remissão espontânea em Paroxística noturna hemoglobinúria retorno à saúde

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remissão espontânea em Paroxística noturna hemoglobinúria - retorno à saúde
ou transição para malignidade?
A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma síndrome adquirida caracterizada por
hemólise intravascular, trombose e insuficiência da medula óssea. A doença é causada
por uma mutação no gene PIG-A que leva à falta de glicosilfosfatidilinositol-
Moléculas reguladoras de complemento ancoradas CD55 e CD59 nas células sangüíneas afetadas
superfícies. Em estudos anteriores, remissões clínicas espontâneas foram descritas. o
manifestações da doença são muito heterogêneas, e queríamos examinar se a remissão verdadeira
ocorrências e desaparecimento do clone. Em uma continuação de uma coorte nacional de
106 pacientes finlandeses com um clone de HPN, encontramos seis casos, onde o clone desapareceu
ou foi claramente diminuído. Dois dos pacientes subsequentemente desenvolveram leucemia, enquanto
os outros quatro são saudáveis ​​e estão em remissão clínica. De acordo com nossos dados, espontânea
remissões não são tão frequentes como descrito anteriormente. Desde o desaparecimento da PNH
clone celular pode indicar um desfecho favorável ou ruim - remissão ou malignidade -
monitoramento clínico cuidadoso na PNH é obrigatório. No entanto, verdadeiras remissões ocorrem,
e mais estudos são necessários para entender o fundo imunológico desta
fenômeno e obter uma melhor compreensão da história natural da doença.
Palavras-chave: hemoglobinúria paroxística noturna, anemia aplástica, remissão espontânea, leucemia
introdução
Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma síndrome adquirida caracterizada por
hemólise cular, trombose e falência da medula óssea (BM) ( 1 ). A doença é causada por uma mutação
no gene PIG-A que leva à falta de moléculas ancoradas a glicosilfosfatidilinositol (GPI),
incluindo as proteínas reguladoras do complemento CD55 e CD59 da superfície de uma linhagem clonal
das células sanguíneas ( 2 - 4 ). Além disso, formas raras de HPN com mutações no gene CD59 foram
descrito, indicando o papel fundamental da ausência de CD59 na doença ( 5 6 ).
O diagnóstico de HPN é feito através da análise de moléculas ancoradas por GPI ou da própria âncora
células sanguíneas por citometria de fluxo. O curso da doença é muitas vezes imprevisível e as opções terapêuticas
são limitados. Embora em estudos anteriores tenham sido relatadas remissões espontâneas em até
15 a 30% dos casos ( 7 , 8 ), há poucos relatos de casos detalhados publicados sobre esses pacientes. Recentemente,
quatro casos de remissão espontânea foram descritos em dois estudos diferentes ( 9 10 ), mas existem dúvidas
se as remissões realmente ocorrem em pacientes com HPN. Em particular, seria importante distinguir
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remissões verdadeiras de outros transtornos em desenvolvimento, especialmente
malignidade, porque em ambos os casos os diagnósticos de HPN podem
um resultado negativo.
Devido ao curso clínico variável da HPN, queríamos
para investigar se remissões espontâneas verdadeiras ocorrem na HPN
no material do paciente finlandês que coletamos durante um
longo período de tempo. Um estudo nacional de todos os pacientes com PNH
diagnosticada na Finlândia desde 1995 e um período de seguimento alargado
(até 20 anos) proporcionaram uma oportunidade única para
uma análise detalhada do curso da doença em nossos pacientes.
Pacientes e métodos
Em um projeto nacional, coletamos pacientes de toda a saúde
Distritos de Cuidados na Finlândia (com uma população total de 5,6 milhões).
As fontes de informação incluíram a Universidade de Helsinque
Bases de dados do Laboratório Hospitalar Central (HUSLAB), citomi-
análise etária de glóbulos vermelhos (hemácias) e leucócitos,
prontuários médicos e um questionário aos pacientes. Os pacientes foram
avaliados até setembro de 2016, e os casos de remissão
seguido até junho de 2017. No total, 106 pacientes com CD59-
clone celular deficiente em citometria de fluxo foram incluídos no estudo.
Além da análise de citometria de fluxo, os parâmetros laboratoriais
incluíram níveis de hemoglobina (Hb), lactato desidrogenase,
toglobina, eritrócitos, leucócitos, plaquetas, marcas de inflamação
(CRP, ESR), D-dímero, fibrinogênio, fator VIII de coagulação,
creatinina e peptídeo natriurético ventricular. Além disso, o
taxas de filtração glomerular e análises de BM foram realizadas. o
dados clínicos incluíram os sintomas e condições atribuíveis
para PNH: hemoglobinúria, eventos trombóticos, infecções, fadiga,
insuficiência renal, hipertensão pulmonar, dor abdominal, disfagia
gia, dispnéia, disfunção erétil, anemia e coexistência
de HPN com anemia aplástica (AA), síndrome mielodisplásica
(MDS) ou leucemia.
Uma permissão ética para o estudo foi fornecida pelo coordenador
comitê de ética no Hospital Universitário de Helsinque
Distrito de cuidados de saúde. Uma permissão de pesquisa também foi obtida
do Instituto Nacional de Saúde e Bem-Estar (THL, Helsinki,
Finlândia), e os pacientes deram consentimento informado por escrito para o
estude.
resultados
Em uma coorte de 106 pacientes finlandeses com um clone de HPN, encontramos
6 casos, em que o clone desapareceu ou diminuiu claramente (para um
nível igual ou inferior a 1,5%). Dois dos seis pacientes subsequentemente
leucemia desenvolvida (leucemia mieloide aguda e doença
leucemia mielomonocítica), enquanto os outros quatro estão em
remissão ( Tabela 1 ).
O paciente número 1 foi diagnosticado com AA em 1986 durante
gravidez gêmea. A paciente teve pré-eclâmpsia e cesárea
seção foi realizada. O diagnóstico de HPN foi feito por Ham
teste em 1990 com a idade de 23 anos. O primeiro teste de citometria de fluxo
foi realizada em 2001 (24% de eritrócitos CD59-negativos)
( Figura 1A ). O paciente foi tratado pela primeira vez com esteróides sem
qualquer resultado positivo e com andrógenos por 2 anos. Em 1994, o
paciente foi diagnosticado com esclerose múltipla. Em meados Em meados dos anos 90, o
paciente recebeu várias transfusões de sangue e mais duas vezes em 2005 e
2006. Não ocorreram complicações trombóticas. O paciente foi
dado tratamento anticoagulante. Heparina de baixo peso molecular
foi utilizado no pós-operatório após uma operação ginecológica em 2006,
e desde 2008 o paciente usou aspirina. Em 2012, eritrócitos,
monócitos e neutrófilos foram analisados ​​pela citometria de fluxo
teste, e nenhum clone PNH foi detectado. O paciente não tinha mais
sinais de hemólise. No mesmo ano, entretanto, o paciente estava
diagnosticada com SMD e, posteriormente, com leucemia mieloide aguda. o
o paciente morreu de leucemia em 2013 com a idade de 45 anos.
O caso 2 (feminino) foi diagnosticado com HPN em 1998 com a idade de
56 anos (30% de eritrócitos CD59-negativos por citometria de fluxo). No
o tempo de diagnóstico, o nível de Hb foi de 70 g / L, e os números
de leucócitos 2,5 × 10 9 / le plaquetas 6 × 10 9 / l. O paciente teve
uma tendência para contusões, petéquias e sangramento ao sondar. Dentro
1999, a amostra de BM do paciente mostrou características hipoplásicas. o
O paciente foi tratado com corticosteróides de 1998 até 2005.
O tratamento com andrógeno foi interrompido devido a valores hepáticos elevados.
O clone eritrocitário negativo para CD59 atingiu o pico em 1998, após o que
gradualmente diminuiu. Em 1999, o paciente recebeu ciclosporina
tratamento, que teve um bom efeito sobre a anemia. Em 2007, o
paciente desenvolveu recorrentemente anemia e trombocitopenia. No
Naquela época, os RBCs tinham um nível de expressão CD59 normal no fluxo
citometria ( Figura 1B ). A amostra de BM mostrou mielodisplasia
alterações e uma mastocitose sistêmica com mutação c- KIT foi
observado. Em 2010, o paciente foi diagnosticado com mieloma crônico
tratamento com leucemia monocítica e azacitidina foi iniciado. Dentro
2011, o paciente morreu por causa da doença cardíaca isquêmica aguda
durante o tratamento da leucemia.
Caso 3 (feminino) foi diagnosticado com AA em 1995 coma idade de
21 anos. No momento do diagnóstico, o nível de Hb era de 50 g / L,
citos 1,9 × 10 9 / L e plaquetas 8 × 10 9 / L. O paciente foi tratado
globulina antitimócito, prednisolona, ​​ciclosporina e
fator de crescimento de granulócitos. Em 1996, 8% dos eritrócitos eram
CD59 deficiente. Quando a citometria de fluxo foi realizada
Em 1998, 50% dos eritrócitos eram deficientes em CD59 tipo I
e 30% de células do tipo II (parcialmente deficientes em CD59) ( Figura 1C ).
Não ocorreram complicações trombóticas ou hemorragias em
tempo da história da doença. O nível de lactato desidrogenase foi
elevado anteriormente, mas tem sido normal desde 2006 ( Figura 1C ). o
paciente teve dois partos, em 2003 e 2007. Durante o primeiro
parto, o paciente recebeu transfusões de sangue e sofreu
da endometrite pós-parto. A segunda entrega foi sem
complicações. Nos anos 90, o paciente apresentava períodos de hemoglo-
binuria. Em 2012, o tratamento com ciclosporina foi interrompido e
apenas 0,2% dos eritrócitos foram negativos para CD59. Desde 2013
a expressão de CD59 tem sido normal nos eritrócitos e
o clone negativo para GPI em neutrófilos e monócitos foi
0,3–0,6% e o paciente está livre de sintomas.
O paciente 4 (masculino) foi diagnosticado com AA em 1992, eo
O diagnóstico de HPN foi feito em 1998, quando o paciente tinha 25 anos
antiga (10% de eritrócitos CD59-negativos em citometria de fluxo).
Antes disso, o paciente teve um pequeno RBC CD59-negativo
clone (1,7–7%) desde 1996. Em 1992, o paciente recebeu vários eritrócitos
e transfusões de plaquetas. Ciclosporina e tratamento androgênico
foram iniciados em 1992 com uma boa resposta, levando à recuperação
das citopenias. O tratamento androgênico foi descontinuado
em 2003 e tratamento com ciclosporina em 2012. Desde então, o
paciente não apresentou sintomas, e os parâmetros laboratoriais
estiveram no intervalo normal. Em 2010, a expressão do CD59 na
eritrócitos era normal. Nos controles posteriores, a expressão tem
sido totalmente normal ou a célula eritrocitária negativa para CD59
O clone tem sido pequeno (entre 0,2 e 1,4%) ( Figura 1D ). o
O clone GPI-negativo em neutrófilos e monócitos tem estado em
o intervalo de 0,2 a 1,5%.
Caso 5 (masculino) foi diagnosticado com AA e PNH em 2000 em
a idade de 43 anos. Cinquenta e três por cento dos eritrócitos eram
totalmente CD59 deficiente. Além disso, 10% tiveram uma diminuição
(células do tipo II). Na amostra de BM, a celularidade foi de 25 a 30%
do normal. No momento do diagnóstico, o nível de Hb era de 54 g / L,
neutrófilos 0,3 × 10 9 / L e plaquetas 26 × 10 9 / L. O paciente
foi inicialmente tratado com prednisolona por um curto período de tempo. Mais tarde,
o paciente recebeu tratamento com globulina antitimócito e
ciclosporina por 1 ano. Inicialmente, a resposta à imunossupressão
tratamento pressivo não foi suficiente, e uma célula-tronco alogênica
transplante com doador de registro já estava sendo planejado. Dentro
2002, o transplante foi cancelado por causa de uma resposta tardia
ao tratamento. Nesse ponto, o nível de Hb era de 122 g / L, neu-
troféus 0.77 × 10 9 / L e plaquetas 96 × 10 9 / L. O paciente teve
hemólise e hemoglobinúria, fadiga e disfunção erétil.
Nenhuma complicação trombótica ocorreu. A anemia foi
e não havia dependência transfusional. Desde 2009
o paciente está livre de sintomas e os valores de laboratório estão estáveis, Hb
nível 155 g / l. O clone PNH está em declínio ( Figura 1E ). Dentro
Em 2017, estava abaixo de 1% em ambos os eritrócitos e neutrófilos.
Paciente 6 (masculino) foi diagnosticado com AA aos 43 anos de idade
em 1997. Naquela época, o paciente tinha pancitopenia e 5,4%
RBCs eram CD59 deficientes. O paciente foi tratado com ciclo-
Sporine com uma boa resposta. Em 1998, o tamanho do clone PNH
foi de 52%. O paciente tinha tendência para hematomas, hemoglobinúria,
e disfunção erétil, mas sem trombose. Desde 2009, o LD
valores normalizados e o paciente não relatou hemoglobina
nuria mais. Em 2010, o tamanho do clone PNH já havia
diminuiu claramente, e em 2013, foi de 0,3% em hemácias e 0,8% em
neutrófilos ( Figura 1F ).
Entre todos os seis pacientes, a mediana do tempo do diagnóstico
até que a remissão fosse de 12,5 anos (variação de 6 a 15 anos). Para o
dois pacientes que desenvolveram leucemia, o diagnóstico foi feito
26 e 12 anos após o diagnóstico inicial de HPN / AA, respectivamente.
Em um paciente, o clone de células deficientes em CD59 desapareceu 3 anos
mais cedo, e para o outro no mesmo ano leucemia foi
diagnosticada. Para todos os seis pacientes, a média de CDC deficiente em CD59
o tamanho do clone foi de 64% no mais alto (faixa de 30 a 91%) ( Figura 1 ). Quatro de
os pacientes apresentavam HPN clássica com sinais de hemólise. Nenhum
os doentes receberam terapêutica com eculizumab, uma vez que não estava
na altura do diagnóstico. Todos os pacientes tinham AA subjacente ou
outro tipo de falha de BM. Quatro dos pacientes foram tratados com
ciclosporina, três com andrógenos e cinco com corticosteroides.
Dois dos casos de remissão também receberam globulina antitimócito e
um deles recebeu o fator de crescimento de granulócitos. Nenhum dos pacientes
foi fortemente dependente de transfusão.
Discussão
Hemoglobinúria paroxística noturna é uma doença potencialmente grave
doença com manifestações e desfechos variáveis. De forma confiável
remissões completas definidas da doença têm raramente
sido descrita, e existe dúvida sobre se uma cura permanente
da doença pode ocorrer. Na Finlândia, foi possível
conduzir um estudo em todo o país, porque tem um relativamente pequeno
população (5,6 milhões) com um sistema de saúde pública
sistema, onde os casos raros são centralizados para cuidados de saúde especializados.
Assim, para este estudo, pudemos coletar todos os pacientes diagnosticados
com HPN de um período de mais de 20 anos, no total 106
pacientes. De fato, entre esses encontramos seis casos, onde o
Os clones de células PNH desapareceram. Em quatro casos, isso foi acompanhado
com remissão clínica espontânea também. Em contraste, em dois
outros casos - mostrando aparentemente o desaparecimento da PNH
clone - a doença evoluiu para malignidade.
Nossos dados mostram que as remissões espontâneas não são tão
freqüente como descrito anteriormente, eo desaparecimento do
O clone de células PNH pode estar relacionado a resultados dramaticamente diferentes.
Em uma coorte de pacientes espanhóis, a remissão espontânea foi relatada
ocorrer em até 30% dos pacientes (17/56), mas os casos
não se caracterizaram além disso, e a remissão espontânea
não foi definido ( 8 ). Consideramos que os pacientes estavam em
remissão quando não apresentavam sinais clínicos de doença (isto é,
citopenias, sinais de hemólise ou trombose) e ausência de fluxo
evidência de citometria para HPN. Para este último, um nível de limiar
1,5% para as hemácias negativas com âncora GPI, porque
níveis mais baixos do que isso podem ser artefatos devido a manchas ou
portação. Pequenos clones semelhantes a HPN podem também ser vistos em
indivíduos ( 11 ). Em um material britânico do ano de 1995, spon-
remissões clínicas cutâneas foram relatadas em 15% dos pacientes
(12/80) ( 7 ). Os pacientes tiveram um teste de Ham negativo. Em cinco casos,
citometria de fluxo foi posteriormente realizada e, em todos os casos, os eritrócitos
níveis normais expressos de proteínas ligadas a GPI. No entanto,
misdiagnoses sible com o teste de Ham anterior menos específico não pode
ser excluído.
No entanto, como nosso estudo mostra, verdadeiras remissões ocorrem, mas a
os pacientes precisam ser cuidadosamente acompanhados para um possível surgimento
de malignidade. Entre os seis pacientes, onde o clone da HPN
desapareceu, quatro são saudáveis ​​e não têm tratamento. O real
mecanismos ou as razões para as remissões são desconhecidas. Eles
pode ser espontânea, ter antecedentes imunológicos ou ser
relacionado à terapia. Uma explicação propostaé que o PNH
clone tem uma vida útil finita e que as células-tronco normais são capazes
de repovoar o BM ( 7 ). Recentemente, um caso foi descrito, onde
uma diminuição no clone PNH não restaurou a hematopoiese normal
mas, em vez disso, estava associado à substituição clonal ( 9 ). Notavelmente,
no entanto, neste caso, o clone PNH não desapareceu, mas
permaneceu em um nível de 15%. Todos os nossos seis pacientes tiveram
falha na BM. Os pacientes receberam tratamentos (por exemplo, ciclosporina,
andrógenos, esteróides, CSF ou globulina antitimocítica) que podem
também afetaram o clone de células PNH ou o clone celular poderia ter
perdeu sua vantagem de crescimento ( 12 ) após o repovoamento do BM.
Hemoglobinúria paroxística noturna foi anteriormente
considerado um distúrbio monoclonal e a expansão do
o clone deficiente em GPI foi explicado por fatores extrínsecos
tores ( 13 ). Estudos recentes mostraram que vários clones são
presente, e um número de mutações somáticas adicionais no
Clones PNH foram detectados ( 14 , 15 ). Este último pode levar
para seleção clonal. Parcialmente, as células do tipo II deficientes em CD59 são
pensado para emergir por causa de apenas parcialmente defeituoso ou ausente
Enzima PIG-A. Como a PNH é atualmente considerada como um
doença com hierarquia clonal ( 14 ) e um grande número de células
estão envolvidos, uma mutação reparadora não pode ser a explicação
para remissão. Em nossa opinião, a possibilidade mais provável é que o
sistema imunológico está eliminando células através do ataque do complemento
e / ou pela formação de anticorpos ou por um
resposta imune. Se anticorpos contra células se desenvolvem,
ocorrer após as transfusões de sangue, a depuração do CD59-negativo
as células poderiam ser ainda mais reforçadas. Células sem CD59 e CD55
seria, afinal, mais suscetível à mediação do complemento
liberação. Alguns anticorpos podem até ser direcionados contra
epítopos em células deficientes em âncora de GPI.
Hemoglobinúria paroxística noturna é conhecida por ser uma
doença variável, e isso também é típico da remissão
casos. O fato de o clone desaparecer pode estar relacionado a dife-
resultados relevantes, recuperação total, ou supressão e desenvolvimento
desenvolvimento de leucemia. Isso representa um desafio para o clínico.
Um acompanhamento cuidadoso é necessário para determinar a direção para a qual
a doença está progredindo. Mais estudos sobre os mecanismos de
remissões espontâneas também poderiam fornecer pistas para encontrar
tratamento curativo para PNH no futuro.
Declaração de ética
Uma permissão ética para o estudo foi fornecida pelo coordenador
comitê de ética no Hospital Universitário de Helsinque
Distrito de cuidados de saúde. Uma permissão de pesquisa também foi obtida
do Instituto Nacional de Saúde e Bem-Estar (THL, Helsinki,
Finlândia), e os pacientes deram consentimento informado por escrito para o
estude.
Contribuições do autor
O E-SK realizou a pesquisa, analisou os dados e escreveu a inicial
rascunho do manuscrito. HJ e SM projetaram e supervisionaram o
pesquisa, revisão e aprovação do manuscrito. A-EA fornecido
informações clínicas, revisou e aprovou o manuscrito.
RECONHECIMENTOS
Este trabalho foi financiado por doações da Fundação Sigrid Jusélius.
Fundação Signe and Ane Gyllenberg, Helsinki Uni-
Hospitality Funds (EVO) e Alexion Pharmaceuticals
Inc. Os patrocinadores apóiam a ciência em geral e não têm papel
na coleta, análise ou interpretação dos dados. E-SK é PhD
candidato na Universidade de Helsinque, e este trabalho é apresentado em
cumprimento parcial do requisito para o grau de doutor.