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Hematologia_e_Oncologia

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geralmente elevadas, mas muito
variáveis. Ocorre imaturidade de neutrófilos, na maio-
ria dos pacientes, e a presença de mieloblastos não é
necessariamente indicativa de conversão em leucemia
aguda. As contagens de plaquetas também podem, ini-
cialmente, estar altas, normais ou em número dimi-
nuído; entretanto, a trombocitopenia tende a sobrepor-
se, conforme a doença progride.
A aspiração da medula óssea geralmente é seca.
É necessária a biópsia de medula óssea para mos-
trar a fibrose. Uma vez que a fibrose pode não estar
distribuída uniformemente, devem-se realizar bióp-
sias repetidas, em locais diferentes, em pacientes
com suspeita de mielofibrose idiopática, se a pri-
meira biópsia não for diagnóstica.
Tratamento
Não existe tratamento para reverter ou controlar
o processo patológico de base, embora o interferon-
α esteja em avaliação. O tratamento é dirigido ao
controle das complicações. Androgênios, esplenec-
tomia, quimioterapia (hidroxiuréia) e radioterapia
têm sido utilizados, algumas vezes, como tratamen-
tos paliativos. Em pacientes com baixos níveis de
eritropoietina relacionados ao grau de anemia, a eri-
tropoietina subcutânea pode minimizar a necessi-
dade de transfusão sangüínea. A transfusão de con-
centrados de hemácias para a anemia grave é um
aspecto importante do tratamento. Em pacientes
mais jovens, com doença avançada, o transplante
de medula alogênica deve ser considerado.
TROMBOCITEMIA
PRIMÁRIA
(Trombocitemia Essencial)
É uma doença caracterizada por contagem de pla-
quetas elevada, hiperplasia megacariocítica e
tendência hemorrágica ou trombótica.
Etiologia e patogênese
A trombocitemia primária é uma anormalidade
clonal de uma célula-tronco hematopoiética multi-
potente. Ela geralmente ocorre entre 50 e 70 anos de
idade e afeta igualmente homens e mulheres. Con-
tagens acentuadamente elevadas de plaquetas são
resultantes de um aumento na produção de plaque-
tas. A sobrevida das plaquetas geralmente é normal,
apesar de poder estar diminuída devido a seqüestro
esplênico. Em pacientes idosos, com doença vascu-
lar degenerativa, o aumento na contagem de plaque-
tas pode levar a sangramento ou trombose sérios.
Sintomas e sinais
Os sintomas mais freqüentes são fraqueza, hemor-
ragia, cefaléia inespecífica, parestesias das mãos e
pés e tontura. O sangramento em geral é leve, e se
manifesta por epistaxe, facilidade em contundir-se,
ou sangramento gastrointestinal. Podem ser obser-
vadas isquemia digital e esplenomegalia (geralmen-
te não se estendendo > 3cm abaixo da margem cos-
tal esquerda) ocorre em 60% dos pacientes. A hepa-
tomegalia também pode ocorrer.
Diagnóstico
A trombocitemia primária deve ser diferenciada
de outras doenças mieloproliferativas associadas à
contagem elevada de plaquetas. Os requisitos
diagnósticos da trombocitemia primária incluem
massa eritrocitária normal (aumentada na policite-
mia vera), ausência de cromossomo Philadelphia
(encontrado na leucemia mielogênica crônica) e
ausência de hemácias em forma de gota ou aumen-
to significativo de fibrose na medula óssea (obser-
vado na mielofibrose idiopática). A contagem de
plaquetas é > 1 × 106/µL, embora possam ocorrer
contagens de apenas 500.000/µL.
Podem ser encontrados no esfregaço periférico,
agregados de plaquetas, plaquetas gigantes e me-
gacariócitos fragmentados. A medula óssea mostra
hiperplasia megacariocítica de plaquetas que estão
sendo liberadas. O ferro medular está normalmen-
te presente.
Tratamento
As indicações para o tratamento da trombocite-
mia primária são menos claras, embora em pacien-
TABELA 130.5 – CONDIÇÕES
ASSOCIADAS À MIELOFIBROSE
CondiçãoCondiçãoCondiçãoCondiçãoCondição ExemplosExemplosExemplosExemplosExemplos
Doenças malignas Leucemias, policitemia vera,
mieloma múltiplo, doença de
Hodgkin, linfoma
não-Hodgkin, câncer
Infecção TB, osteomielite
Toxinas Radiação X ou γ, benzeno
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CAPÍTULO 130 – DISTÚRBIOS MIELOPROLIFERATIVOS / 889
tes com contagens de plaquetas > 1 × 106/µL e na-
queles com complicações hemorrágicas ou trom-
bóticas, a maioria dos especialistas acredita que o
tratamento definitivo está indicado.
O tratamento mielossupressor consiste na
hidroxiuréia 10 a 15mg/kg ao dia. Inicialmente,
hemogramas completos, semanais, são mandatórios.
A dose pode ser ajustada conforme aquela do trata-
mento de PV (ver anteriormente). O fosfato radioati-
vo (32P) também tem sido utilizado com sucesso no
tratamento da trombocitemia primária (2,7mCi/m2 IV;
dose total ≤ 7mCi). O objetivo do tratamento é uma
contagem de plaquetas < 600.000/µL sem toxicidade
clínica significativa ou supressão de outros elemen-
tos medulares.
Para a trombocitemia refratária , que necessi-
ta de tratamento, pode-se tentar anagrelide, um
composto imidazoquinazolínico.
Os pacientes iniciam com 0,5mg VO a cada
6h para uma dose diária total de 2mg. Se não
houver diminuição (alteração < 15% no núme-
ro de plaquetas) após 7 dias de tratamento e o
medicamento for bem tolerado, a dose deve ser
aumentada para 1mg a cada 6h para uma dose
diária total de 4mg. Se após 7 a 14 dias, a con-
tagem de plaquetas permanecer > 600.000/µL e
a droga for bem tolerada, o anagrelide pode ser
aumentado gradativamente numa base semanal
(1 a 2mg ao dia) ou em semanas alternadas até
que a contagem plaquetária esteja < 600.000/µL,
ou a dose diária total máxima de 12mg. É uma
rara exceção a necessidade > 8mg ao dia. A
contagem de plaquetas deve ser feita pelo me-
nos 2 vezes/semana, quando o paciente é trata-
do pela primeira vez e a dosagem de anagrelide
está sendo ajustada. Os efeitos colaterais po-
dem incluir diminuições na PA, hipotensão or-
tostática, insuficiência renal e desconforto gás-
trico. São desconhecidos os riscos dos efeitos
colaterais a longo prazo.
Para a redução imediata na contagem de pla-
quetas, a plaquetaferese tem sido utilizada (por
exemplo, na hemorragia ou trombose grave, antes
de uma cirurgia de emergência), devido ao tempo
relativamente longo dos efeitos terapêuticos da hi-
droxiuréia ou do 32P (2 a 6 semanas). Aspirina em
dose baixa (ou seja, 80mg ao dia VO) é utilizada
com freqüência, como um medicamento antipla-
quetário na tentativa de prevenir a trombose; não
se têm comprovado as vantagens sobre os resulta-
dos atingidos por meio de redução de plaquetas iso-
ladamente. O interferon-α também tem sido utili-
zado e pode controlar a contagem de plaquetas com
o tratamento contínuo.
TROMBOCITEMIA SECUNDÁRIA
A trombocitemia secundária é um processo rea-
tivo. As causas são relacionadas na TABELA 130.6.
A contagem de plaquetas, geralmente é < 1 ×
106/µL, e a causa pode ser óbvia, em decorrência
de história ou exame clínicos; usualmente, os tes-
tes de função plaquetária são normais. Entretanto,
distúrbios mieloproliferativos, anormalidades de
agregação plaquetária ocorrem em cerca de 50%
dos pacientes.
O tratamento da trombocitemia secundária é o
da doença de base. Com a terapia apropriada, a con-
tagem de plaquetas geralmente volta ao normal.
TABELA 130.6 – CAUSAS DE
TROMBOCITEMIA SECUNDÁRIA
Distúrbios inflamatórios crônicos: AR, doença intesti-
nal inflamatória, TB, sarcoidose, granulomatose de
Wegener
Infecção aguda
Hemorragia
Deficiência de ferro
Hemólise
Tumores: câncer, doença de Hodgkin, linfoma não-
Hodgkin
Cirurgia: esplenectomia
 AR = artrite reumatóide; TB = tuberculose.
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890 / SEÇÃO 11 – HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA
131␣ /␣ HEMOSTASIA E
DISTÚRBIOS DE
COAGULAÇÃO
São distúrbios caracterizados por tendência ao sangramento.
2. Um receptor é construído na membrana de
superfície da plaqueta a partir da GP IIb e da GP
IIIa. O fibrinogênio e outras proteínas adesivas li-
gam-se a este receptor, fazendo com que as pla-
quetas se agreguem.
3. O ácido araquidônico liberado pelos fosfoli-
pídeos de membrana é oxidado em prostaglandina
H2, um importante co-fator para a ativação plaque-
tária induzida por colágeno, e em tromboxano A2,
que pode também ativar as plaquetas.
4. As plaquetas secretam