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+ Albumina-125I ) *\u2daRealizar somente quando indicado. Hb P50 Anormal Normal Diag presuntivo: POLICITEMIA VERADiag: HEMOGLOBINOPATIA Diag: ERITROCITOSE SECUNDçRIA Baixo/ ausente Aumentado Determinar a causa LEUCOGRAMA PLAQUETAS FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITçRIA B12 SRICA + LIGANTES ELEMENTOS MIELîIDES/MEGACARIOC\u152TICOS DA MO Normal Aumentado Diag: ERITROCITOSE PRIMçRIA CRESCIMENTO DE COLïNIAS DA MO (necessidade de EPO) Diag: POLICITEMIA VERA Determinao da HbCO TESTE DE EPO (sangue) Merck_11a.p65 02/02/01, 13:45886 CAPÍTULO 130 \u2013 DISTÚRBIOS MIELOPROLIFERATIVOS / 887 e, a seguir, a cada 4 semanas. Se a contagem de leucócitos cair a < 4.000/µL, ou se a contagem de plaquetas cair a < 100.000/µL, suspende-se a hidroxiuréia, sendo reinstituída em 50% da dose, quando o hemograma completo se normalizar. Para os pacientes mal controlados, que necessitam de flebotomias freqüentes ou são trombocitêmicos (contagens de plaquetas > 600.000/µL), a dose pode ser aumentada em 5mg/kg ao dia, em intervalos mensais com monitoração freqüente, até que o controle seja conseguido. A toxicidade aguda é mínima; ocasionalmente, os pacientes desenvol- vem erupção cutânea, sintomas GI ou febre. O interferon-\u3b1 tem sido utilizado em pacientes que não toleram a hidroxiuréia ou nos quais os medicamentos não controlam a contagem sangüí- nea periférica. A dose inicial típica de interferon-\u3b1 é de 3,0 × 106U s.c. 3 vezes por semana. O custo, toxicidades agudas e a segurança a longo prazo são fatores em sua utilização. A hiperuricemia pode ser tratada com alopurinol VO 300mg ao dia. O prurido pode ser tratado com anti-histamínicos, mas freqüentemente é difícil de ser controlado. Após o banho, deve-se secar a pele com delicadeza. Doses de colestiramina VO 4g 3 vezes ao dia, cipro-heptadina VO 4 a 16mg 4 vezes ao dia e cimetidina 300mg 4 vezes ao dia também têm sido utilizadas com sucesso. A aspirina alivia os sintomas de eritromelalgia (artelhos inflamados e dolorosos). ERITROCITOSE SECUNDÁRIA (Policitemia Secundária) Tabagismo \u2013 O fumo pode causar eritrocitose reversível. A carboxiemoglobina é o resultado da inalação da fumaça de tabaco. A eritrocitose é cau- sada por anoxia tecidual (já que a Hb ligada ao CO é incapaz de transportar O2) e liberação prejudica- da de O2 da Hb para os tecidos, demonstrada pelo desvio à esquerda da curva de dissociação da oxiemoglobina. Hipoxemia arterial \u2013 Os pacientes com doen- ça pulmonar crônica ou com desvios intracardía- cos da direita para a esquerda, com hipoxemia, podem desenvolver eritrocitose. Na exposição pro- longada a grandes altitudes (ver Cap. 281) ou nas síndromes de hipoventilação central, a massa eri- trocitária também pode aumentar. O tratamento para os pacientes com doença pulmonar tem o objetivo de melhorar a função pulmonar. Pode ser necessá- ria a administração de O2 e a flebotomia criteriosa diminuirá a viscosidade e melhorará a sensação de bem-estar do paciente. Hemoglobinopatias com alta afinidade por O2 \u2013 Este diagnóstico é sugerido por história familiar de eritrocitose, e é estabelecido medindo-se a P50(ver Diagnóstico em POLICITEMIA VERA, anterior- mente) e, se possível, pela determinação da curva completa de dissociação da oxiemoglobina. A ele- troforese padrão de Hb geralmente não descarta uma faixa de Hb anormal e não pode excluir, de maneira confiável, esta causa de eritrocitose. Eritrocitose associada a tumor \u2013 Os tumores e cistos renais podem provocar eritrocitose devido à secreção aumentada de eritropoietina. A remoção da lesão pode ser curativa. Hepatomas, hemangio- blastomas cerebelares e leiomiomas uterinos tam- bém podem causar eritrocitose paraneoplásica. MIELOFIBROSE (Metaplasia Mielóide Agnogênica) É uma doença crônica, geralmente idiopática, ca- racterizada por fibrose da medula óssea, esple- nomegalia e anemia leucoeritroblástica com he- mácias em forma de gota. Etiologia e patogênese A causa é desconhecida. Ela pode complicar a leucemia mielogênica crônica e ocorrer em 15 a 30% dos pacientes com policitemia vera, se estes sobreviverem por tempo suficiente. Foram obser- vadas síndromes semelhantes à mielofibrose idio- pática em associação com uma variedade de neo- plasias e infecções, assim como após a exposição a certas toxinas (ver TABELA 130.5). A mielofibrose aguda ou maligna, uma variante não habitual, tem um curso de evolução mais rapidamente progressi- vo; esta pode ser, de fato, uma leucemia megaca- riocítica verdadeira. O pico de incidência da mielofibrose idiopática está entre 50 e 70 anos. A sobrevida média é de 10 anos desde o início estimado. Os estudos baseados em isoenzimas G6PD e em anormalidades cromossômi- cas sugerem que ocorreu uma proliferação clonal de uma célula-tronco mielóide anormal. Uma vez que os fibroblastos medulares não se originam do mesmo clone hematopoiético, conforme confirmado pela aná- lise de fibroblastos medulares, após transplante de medula, acredita-se que a característica principal da doença, a mielofibrose, seja uma característica reati- va complicante de um processo patológico primário. Sintomas e sinais Nos estágios iniciais, a doença pode ser assinto- mática. A esplenomegalia ou achados sangüíneos anormais podem ser encontrados em exames de rotina. Em estágios posteriores, podem ocorrer mal- estar, perda de peso e sintomas atribuídos à esple- nomegalia ou infarto esplênico. A hepatomegalia Merck_11a.p65 02/02/01, 13:45887 888 / SEÇÃO 11 \u2013 HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA ocorre em 50% dos pacientes. A linfadenopatia pode ocorrer, mas não é típica. Diagnóstico As alterações nas células sangüíneas são variáveis. A anemia é habitual e geralmente aumenta com o tem- po. As hemácias são normocíticas, normocrômicas com poiquilocitose leve, reticulocitose e policromatofilia. Podem-se encontrar hemácias nucleadas no sangue pe- riférico. Nos casos avançados, as hemácias são muito disformes ou em forma de gota; sua aparência é sufici- entemente anormal para sugerir o diagnóstico. As con- tagens de leucócitos são geralmente elevadas, mas muito variáveis. Ocorre imaturidade de neutrófilos, na maio- ria dos pacientes, e a presença de mieloblastos não é necessariamente indicativa de conversão em leucemia aguda. As contagens de plaquetas também podem, ini- cialmente, estar altas, normais ou em número dimi- nuído; entretanto, a trombocitopenia tende a sobrepor- se, conforme a doença progride. A aspiração da medula óssea geralmente é seca. É necessária a biópsia de medula óssea para mos- trar a fibrose. Uma vez que a fibrose pode não estar distribuída uniformemente, devem-se realizar bióp- sias repetidas, em locais diferentes, em pacientes com suspeita de mielofibrose idiopática, se a pri- meira biópsia não for diagnóstica. Tratamento Não existe tratamento para reverter ou controlar o processo patológico de base, embora o interferon- \u3b1 esteja em avaliação. O tratamento é dirigido ao controle das complicações. Androgênios, esplenec- tomia, quimioterapia (hidroxiuréia) e radioterapia têm sido utilizados, algumas vezes, como tratamen- tos paliativos. Em pacientes com baixos níveis de eritropoietina relacionados ao grau de anemia, a eri- tropoietina subcutânea pode minimizar a necessi- dade de transfusão sangüínea. A transfusão de con- centrados de hemácias para a anemia grave é um aspecto importante do tratamento. Em pacientes mais jovens, com doença avançada, o transplante de medula alogênica deve ser considerado. TROMBOCITEMIA PRIMÁRIA (Trombocitemia Essencial) É uma doença caracterizada por contagem de pla- quetas elevada, hiperplasia megacariocítica e tendência hemorrágica ou trombótica. Etiologia e patogênese A trombocitemia primária é uma anormalidade clonal de uma célula-tronco hematopoiética multi- potente. Ela geralmente ocorre entre 50 e 70 anos