se o segundo QRS (onda R) cair na 1ª linha escura o individuo está com FC de 300bpm; se coincidir na 2ª linha= 150bpm; na 3ª linha= 75bpm; na 4ª linha= 60bpm; 5ª linha= 50bpm depois da onda R fixada (figura 11).
 
Figura 11 - Método para determinar a FC: método das linhas dos 300, 150, 100, 75, 60 e 50. A - FC=75 bpm (4ª linha= linha do 75); B - FC=100 bpm (3ª linha= linha do 100); C - FC=150bpm (2ª linha= linha do 150). 
5.2 - Ritmo
O ritmo cardíaco pode ser definido como uma seqüência ritmada de ciclo cardíaco que se repetem, no tempo, a intervalos regulares. No ECG normal o ritmo cardíaco mantém uma constante distância entre ondas semelhantes. 
 Para a determinação do ritmo cardíaco é fundamental a observação da onda P. Ela define se o ritmo é sinusal ou se é conseqüente a focos ectópicos. Além disso, deve-se medir sempre o intervalo P-R e o complexo QRS (figura 4). Apesar do nodo sinusal (sinoatrial) ser o macapasso do coração, qualquer outra área do sistema de condução ou do miocárdio pode assumir o comando, temporariamente ou definitivamente, provocando arritmias.
5.2.1- Ritmo sinusal: caracteriza-se pela existência de uma seqüência ritmada de ciclos cardíacos entre 60 a 100 bpm controlados pelo nodo sinusal.
5.2.2- Arritmias: significa sem ritmo. Entretanto, usamos o termo para indicar ritmo anormal, ou interrupção na regularidade do ritmo normal. O ECG fornece os meios mais precisos para a identificação de arritmias cardíacas, que pode ser facilmente diagnosticadas quando se conhece a eletrofisiologia do coração. As arritmias podem ser divididas em 4 grandes categorias gerais: ritmo variável, batimento suplementares e pausas, ritmo rápido e bloqueios cardíacos.
5.2.2.1 - Ritmo variável: são aqueles que apresentam irregularidade geral (irregularmente irregular), sem que possa predizer o padrão de recorrência. Ritmo variável pode ser originado da arritmia sinusal, marcapasso migratório e fibrilação atrial
A- Arritmia sinusal: verifica-se a existência de ondas P idênticas no traçado, demonstrando que o início do foco é no átrio, precisamente no nodo sinusal, porém em ritmos diferentes. A atividade do marcapasso é muito irregular e os impulsos de marcapasso são emitidos em intervalos irregulares. Pode indicar doença coronária.
B- Marca passo migratório (errante): Caracteriza-se por ondas P de forma variável (irregulares), demonstrando que o inicio do foco é o átrio, porém não precisamente no nodo sinusal. É um ritmo causado por diferentes posições do comando
C- Fibrilação atrial: apresenta um desenho todo irregular (arrepiado), cheio de ondas P minúsculas, causadas pela descarga de focos atriais múltiplos. Não há um impulso que despolarize os átrios de maneira completa, e somente por acaso um impulso atravessa o nodo AV e de forma arrítmica.
5.2.2.2 - Batimentos Suplementares (extra-sístoles) e pausas: podem ser identificadas como ondas que aparecem antes do tempo em que deveriam surgir. As pausas se traduzem por uma linha de base sem deflexões.
A- Extra-sístole: batimento prematuro (contração prematura) originado de uma estimulação prematura, proveniente de um foco ectópico. Pode ser atrial, nodal (juncional) ou ventricular (ESV).
A1- Extra-sístole atrial: estimulação prematura, proveniente de um foco atrial (não