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geralmente elevadas, mas muito variáveis. Ocorre imaturidade de neutrófilos, na maio- ria dos pacientes, e a presença de mieloblastos não é necessariamente indicativa de conversão em leucemia aguda. As contagens de plaquetas também podem, ini- cialmente, estar altas, normais ou em número dimi- nuído; entretanto, a trombocitopenia tende a sobrepor- se, conforme a doença progride. A aspiração da medula óssea geralmente é seca. É necessária a biópsia de medula óssea para mos- trar a fibrose. Uma vez que a fibrose pode não estar distribuída uniformemente, devem-se realizar bióp- sias repetidas, em locais diferentes, em pacientes com suspeita de mielofibrose idiopática, se a pri- meira biópsia não for diagnóstica. Tratamento Não existe tratamento para reverter ou controlar o processo patológico de base, embora o interferon- α esteja em avaliação. O tratamento é dirigido ao controle das complicações. Androgênios, esplenec- tomia, quimioterapia (hidroxiuréia) e radioterapia têm sido utilizados, algumas vezes, como tratamen- tos paliativos. Em pacientes com baixos níveis de eritropoietina relacionados ao grau de anemia, a eri- tropoietina subcutânea pode minimizar a necessi- dade de transfusão sangüínea. A transfusão de con- centrados de hemácias para a anemia grave é um aspecto importante do tratamento. Em pacientes mais jovens, com doença avançada, o transplante de medula alogênica deve ser considerado. TROMBOCITEMIA PRIMÁRIA (Trombocitemia Essencial) É uma doença caracterizada por contagem de pla- quetas elevada, hiperplasia megacariocítica e tendência hemorrágica ou trombótica. Etiologia e patogênese A trombocitemia primária é uma anormalidade clonal de uma célula-tronco hematopoiética multi- potente. Ela geralmente ocorre entre 50 e 70 anos de idade e afeta igualmente homens e mulheres. Con- tagens acentuadamente elevadas de plaquetas são resultantes de um aumento na produção de plaque- tas. A sobrevida das plaquetas geralmente é normal, apesar de poder estar diminuída devido a seqüestro esplênico. Em pacientes idosos, com doença vascu- lar degenerativa, o aumento na contagem de plaque- tas pode levar a sangramento ou trombose sérios. Sintomas e sinais Os sintomas mais freqüentes são fraqueza, hemor- ragia, cefaléia inespecífica, parestesias das mãos e pés e tontura. O sangramento em geral é leve, e se manifesta por epistaxe, facilidade em contundir-se, ou sangramento gastrointestinal. Podem ser obser- vadas isquemia digital e esplenomegalia (geralmen- te não se estendendo > 3cm abaixo da margem cos- tal esquerda) ocorre em 60% dos pacientes. A hepa- tomegalia também pode ocorrer. Diagnóstico A trombocitemia primária deve ser diferenciada de outras doenças mieloproliferativas associadas à contagem elevada de plaquetas. Os requisitos diagnósticos da trombocitemia primária incluem massa eritrocitária normal (aumentada na policite- mia vera), ausência de cromossomo Philadelphia (encontrado na leucemia mielogênica crônica) e ausência de hemácias em forma de gota ou aumen- to significativo de fibrose na medula óssea (obser- vado na mielofibrose idiopática). A contagem de plaquetas é > 1 × 106/µL, embora possam ocorrer contagens de apenas 500.000/µL. Podem ser encontrados no esfregaço periférico, agregados de plaquetas, plaquetas gigantes e me- gacariócitos fragmentados. A medula óssea mostra hiperplasia megacariocítica de plaquetas que estão sendo liberadas. O ferro medular está normalmen- te presente. Tratamento As indicações para o tratamento da trombocite- mia primária são menos claras, embora em pacien- TABELA 130.5 – CONDIÇÕES ASSOCIADAS À MIELOFIBROSE CondiçãoCondiçãoCondiçãoCondiçãoCondição ExemplosExemplosExemplosExemplosExemplos Doenças malignas Leucemias, policitemia vera, mieloma múltiplo, doença de Hodgkin, linfoma não-Hodgkin, câncer Infecção TB, osteomielite Toxinas Radiação X ou γ, benzeno Merck_11a.p65 02/02/01, 13:45888 CAPÍTULO 130 – DISTÚRBIOS MIELOPROLIFERATIVOS / 889 tes com contagens de plaquetas > 1 × 106/µL e na- queles com complicações hemorrágicas ou trom- bóticas, a maioria dos especialistas acredita que o tratamento definitivo está indicado. O tratamento mielossupressor consiste na hidroxiuréia 10 a 15mg/kg ao dia. Inicialmente, hemogramas completos, semanais, são mandatórios. A dose pode ser ajustada conforme aquela do trata- mento de PV (ver anteriormente). O fosfato radioati- vo (32P) também tem sido utilizado com sucesso no tratamento da trombocitemia primária (2,7mCi/m2 IV; dose total ≤ 7mCi). O objetivo do tratamento é uma contagem de plaquetas < 600.000/µL sem toxicidade clínica significativa ou supressão de outros elemen- tos medulares. Para a trombocitemia refratária , que necessi- ta de tratamento, pode-se tentar anagrelide, um composto imidazoquinazolínico. Os pacientes iniciam com 0,5mg VO a cada 6h para uma dose diária total de 2mg. Se não houver diminuição (alteração < 15% no núme- ro de plaquetas) após 7 dias de tratamento e o medicamento for bem tolerado, a dose deve ser aumentada para 1mg a cada 6h para uma dose diária total de 4mg. Se após 7 a 14 dias, a con- tagem de plaquetas permanecer > 600.000/µL e a droga for bem tolerada, o anagrelide pode ser aumentado gradativamente numa base semanal (1 a 2mg ao dia) ou em semanas alternadas até que a contagem plaquetária esteja < 600.000/µL, ou a dose diária total máxima de 12mg. É uma rara exceção a necessidade > 8mg ao dia. A contagem de plaquetas deve ser feita pelo me- nos 2 vezes/semana, quando o paciente é trata- do pela primeira vez e a dosagem de anagrelide está sendo ajustada. Os efeitos colaterais po- dem incluir diminuições na PA, hipotensão or- tostática, insuficiência renal e desconforto gás- trico. São desconhecidos os riscos dos efeitos colaterais a longo prazo. Para a redução imediata na contagem de pla- quetas, a plaquetaferese tem sido utilizada (por exemplo, na hemorragia ou trombose grave, antes de uma cirurgia de emergência), devido ao tempo relativamente longo dos efeitos terapêuticos da hi- droxiuréia ou do 32P (2 a 6 semanas). Aspirina em dose baixa (ou seja, 80mg ao dia VO) é utilizada com freqüência, como um medicamento antipla- quetário na tentativa de prevenir a trombose; não se têm comprovado as vantagens sobre os resulta- dos atingidos por meio de redução de plaquetas iso- ladamente. O interferon-α também tem sido utili- zado e pode controlar a contagem de plaquetas com o tratamento contínuo. TROMBOCITEMIA SECUNDÁRIA A trombocitemia secundária é um processo rea- tivo. As causas são relacionadas na TABELA 130.6. A contagem de plaquetas, geralmente é < 1 × 106/µL, e a causa pode ser óbvia, em decorrência de história ou exame clínicos; usualmente, os tes- tes de função plaquetária são normais. Entretanto, distúrbios mieloproliferativos, anormalidades de agregação plaquetária ocorrem em cerca de 50% dos pacientes. O tratamento da trombocitemia secundária é o da doença de base. Com a terapia apropriada, a con- tagem de plaquetas geralmente volta ao normal. TABELA 130.6 – CAUSAS DE TROMBOCITEMIA SECUNDÁRIA Distúrbios inflamatórios crônicos: AR, doença intesti- nal inflamatória, TB, sarcoidose, granulomatose de Wegener Infecção aguda Hemorragia Deficiência de ferro Hemólise Tumores: câncer, doença de Hodgkin, linfoma não- Hodgkin Cirurgia: esplenectomia AR = artrite reumatóide; TB = tuberculose. Merck_11a.p65 02/02/01, 13:45889 890 / SEÇÃO 11 – HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA 131␣ /␣ HEMOSTASIA E DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO São distúrbios caracterizados por tendência ao sangramento. 2. Um receptor é construído na membrana de superfície da plaqueta a partir da GP IIb e da GP IIIa. O fibrinogênio e outras proteínas adesivas li- gam-se a este receptor, fazendo com que as pla- quetas se agreguem. 3. O ácido araquidônico liberado pelos fosfoli- pídeos de membrana é oxidado em prostaglandina H2, um importante co-fator para a ativação plaque- tária induzida por colágeno, e em tromboxano A2, que pode também ativar as plaquetas. 4. As plaquetas secretam