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DIABETES MELITO 1 
 
1 - Qual o conceito atual de diabetes melito do tipo 1? 
O diabetes do tipo 1 (DM1) corresponde ao diabetes associado à destruição quase total das células beta pancreáticas, 
que resulta em uma deficiência absoluta de insulina. Do ponto de vista etiológico, o DM1 é subdividido em: 
• tipo 1A: consequência de uma destruição autoimune das células betas pancreáticas; 
• tipo 1B: diabetes com características clinicas do DM1, mas sem evidência de autoimunidade contra as células 
betas. 
2 - É fácil diferenciar as duas formas de diabetes melito do tipo 1 (DM1)? 
Muitas vezes não é fácil diferenciar as duas formas de diabetes do tipo 1 (tipo 1A e tipo 1B) na primeira avaliação do 
paciente. O melhor critério diagnóstico para o DM1A é a presença de auto-anticorpos anti-ilhotas, avaliados por ensaios 
altamente específicos. 
3 - O diabetes melito do tipo 1A (DM1A) é tão frequente quanto o diabetes melito do tipo 2? 
Não, o DM1A corresponde a aproximadamente 10% de todos os casos de diabetes e compromete atualmente cerca de 
10 a 20 milhões de indivíduos no mundo. O DM1A é considerado a doença crônica mais comum da infância e 
adolescência pelo fato de, em 40% dos casos, surgir antes dos 20 anos de idade. Os outros 60% surgem durante a 
idade adulta, nos quais o início é frequentemente menos dramático e pode ser confundido com o diabetes melito do tipo 
2 magro. 
4 - A distribuição dos casos de diabetes melito do tipo 1A (DM1A) é semelhante em diferentes regiões do 
mundo? 
A incidência do DM1A em crianças com idade menor ou igual a 14 anos apresenta uma grande variabilidade global. 
Entre as populações caucasóides, a incidência é maior do que nos mongolóides e nos negróides. A incidência ajustada 
pela idade do DM1A varia de 0,1/100.000 em Zunyi, uma região da China, a 40/100.000 na Finlândia. Isto representa 
uma variação superior a 400 vezes na incidência do DM1A em cerca de 100 populações analisadas. 
5 - A incidência do diabetes melito do tipo 1A (DM1A) tem se mantido estável? 
Dois grandes estudos multinacionais analisando a tendência de incidência do DM1 durante as ultimas quatro décadas 
encontraram um aumento anual de 2,8 a 3,0%, de modo que, nos últimos 40 anos, houve um aumento de 3-5% na 
incidência mundial do DM1. O aumento na incidência tem ocorrido nas faixas etárias mais jovens, sendo de 6,3% entre 
0 e 4 anos; 3,1% entre 5 e 9 anos; e 2,4 % entre 10 e 14 anos. No Brasil (cidade de Bauru, SP), dados recentes 
mostraram um aumento de 9,6 vezes (2,82/100000/ano em 1987 para 27,2/100000/ano em 2002) na incidência do 
DM1 em 15 anos. 
6 - A história familiar de diabetes melito do tipo 1A (DM1A) é frequente entre os casos da doença? Qual o 
risco em desenvolvê-la? 
Em torno de 80% a 90% dos indivíduos que desenvolvem o DM1A não apresentam um parente em primeiro grau com a 
doença. O risco empírico para o desenvolvimento do DM1A, que é de 0,4% na população geral, tem um aumento 
significativo quando um dos membros da família tem a doença. Este risco para os pais, irmãos e filhos é, 
respectivamente, de 5%, 5%, 2% (quando a mãe apresenta DM1A) e 6% (quando o pai apresenta a doença). Essa 
diferença de risco entre os filhos de mães e pais com DM1A não é bem explicada. Em famílias com dois parentes em 
primeiro grau com DM1A (por exemplo, ambos os pais, um pai e um irmão ou dois irmãos), o risco de diabetes para o 
outro parente de primeiro grau sobe para 30%. O risco máximo é de 50% a 70% e corresponde ao de um gêmeo 
idêntico de um indivíduo com DM1A. 
7 - Existe um padrão de herança definido para o diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
O DM1A é considerado por uns como uma doença poligênica e por outros, oligogênica, mas heterogênea. Atualmente 
existem mais de 50 regiões não -HLA que significantemente modificam o risco para o DM1( http://www.t1dbase.org). 
Vários destes locus relacionam-se também com a predisposição a outras doenças autoimunes, tais como, esclerose 
múltipla, doença celíaca, espondilite anquilosante e tiroidite de Hashimoto. 
O padrão genético do DM1A não pode ser classificado, de acordo com um modelo específico, em dominante, recessivo 
ou de risco intermediário de um grupo específico de genes. 
8 - Quais são os genes mais importantes relacionados ao diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
Os maiores determinantes genéticos do DM1A são os polimorfismos de classe II do complexo maior de 
histocompatibilidade (MHC) os genes DQ DR e DP, nessa ordem, no cromossomo 6p21.31. O genótipo de maior risco 
consiste do DR3/4-DQ2/8. Entre 30% e 50% das crianças que desenvolvem o DM1A apresentam este genótipo. Quanto 
mais jovem o início da doença maior a prevalência desse genótipo. Os genes desse complexo são responsáveis por cerca 
de 45% da susceptibilidade genética do DM1A. O próximo lócus mais importante é o gene da insulina. Polimorfismos 
protetores na sequência 5’ do gene da insulina aumenta a quantidade de insulina expressa no timus e está associado 
com uma diminuição do risco de diabetes, provavelmente pelo aumento da deleção tímica das células T direcionadas à 
insulina. O gene PTPN22 é o terceiro mais importante lócus de risco para o DM1. A molécula codificada pelo PTPN22 é 
uma tirosina fosfatase linfócito específica cujo polimorfismo pode alterar a função desses linfócitos. 
9 - Os fatores ambientais são importantes para eclosão do diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
A concordância de apenas 50% entre gêmeos monozigóticos no desenvolvimento do DM1A sugere a presença de fatores 
ambientais na etiologia da doença. Entretanto, apesar de muitas pesquisas neste sentido, os fatores ambientais têm 
sido citados apenas como potencialmente envolvidos na etiopatogenia do DM1A. 
10 - Quais são os principais fatores ambientais potencialmente envolvidos na etiopatogenia do diabetes 
melito do tipo 1A (DM1A)? 
Até o momento, esses fatores podem ser classificados em três grupos: 
• infecciosos; 
• alimentares; 
• tóxicos. 
Os vírus associados com o desenvolvimento do DM1A em humanos, por meio de infecção citolítica, são os do grupo 
Coxsackie A. O da rubéola, o citomegalovírus, o da caxumba, o Epstein-Barr e os Coxsackie B4 podem levar ao diabetes 
ao desencadearem auto-imunidade. 
Os alimentos relacionados ao desenvolvimento do DM1A são, até o momento, as proteínas do leite de vaca, as 
nitrosaminas, determinados cereais, o glúten e a deficiência de vitamina D. Entre os tóxicos, estão alguns inseticidas e 
quimioterápicos. 
11 - Como é caracterizada a auto-imunidade contra as células beta no diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
O encontro de um infiltrado mononuclear ao redor e no interior das ilhotas de Langerhans no pâncreas de pacientes que 
faleceram logo após o diagnóstico do DM1A, associado à presença de auto-anticorpos circulantes anti-células beta 
pancreáticas no soro de pacientes com DM1A de diagnóstico recente, são as bases para o conceito da patogênese auto-
imune essa doença. 
Durante as últimas quatro décadas foi caracterizado um grande número de auto-antígenos alvos para o processo auto-
imune que ocorre na história natural do DM1A. Atualmente, os auto-antígenos sequenciados são a insulina, a 
descarboxilase do ácido glutâmico (GAD), a tirosina fosfatase ICA512/IA2, o I-A2beta (phogrin), a carboxipeptidase H e 
recentemente foi caracterizado o transportador de zinco. Entre estes os quatro utilizados em ensaios para detecção dos 
anticorpos anti-ilhotas são a insulina, a descarboxilase do ácido glutâmico, a tirosina fosfatase e o transportador de 
zinco. 
Componentes tanto da resposta imunológica humoral (auto-anticorpos) como da celular estão envolvidos na patogênese 
do DM1A. As células T que compõem a resposta Th1 produzem interleucina-2 e o interferon-Υ e mediam as respostas de 
hipersensibilidadetardia. As células T que fazem parte da resposta Th2 produzem interleucinas 4, 5, 6 e 10, que 
mediam a imunidade humoral. 
12 - Existe uma fase pré-clinica no diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
Sim. O conhecimento dessa fase clinicamente silenciosa do DM1A surgiu pelo estudo prospectivo de familiares dos 
pacientes diagnosticados até a doença manifesta. Esta fase pode variar de alguns meses a vários anos. 
Os marcadores do processo auto-imune contra as células beta mais utilizados para a detecção da fase pré-clinica do 
DM1A são os auto-anticorpos contra os quatro principais auto-antígenos das ilhotas, ou seja, a insulina (IAA), a 
descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), o ICA 512/IA2 e anti-transportador de zinco. 
Pode-se sugerir que para as crianças pré-púberes a pesquisa dos auto-anticorpos poderia se iniciar pelos IAA e, nas pós- 
púberes e adultos, pelos anticorpos anti-GAD65. Quando estes forem positivos, deve-se completar o estudo com os 
auto-anticorpos restantes (anti-IA2 e anti-transportador de zinco). Um modo mais simples de predizer o DM1A é a 
expressão de dois ou mais dos quatro anticorpos caracterizados bioquimicamente. 
13 - Nesta fase pré-clinica também pode ocorrer alteração na secreção de insulina? 
Sim. Antes que os valores de glicemia estejam consistentemente elevados, ocorre a perda da primeira fase de secreção 
insulínica (PFSI). Esta alteração pode ser detectada a partir do teste rápido de tolerância à glicose endovenosa 
(TRTGEV). Neste teste, 0,5 g de glicose/kg de peso corpóreo é administrada por via endovenosa durante 1± 2 minutos 
(máximo de 35 g na concentração de 25 g/dL) e os valores de insulinemia são medidos antes, um e três minutos após a 
infusão de glicose. É importante lembrar que o preparo e os cuidados para a realização desse teste são os mesmos que 
para o teste de tolerância á glicose oral. Devido à variabilidade intrínseca deste teste, é aconselhável um seguimento e a 
confirmação programada dos seus resultados. Quando a PFSI (1+3') está abaixo de 48 mµ/mL (primeiro percentil em 
indivíduos normais), o tempo de evolução para o DM1A manifesto é em média de 18 meses. 
14 - O que é o diabetes auto-imune latente do adulto (LADA)? 
Aproximadamente 37% dos casos de diabetes melito do tipo 1A (DM1A) manifestam-se após os 19 anos de idade e 
15%, após a idade de 30 anos. Vários estudos indicam que entre 5% e 20% dos pacientes inicialmente classificados 
como diabetes melito do tipo 2 possuem DM1A. O DM1A em adultos, geralmente, mas nem sempre, se desenvolve 
lentamente. Esses pacientes são mais bem identificados pela expressão dos anticorpos anti-ilhotas ou dos anticorpos 
anti-GAD 65. Este grupo de pacientes progride com maior rapidez, geralmente dentro de três anos, para falência aos 
hipoglicemiantes orais e necessitam de insulina para o seu controle da glicemia. Os termos diabetes tipo 1 1/2, diabetes 
auto-imune latente do adulto (LADA) têm sido aplicados para esses casos. Devido ao grande número de pacientes com 
DM2, acredita-se que os pacientes com LADA correspondam a aproximadamente metade do número de pacientes com 
DM1A. 
15 - Um jovem com glicemia ao acaso de 148 mg/dl está diabético? 
Segundo normas da Sociedade Brasileira de Diabetes e da American Diabetes Association, o diagnóstico de DM1 ocorre 
com glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/d, glicemia ao acaso ou após sobrecarga oral de glicose igual ou maior 
que 200 mg/dl ou HbA1c >6,5%. 
16 - Qual o paciente que inspira maior preocupação: um paciente com glicemia de 430 mg/dl ou um 
paciente com glicemia de 300 mg/dl e com hálito cetônico? 
Apesar de ambos apresentarem hiperglicemia, a presença de hálito cetônico indica que o paciente está produzindo 
corpos cetônicos (acetoacetato, beta-hidroxibutirato ou acetona), que são exalados e produzem o hálito característico e 
com risco de acidose metabólica. Por isso, neste caso, o paciente com glicemia menor, mas com cetose, nos preocupa 
mais. 
17 - Como são os sinais e sintomas no início da fase clinica do diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
O DM1A manifesto geralmente se desenvolve dentro de meses a vários anos. Durante este período há dificuldade de 
percepção dos sintomas, podendo ele ser suspeitado por enurese, poliúria discreta e esporádica e, eventualmente, 
redução na velocidade de crescimento. Entretanto, na maioria das vezes, o diagnóstico não é feito nesta fase inicial, 
havendo aumento progressivo do volume de diurese, que culmina com desidratação e acidose. Há formação de corpos 
cetônicos (cetogênese), que pode evoluir até um quadro de cetoacidose diabética (CAD). 
18 - Todo paciente apresenta cetoacidose diabética na primodescompensação do diabetes melito do tipo 1A 
(DM1A)? 
Não. Sabe-se que nos países industrializados 20% a 40% dos pacientes com menos de 20 anos de idade se apresentam 
em CAD no diagnóstico. Dados recentes do nosso serviço mostram que a CAD foi a manifestação do DM1A em 17% dos 
casos. A CAD ocorre especialmente com os lactentes, pela dificuldade de se perceber a poliúria e polidpsia pelo uso das 
fraldas e pelo quadro geralmente mais agressivo. 
19 - De maneira sucinta, qual a fisiopatologia dos sintomas da cetoacidose diabética? 
A deficiência de insulina não consegue bloquear a produção hepática de glicose assim como a captação periférica da 
mesma, fatores que levam a hiperglicemia, agravada pela gliconeogênese mantida através do aporte de aminoácidos e 
ácidos graxos livres. Quando a hiperglicemia ultrapassa a capacidade de reabsorção tubular renal de glicose, há 
glicosúria, com consequente diurese osmótica, caracterizada por poliúria. Estas são seguidas de desidratação e 
polidpsia. 
A lipólise periférica ativada, por falta de inibição da lipase lipoproteica pela insulina, aumenta o aporte de ácidos graxos 
livres ao fígado, onde são transformados em corpos cetônicos (acetoacetato, 3-β-hidroxibutirato e acetona), provocando 
o quadro de cetose, com náuseas, vômitos, dores abdominais e musculares, e cetonúria. A desidratação, associada à 
falta de tamponamento dos radicais ácidos provenientes da dissociação dos ácidos orgânicos (acetoacetato e 3-β-
hidroxibutirato) pelos mecanismos de tamponamento do organismo, provoca a acidose, além de estimular a secreção 
dos hormônios epinefrina, glucagon, cortisol e hormônio de crescimento, que colaboram para perpetuar o distúrbio 
metabólico. 
20 - Quais são os critérios para o diagnóstico de cetoacidose diabética? 
Os critérios diagnósticos mais frequentemente utilizados para cetoacidose diabética são: 
• glicemia >250mg/dl; 
• pH arterial <7,3; 
• bicarbonato sérico <15 mEq/L; 
• grau moderado de cetonemia ou cetonúria. 
21 - Quais são os objetivos gerais no tratamento ambulatorial do diabetes melito do tipo 1 (DM1)? 
O objetivo teórico do tratamento no DM1 é conseguir o retorno das funções metabólicas para o mais próximo do normal 
possível e evitar complicações sérias da terapêutica, como períodos de hiper e hipoglicemias sintomáticas. Entretanto, o 
tratamento deve também ter objetivos mais globais, tais como manutenção de um crescimento e desenvolvimento 
normal nas crianças e adolescentes, manter os parâmetros de glicemia, HbA1c, lipídios e pressão arterial dentro dos 
parâmetros para prevenção das complicações crônicas micro e macroangiopáticas da doença. Deve-se buscar também 
uma boa integração da rotina do diabetes na família, na escola e nas atividades profissionais e recreativas do indivíduo. 
22 - Qual o princípio geral na abordagem do indivíduo com diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
O princípio geral no tratamento dos indivíduos com DM1A é que este deve ser realizado por uma equipe de saúde 
multidisciplinar que inclui o médico, a enfermeira, a nutricionista, a educadora em diabetes, a psicólogae o educador 
físico, entre outros profissionais, que juntos procuram individualizar a terapêutica e conseguir os objetivos descritos 
anteriormente. Neste sentido é desenvolvido um plano de dieta, um plano de atividade física e exercício, o esquema de 
insulina, treinamento para automonitoração da glicemia e suporte para os familiares. As orientações básicas são 
fornecidas nas primeiras consultas e vão evoluindo com o acompanhamento e o crescimento e desenvolvimento da 
criança e do adolescente. 
Consideramos que as orientações e os hábitos adquiridos nos primeiros meses de tratamento são muito importantes 
para o paciente em toda a história natural do diabetes. Um ponto que deve ser reforçado em todas as fases do 
tratamento é que, no momento, o diabetes não é curável, porém controlável. 
23 - Quais são as sugestões para estabelecimento de um plano alimentar inicial para um indivíduo com 
diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
O estabelecimento do plano deve levar em consideração a idade, a fase de crescimento e desenvolvimento, o índice de 
massa corpórea, o esquema de tratamento com insulina utilizado, a frequência e o tipo de exercícios realizados, o estilo 
de vida, o nível intelectual e socioeconômico, o grupo étnico, entre outros fatores. 
Como participante da equipe multidisciplinar, a nutricionista, após discussão com os outros membros da equipe, 
estabelece um plano alimentar que deve ser reavaliado a cada três a seis meses nas crianças e entre seis e 12 meses 
nos adolescentes e jovens. Uma sugestão para o cálculo do total de calorias diárias é fornecido na tabela 1. 
24 - O que deve ser considerado para a prescrição da atividade física nesses indivíduos? 
A atividade física é um instrumento dentro da terapêutica mas, como qualquer outro tratamento, deve ser bem 
compreendida e avaliada antes de ser aplicada. Do ponto de vista prático, isso significa que a equipe multiprofissional 
necessita estar apta para analisar os riscos e os benefícios da atividade física para aquele paciente em particular. Nesse 
sentido esta equipe não deve ficar limitada ao médico, enfermeira, nutricionista e psicóloga, sendo importante a 
participação também de um profissional com formação em fisiologia do exercício. 
A prescrição de atividade física ou de um programa de exercício regular deve ser precedida por avaliação médica e 
testes diagnósticos apropriados. A história clínica e o exame físico cuidadosos devem focalizar os sinais e os sintomas 
referentes, a macro e a microangiopatias, que incluem as neuropatias diabéticas. 
Para os pacientes com DM1 recomenda-se cerca de 30 minutos de atividade física moderada na maioria dos dias da 
semana. O ajuste dos esquemas terapêuticos permite uma participação segura em formas de atividade física 
consistentes com o estilo de vida, com a cultura e com a fase do diabetes em que o paciente se encontra. 
25 - O que foi o estudo DCCT (Diabetes Control Complication Trial)? 
O DCCT foi o estudo randômico e controlado mais longo já realizado sobre a relação entre o controle intensivo da 
glicemia e a prevenção primária e secundária das microangiopatias no DM1. Foram estudados 1.444 pacientes DM1 com 
dois modelos de tratamento insulínico: convencional (uma a duas aplicações diárias de insulina) e intensivo (múltiplas 
doses: três a quatro doses ou bomba de infusão de insulina). Ele demonstrou de maneira inequívoca que o tratamento 
insulínico intensivo diminui em torno de 48% a 70% as diversas complicações microvasculares comuns aos pacientes 
DM1. 
26 - Quais são as insulinas que dispomos atualmente no mercado nacional? 
A tabela 2 descreve as insulinas humanas e animais disponíveis no Brasil. 
27 - Qual o tempo de ação das insulinas? 
A tabela 3 ilustra o tempo de ação das principais preparações de insulina. 
28 - Como devem ser elaborados os esquemas de administração de insulina nos indivíduos com diabetes 
melito do tipo 1 (DM1)? 
Devemos levar em consideração fatores como a idade do paciente, estadiamento de puberdade, duração do diabetes 
(reserva endógena de insulina), nível educacional e a rotina diária (escola, atividade física, trabalho). De qualquer 
modo, deve-se buscar uma insulinização que mimetize o máximo a insulina endógena nos seus componentes 
basal, bolusprandial e bolus corretivos. Assim, deve-se aplicar uma insulina basal (NPH em várias doses, ou análogo de 
longa ação - glargina ou detemir) e insulina bolus para correção e após as refeições (insulina regular ou análogos 
rápidos - lispro ou aspart). 
29 - Quais são alguns exemplos de esquemas de múltiplas aplicações diárias de insulina? 
Na tabela 4 são apresentados alguns exemplos de esquemas com múltiplas doses diárias de insulina. 
30 - Como fazer a substituição da insulina NPH pelos análogos de longa ação glargina ou levemir? 
A dose inicial corresponde a 2/3 da dose total da NPH e deve ser aplicada de manhã ou a noite (dose única). Mantêm-se 
as insulinas lispro ou aspart. 
31 - Quantas vezes ao dia o paciente deve realizar a glicemia capilar? Em quais horários? 
Nos pacientes que realizam tratamento insulínico intensivo, a glicemia deve ser aferida pelo menos quatro vezes ao dia: 
jejum, pré-almoço, pré-jantar, ao deitar. Os pacientes em tratamento convencional devem realizar pelo menos duas 
aferições por dia em horários alternados (pré e pós-refeições). Todo paciente deve medir glicemia de madrugada (duas 
ou três horas) pelo menos uma vez a cada 15 dias. 
32 - O que é contagem de carboidrato e quando utilizá-la? 
Os pacientes em tratamento intensivo deverão aplicar insulina rápida antes das refeições (bolus) de acordo com o 
conteúdo de carboidrato dos alimentos a serem ingeridos. Após pesquisar em uma tabela o conteúdo de carboidratos de 
cada alimento, os mesmos serão somados e a sua totalidade será dividida pela relação entre insulina e conteúdo de 
carboidrato (CH), previamente estabelecida pelo médico. 
De um modo geral, é necessária 1 unidade de insulina rápida para cada 15 gramas de CH a ser ingerida. As crianças, 
em geral, necessitam de menos insulina (1U para cada 20-25gramas de CH) e alguns adolescentes utilizam mais 
insulina (1U cada 5-10gramas de CH). 
33 - Por que as glicemias variam tanto de um dia para o outro em um mesmo paciente, mesmo quando não 
houve nenhuma mudança na alimentação ou na atividade física? 
Das variações glicêmicas encontradas em pacientes DM1, 85% decorrem da variabilidade de absorção da insulina NPH. 
O coeficiente de variabilidade da NPH é de 48-68%, enquanto para os análogos de longa ação ele varia de 25-45% para 
a glargina e de 25-30% para o detemir. 
Somente os análogos de ação ultra-rápida, lispro e aspart, têm baixos valores de variabilidade de absorção (menor que 
3%). Por esta razão, a bomba de infusão de insulina subcutânea, que só utiliza os análogos de rápida ação, é 
considerada a opção terapêutica mais estável para o tratamento insulínico. 
34 - Quais as vantagens dos análogos de ação ultra-rápida quando comparados à insulina regular? 
A grande vantagem dos análogos é o rápido início de ação, entre 5 a 15 minutos, o que possibilita a aplicação 
imediatamente antes ou logo após a refeição. Esta vantagem é muito importante entre as crianças pequenas, sobre as 
quais não se tem certeza se farão ou não toda a refeição. Além disso, por apresentarem o pico de ação entre uma e três 
horas e duração de no máximo quatro horas, atuam na hiperglicemia pós-prandial sem risco de hipoglicemia tardia, tão 
comum com a insulina regular. 
35 - Por que devemos evitar associar a insulina NPH à regular antes do jantar? 
Devido ao grande risco de hipoglicemia na madrugada. Por esta razão, separam-se as aplicações: insulina regular ou os 
análogos de rápida ação antes do jantar e NPH na hora de deitar. 
36- Quais são as principais complicações com o uso da insulina? 
Em primeiro lugar é importante salientar que a insulina indicada e utilizada adequadamente é segura e vem sendo 
aplicada no tratamento do diabetes há mais de 80 anos. Entre suas complicações, a principal é a hipoglicemia. As 
outras, cujas incidências têm diminuído bastante, são a lipoatrofia, a lipo-hipertrofia, a resistência a insulina por 
anticorpos antiinsulina, a alergia a insulina e o edema insulínico. 
37 - Quais seriam os valores glicêmicos adequados, em jejum e pós prandial, para o paciente com diabetes 
melito do tipo 1? 
Estes valores dependem da idade: 
• adolescentes e adultos 
o jejum: 70-120 mg/dl 
o pós-prandial: 100-140 mg/dl 
• crianças 
o jejum: 100-140 mg/dl 
o pós-prandial: 120-180 mg/dl 
o em crianças pequenas não permitir valores ao deitar inferiores a 150 mg/dl, principalmente se em uso 
de NPH pelo risco de hipoglicemia noturna. 
38 - Qual o exame mais importante para monitorizar o controle glicêmico crônico do paciente com diabetes 
melito do tipo 1 (DM1)? 
A hemoglobina glicada (HbA1c), que reflete a média das glicemias dos últimos 70 -90 dias. Segundo a Sociedade 
Brasileira de Diabetes e a Associação Americana de Diabetes, deve-se procurar manter HbA1c menor 7 nos adolescentes 
e adultos e menor que 8 nas crianças. 
39 - Por que o controle glicêmico da criança com diabetes melito do tipo 1 (DM1) piora tanto na 
adolescência? 
Vários fatores concorrem para instabilidade glicêmica na adolescência, como a diminuição da aderência ao tratamento, a 
omissão de doses de insulina (principalmente nas meninas, com o objetivo de perder peso), a irregularidade nos 
horários de refeição e atividade física. No entanto, o fator mais importante é a resistência à ação da insulina, em 
decorrência do aumento dos hormônios de crescimento e sexuais que ocorrem nesta época, que faz com que a 
necessidade insulínica do paciente aumente bastante, chegando a 1,5-1,8 u/kg/dia. A não observância destes dados faz 
com que muitos pacientes sejam sub-insulinizados, o que pode prejudicar de modo irreversível o crescimento. 
40 - Qual a conduta quando observamos uma discordância entre os valores da automonitoração da glicemia 
capilar realizada pelo paciente e seus valores de HbA1c ? 
Os seguintes passos devem ser seguidos: 
• Inicialmente devemos rever as condições do glicosímetro, a técnica de mensuração da glicemia e a validade das 
tiras reagentes; 
• Avaliar a veracidade das anotações; 
• Investigar a presença de hemoglobinopatias que possam estar falseando os resultados; 
• Podemos solicitar a monitoração continua da glicose intersticial subcutânea através do CGMS (Continous 
Glucose Meter System) por um período de 72 horas. Este sistema está disponível em laboratórios de análises. 
41 - Como deve ser feita a correção da hipoglicemia? 
A correção depende do nível da glicemia e do nível de consciência do paciente. Para paciente consciente, orientado, 
pede-se para ingerir 15 gramas de carboidrato (uma fruta ou um copo de suco ou três bolachas salgadas), sabendo-se 
que cada 15 gramas elevam em 30 mg/dl a glicemia. 
Se o nível de glicemia for inferior a 40 mg/dl, associado a confusão mental ou perda de consciência, deve-se administrar 
glucagon intramuscular (glucagenâ, ampolas de 1 mg), na dose de 0,5 mg para indivíduos com peso inferior a 25 kg (ou 
crianças menores de sete anos) e 1 mg para pacientes com mais de 25 kg. Nestes casos, o paciente deve ser levado ao 
pronto socorro. 
42 - O que é o efeito Somoghy e por que ele ocorre? 
O efeito Somoghy corresponde a uma hiperglicemia após um episódio de hipoglicemia. Pacientes em uso de altas doses 
de insulina (em geral mais que 1,5 u/kg/dia) apresentam hipoglicemia de madrugada não documentada devido a ação 
de hormônios contra-reguladores (glucagon, epinefrina e hormônios de crescimento) e acordam com hiperglicemia. 
O diagnóstico deve ser suspeitado naquele paciente que acorda sempre com hiperglicemia e utiliza grandes doses de 
insulina. Para confirmação, ele deve ser orientado a medir a glicemia entre duas e três horas da manhã. A correção é 
feita com a diminuição da dose de insulina. 
43 - O que é o fenômeno Dawn ou fenômeno do alvorecer? 
É a presença de hiperglicemia matinal, entre cinco e seis horas da manhã, não precedida de hipoglicemia. A etiologia 
ainda é não bem esclarecida, mas que deve estar relacionada aos efeitos hiperglicemiantes do hormônio de crescimento 
e do cortisol. Uma proposta para correção seria aumentar a dose da insulina NPH aplicada na hora de deitar. 
44 - Como funciona a bomba de infusão de insulina subcutânea (BIISC)? 
A BIISC nada mais é que um aparelho do tamanho de um cartão de crédito, com 3 cm de espessura, que contém uma 
seringa com capacidade de 3 ml na qual se coloca a insulina ultra-rápida. Através de um sistema de propulsão 
controlado apenas por dois botões, a insulina é liberada de modo programado em doses tão baixas quanto 0,05 
unidades por hora nas 24 horas (basal) ou em bolus na hora da refeição e para corrigir as hiperglicemias. 
45 - Quando indicar a bomba de infusão de insulina subcutânea (BIISC)? 
As principais indicações de BIISC são: 
• hipoglicemias recorrentes e assintomáticas; 
• grandes excursões da glicemia; 
• fenômeno do alvorecer exacerbado; 
• gestação; 
• complicações crônicas precoces ou em evolução; 
• controle glicêmico inadequado no pós-transplante; 
• paciente motivado que deseja otimizar o seu melhor controle glicêmico e obter maior flexibilidade no estilo de 
vida; 
• falha com os esquemas de múltiplas doses de insulina em atingir os objetivos propostos. 
46 - Quais são as doenças auto-imunes mais comumente associadas ao com diabetes melito do tipo 1 (DM1) 
e como diagnosticá-las? 
A doença auto-imune mais comumente associada ao DM1 é a tireoidite de Hashimoto, presente em 10% a 14% dos 
casos. Esta condição, que pode cursar com hipotiroidismo ou manter-se anos em eutiroidismo, é detectada pela 
presença de anticorpos anti-tireoglobulina e anti-peroxidase. 
A segunda em frequência é a doença celíaca, presente em 2% a 6% dos casos de DM1, detectada pela presença dos 
anticorpos anti-endomísio e anti-transglutaminase e confirmada por biópsia intestinal. Outras condições que podem vir 
associadas ao DM1, mas em menor frequência, são a moléstia de Basedow-Graves, a adrenalite e as ooforites 
autoimunes, a artrite reumatóide, a miastenia gravis, a alopécia e o vitiligo. 
47 - Quais as complicações crônicas mais frequentes do paciente com diabetes melito do tipo 1 (DM1) e 
como monitorá-las? 
São as complicações microangiopáticas associadas à hiperglicemia crônica como a nefropatia, a retinopatia e a 
neuropatia. A monitoração dessas complicações é realizada, respectivamente, pela pesquisa de microalbuminúria, fundo 
de olho e exame clínico neurológico completo, anualmente a partir dos cinco anos de doença nas crianças e a partir do 
primeiro ano de doença nos adolescentes e adultos. 
As complicações macroangiopáticas também devem ser lembradas, devendo ser monitorados o perfil lipídico, o 
eletrocardiograma de esforço ou o ecocardiograma de estresse nos pacientes com mais de 15 anos de doença ou com 
fatores de risco (hipertensão, dislipidemia, fumo, historia familiar de coronariopatia). 
48 - Quais devem ser os exames laboratoriais realizados na rotina de acompanhamento dos pacientes com 
diabetes melito do tipo 1 (DM1) e com que frequência? 
São eles: 
• a cada três meses: hemoglobina glicada (HbA1c); 
• a cada ano: microalbuminúria, lípides (colesterol total e frações, triglicérides), TSH; 
• a cada dois anos: anticorpos anti-tireoglobulina e/ou anti-peroxidase e anti-endomísio e/ou anti-
transglutaminase.49 - E quais são as perspectivas no tratamento do diabetes melito do tipo 1 (DM1)? 
Os pacientes e seus familiares estão continuamente ansiosos pela cura do diabetes, para que eles não precisassem mais 
aplicar insulina. A cura tem sido procurada por meio dos transplantes de pâncreas total ou de ilhotas. Houve uma 
evolução significativa nesses procedimentos, mas limitações para ambas as formas de transplante incluem a falta 
relativa de doadores de órgãos e a necessidade de imunossupressão continua. Na realidade a imunossupressão é 
necessária não apenas para prevenir a rejeição, mas também para bloquear a recorrência da destruição auto-imune das 
ilhotas. A evolução nos procedimentos e o alcance de sobrevida do enxerto em um ano de mais de 90% tornaram o 
transplante de pâncreas uma consideração mais real para pacientes com diabetes e com indicação de transplante renal 
ou em circunstâncias raras de um diabetes instável. 
O transplante de ilhota representa uma alternativa mais atrativa, na qual as ilhotas podem ser infundidas, através de 
um cateter, no fígado. Entretanto, cada paciente necessita de mais de um doador de pâncreas e muitas ilhotas isoladas 
não apresentam uma recuperação satisfatória. Para que esses procedimentos tenham um impacto clínico maior, novas 
fontes de ilhotas são necessárias (transplantes xenogênicos, crescimentos de ilhotas a partir de células tronco, etc). 
A terapêutica com as células tronco implica na substituição das células beta doentes ou perdidas por células 
pluripotentes ou multipotentes. Células tronco embrionárias (derivadas da massa interna dos blastócitos) e células 
tronco adultas (encontradas no organismo pós-natal) têm sido utilizadas para gerar células com o potencial de restaurar 
células beta funcionantes. Ainda em uma fases experimental há também o transplante de células tronco hematológicas 
com o objetivo de substituir aquelas que estão reagindo com as células beta no processo auto-imune. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIABETES MELITO 2 
1 - O que é diabetes mellitus tipo 2? 
Diabetes mellitus constitui uma condição crônica caracterizada por alterações no metabolismo de carboidratos, proteínas 
e gorduras associadas a alterações tissulares referidas como complicações crônicas da moléstia. Existem dois tipos de 
diabetes: tipo 1 e tipo 2. 
No diabetes tipo1 existe uma destruição completa das células beta pancreáticas por um processo auto-imune, e, em 
consequência, uma deficiência total de insulina. Os pacientes são sempre dependentes do tratamento com insulina. 
No diabetes tipo 2 a hiperglicemia é decorrência de uma deficiência absoluta ou relativa de insulina, associada ao fator 
resistência à ação da insulina. Frequentemente está associado a hipertensão arterial e dislipidemia. Constitui uma 
condição crônica caracterizada por alterações no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras. O diabetes tipo 2 
representa a forma mais comum de diabetes (cerca de 90% dos casos); ocorre preferencialmente em adultos, 
geralmente com idade acima de 40 anos por ocasião do diagnóstico, sendo os pacientes francamente obesos ou com 
sobrepeso, geralmente sedentários e com história familiar da doença. Apesar de 80% dos pacientes apresentarem 
excesso de peso, a doença pode ocorrer em indivíduos não obesos ou em qualquer faixa de idade. 
2 - Qual a fisiopatologia do diabetes tipo 2? 
Diabetes tipo 2 caracteriza-se por resistência à ação da insulina associada à disfunção progressiva das células beta do 
pâncreas, levando à deficiência relativa e, em alguns casos, absoluta, da secreção deste hormônio. Todo paciente com 
diabetes tipo 2 tem algum grau de disfunção das células beta. Também as incretinas, hormônios intestinais liberados 
após a ingestão alimentar têm sido implicadas na fisiopatologia da hiperglicemia do diabetes tipo 2, em especial o 
“glucagon like-peptide-1(GLP-1). Este hormônio intestinal estimula a produção de insulina pelas células betas 
pancreáticas e suprime a secreção de glucagon pelas células alfa das ilhotas pancreáticas. O GLP-1 tem também ação no 
esvaziamento gástrico e na saciedade. 
Diabetes tipo 2 era previamente conhecido como diabetes não-insulino dependente; este termo foi abolido, pois cerca de 
30% a 50% dos diabéticos tipo 2 terão necessidade de insulina em alguma fase do tratamento da doença. Os 
mecanismos moleculares e celulares de resistência insulínica e de disfunção da célula beta ainda não estão totalmente 
esclarecidos. 
3 - Qual a prevalência de diabetes tipo 2? 
A prevalência no Brasil de diabetes na população adulta com idade entre 30 e 60 anos é de 7,6%. A incidência (número 
de casos novos) de diabetes está aumentando a cada ano, especialmente em razão do aumento da obesidade, 
resultante da modernização e mudanças de comportamento, com maior acesso a alimentos industrializados e menor 
gasto calórico. Nos Estados Unidos, a prevalência é estimada em cerca de 10% da população acima de 30 anos. A 
previsão é que a prevalência da doença dobre nos próximos 10 anos. 
4 - O diabetes tipo 2 é uma doença genética? 
Sim, o diabetes tipo 2 é uma doença genética, na maior parte dos casos, poligênica, ou seja, existe envolvimento de 
mais de um gene. Mutações específicas estão presentes somente em pequenas subpopulações com diabetes tipo 2, 
como as encontradas em casos de MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). 
O diabetes tipo 2 é uma doença heterogênea, com fatores genéticos e ambientais exercendo papéis importantes no seu 
desenvolvimento. História familiar de diabetes tipo 2 é importante fator de risco para desenvolvimento da doença. 
Gêmeos idênticos apresentam concordância de 75% de desenvolvimento da doença. 
O risco genético é devido a interações entre múltiplos genes. Variações nas sequências de aminoácidos de determinadas 
proteínas têm sido ligadas a uma maior susceptibilidade à doença. No entanto, exceto por raros casos de diabetes tipo 
2, não há ainda um teste genético que identifique indivíduos com maior predisposição para desenvolver a doença. 
5 - Qual o quadro clínico do diabetes tipo 2? 
O quadro clínico é extremamente variável, sendo que a maioria dos pacientes é assintomática. Quando a glicemia está 
realmente elevada, o quadro característico do diabetes inclui poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, bálano-
postite, vulvovaginite, visão embaçada, propensão a infecções. O paciente com diabetes tipo 2 pode permanecer por 
longos períodos sem diagnóstico, sendo o mesmo estabelecido, muitas vezes, em exame de rotina. 
6 - Como é estabelecido o diagnóstico do diabetes tipo 2? 
A presença de sintomas marcantes de diabetes, tais como poliúria e emagrecimento, juntamente com a detecção ao 
acaso de nível plasmático elevado de glicose (≥200 mg/dL) são suficientes para estabelecer o diagnóstico de diabetes. 
Contudo, na ausência de tais sinais ou quando a glicemia de jejum não está inequivocamente elevada, a análise da 
glicemia de duas horas, após sobrecarga padronizada oral de glicose, é o método de escolha para confirmar o 
diagnóstico de diabetes. Os critérios diagnósticos para diabetes foram estabelecidos com base em grandes estudos 
populacionais baseando-se na associação com as complicações crônicas microangiopáticas. São considerados diabéticos 
os indivíduos que apresentarem: 
• Sintomas clássicos do diabetes tais como, poliúria, polidipsia e emagrecimento inexplicado e glicemia ao acaso 
(independente do período desde a última refeição) ≥200 mg/dL, ou 
• Glicemia de jejum ≥126 mg/dL. O jejum é determinado por um período de 8 a 12 horas desde a última ingestão 
calórica, ou 
• Glicemia ≥200 mg/dL duas horas após sobrecarga de 75 g de glicose via oral. Na ausência de sinais ou 
sintomas de descompensação aguda do diabetes, exige-se a confirmaçãolaboratorial em dias subsequentes. 
Os indivíduos que tiverem glicemia de jejum <100 mg/dL são considerados normais. Por outro lado, aqueles que 
apresentarem glicemias que não preencham os critérios para diabetes, mas glicemia de jejum com valores acima do 
normal, isto é, ≥100, porém ≤126 mg/dL, denominam-se portadores de glicemia de jejum alterada (GJA). Tolerância à 
glicose diminuída (TGD) é definida quando a glicemia de jejum for <100 mg/dL e a glicemia duas horas após a 
sobrecarga de glicose (75 g de glicose por via oral) ≥140 mg/dL e ≤200 mg/dL. Recentemente valores de HbA1c foram 
acrescentados para o diagnóstico do diabetes melito sendo os valores de 5,7 a 6,4% equivalente a TGD e superior a 
6,5% ao diagnóstico de diabetes. Tanto os pacientes com glicemia de jejum alterada (GJA) como aqueles com tolerância 
à glicose diminuída (TGD) apresentam risco maior de desenvolverem diabetes e devem, portanto, ser monitorados com 
mais frequência. 
 No diabetes gestacional (diabetes que aparece durante a gestação), os valores da glicemia limítrofes no teste são: 
jejum 95 mg/dL, 1ª hora 180 mg/dL, 2ª hora 155 mg/dL. Dois ou mais valores superiores a esses níveis críticos 
estabelecem o diagnóstico de diabetes gestacional (intolerância à glicose que surge na gestação). 
7 - O que é pré-diabetes? 
O termo pré-diabetes engloba duas situações laboratoriais, glicemia de jejum alterada e intolerância à glicose: 
• glicemia de jejum alterada: valores glicêmicos entre 100 e 125 mg/dL; 
• intolerância à glicose: valor da glicemia duas horas após sobrecarga de 75 g glicose entre 140 e 199 mg/dL. 
São também considerados pré-diabéticos indivíduos com forte antecedente familiar de diabetes (ambos os pais com 
diabetes, irmão gêmeo univitelino de um paciente com diabetes) e mulheres que deram a luz a recém-nascidos com 4 
kg ou mais. 
8 - Qual o melhor teste de triagem e quais os fatores de risco para desenvolvimento de diabetes tipo 2? 
Não há um teste de triagem que, utilizado na população geral, seja 100% específico ou 100% sensível. O teste de 
escolha é a glicemia de jejum, o qual deve ser aplicado em especial em indivíduos de alto risco: 
• idade ≥45 anos, especialmente com índice de massa corpórea (imc) ≥25 kg/m2. se normal, repetir pelo menos 
a cada dois anos. 
• poderá ser feito em idades mais jovens e com intervalos mais frequentes se houver fatores de risco adicionais: 
o fisicamente inativos; 
o história familiar (parente de primeiro grau com diabetes); 
o pertencentes a determinadas populações de alto risco (com alta prevalência de diabetes); 
o mulheres que tenham tido recém-nascidos com mais de 4 kg ou que tenham tido diabetes gestacional 
no passado; 
o hipertensos (PA>140x90 mmHg); 
o HDL-colesterol ≤35 mg/dL e/ou triglicérides >250 mg/dL; 
o síndrome de ovários policísticos; 
o intolerância à glicose ou glicemia de jejum alterada em exames anteriores; 
o ter outras condições associadas a resistência insulínica, como acantosis nigricans; 
o histórico de doença vascular. 
9 - O que é síndrome metabólica? 
Síndrome metabólica (SM) é uma associação de fatores de risco para doença cardiovascular e diabetes mellitus. Inclui 
um conjunto de alterações associadas ou decorrentes da resistência insulínica e a consequente hiperinsulinemia. As 
alterações incluem obesidade visceral, glicemia de jejum alterada, elevação dos níveis séricos de triglicérides com 
redução dos níveis de HDL-colesterol e hipertensão arterial sistêmica. A síndrome metabólica representa risco elevado 
para desenvolvimento de diabetes tipo 2. Existe controvérsia se a SM é realmente uma síndrome ou uma combinação de 
fenótipos não relacionados. 
10 - Quais são as complicações crônicas do diabetes? Existe benefício real em controlar a glicemia no 
sentido de evitá-las? 
As complicações crônicas do diabetes são classificadas em macrovasculares, microvasculares e neuropáticas 
(macroangiopatia, microangiopatia e neuropatia). As expressões clínicas principais da microangiopatia constituem a 
retinopatia e a nefropatia diabética. A retinopatia é uma causa importante de perda de visão. A nefropatia leva à 
insuficiencia renal crônica e, em consequência, a necessidade de hemodiálise ou transplante renal. 
A macroangiopatia é a própria aterosclerose que incide numa população não diabética. No paciente com diabetes a 
aterosclerose é mais precoce, mais frequente e mais grave em relação à população não diabética. Pode acometer as 
artérias coronárias, cerebrais e periféricas. A doença cardiovascular é a causa principal de morbidade e mortallidade na 
população diabética. 
Devido ao início “silencioso” do diabetes tipo 2, cerca de 50% dos pacientes já apresentam algum grau de complicação 
crônica ao diagnóstico. Existe uma forte associação entre hiperglicemia e complicações crônicas. As evidências que 
sustentam a relação entre controle glicêmico e complicações microvasculares no diabetes tipo 2 confirmaram-se no 
estudo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), no qual os efeitos de controle glicêmico rígido com 
sulfoniluréia, metformina ou insulina foram comparados ao tratamento convencional com dieta. O grupo de controle 
rígido, que manteve níveis de hemoglobina glicada em cerca de 7%, teve redução no risco de desenvolvimento de 
complicações microvasculares, em comparação ao grupo de tratamento convencional. Além disso, houve certa redução 
do risco de complicações macrovasculares no grupo de controle rígido, notando-se redução de 16% na incidência de 
infarto agudo do miocárdio e morte súbita. 
11 - Quais as consequências da retinopatia diabética e qual a importância de sua prevenção e tratamento? 
A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira em adultos nos Estados Unidos, sendo estimados 5.000 novos 
casos por ano. Ela ocorre em mais de 60% dos pacientes diabéticos após 20 anos do diagnóstico e pode, em alguns 
casos, já estar presente por ocasião do diagnóstico. Sintoma como redução da acuidade visual, pode ocorrer apenas em 
fases mais avançadas da doença, quando já existe retinopatia proliferativa ou edema macular. Portanto, é mandatório o 
exame de fundo de olho anual, realizado por um oftalmologista. Tanto o estudo do DCCT (Diabetes Control and 
Complications Trial) como o UKPDS demonstraram definitivamente que o controle rígido da glicemia, próximo do 
normal, reduz a incidência de retinopatia diabética, tornando-o fundamental no paciente diabético. 
12 - Como ocorre a nefropatia diabética? 
A nefropatia diabética acomete cerca de 40% dos pacientes com a doença. O desenvolvimento da nefropatia é 
assintomático e seu diagnóstico depende do laboratório. A primeira anormalidade da nefropatia diabética é o hiperfluxo 
renal e o primeiro sinal é o desenvolvimento de microalbuminúria (>30 mg de albuminúria/24 horas). Na medida em 
que a nefropatia progride, a proteinúria “clínica” ocorre (>300 mg de albuminúria em 24 horas), geralmente em 
concomitância com hipertensão arterial sistêmica. 
Na evolução da doença, acaba por ocorrer proteinúria nefrótica, com redução progressiva da função glomerular até 
insuficiência renal em estágio terminal. Assim que é diagnosticada a microalbuminúria, o passo mais importante é 
controlar de forma agressiva os níveis pressóricos. Os principais anti-hipertensivos aí utilizados são os inibidores da 
enzima conversora da angiotensina (IECA) e os inibidores do receptor da angiotensina II, que reduzem a evolução de 
microalbuminúria para macroalbuminúria. 
13 - Qual a fisiopatologia e como se manifesta a neuropatia diabética? 
A neuropatia representa a mais frequente complicação crônica do diabetes e manifesta-se de variadas formas. A duas 
principais formas de neuropatia são a polineuropatia e a neuropatia autonômica. Apolineuropatia constitui a disfunção 
das fibras nervosas periféricas autonômicas ou sensitivo-motoras. O primeiro estádio caracteriza-se por piora da 
condução nervosa e manifesta-se clinicamente por redução de respostas reflexas. Posteriormente surge redução da 
sensibilidade ou hiperestesia, que se caracteriza por dor noturna, em pontada ou em agulhada, geralmente nos 
membros inferiores. O tratamento visa, principalmente, o controle dos sintomas dolorosos. Tratamentos com 
antidepressivos tricíclicos, gabapentina e carbamazepina podem ser úteis. Há evidências clínicas de melhora da dor 
noturna também com antidepressivo inibidor duplo de recaptação de serotonina e noradrenalina. Além disso, o rígido 
controle glicêmico também reduz a incidência da neuropatia diabética. 
14 - Os pacientes com diabetes tipo 2 podem desenvolver complicações agudas? 
Sim. A principal complicação aguda que pode ocorrer em pacientes com diabetes é a hipoglicemia, especialmente 
naqueles pacientes em tratamento intensivo, com uso concomitante de insulina e medicações hipoglicemiantes orais. 
Entre os hipoglicemiantes, as sulfoniluréias estão especialmente associadas a risco de hipoglicemia durante o tratamento 
e devem ser usadas com cuidado, principalmente em idosos. 
Embora a cetoacidose diabética seja rara no diabetes tipo 2, pode ocorrer um outro quadro de descompensação do 
diabetes: o coma hiperosmolar hiperglicêmico não ceto-acidótico. Pode causar desidratação intensa e manifestações 
neurológicas, que revertem após a compensação da hiperglicemia. 
15 - Quais os objetivos do tratamento do diabetes tipo 2? 
O tratamento do diabetes tipo 2 tem como principais objetivos evitar as complicações crônicas e aliviar sintomas da 
hiperglicemia, tais como a poliúria e a polidipsia. Além disso, a hiperglicemia por si induz resistência à insulina e 
prejudica a função da célula beta. O controle glicêmico melhora a sensibilidade insulínica, a secreção de insulina, além 
de reduzir o risco de desenvolvimento e progressão das complicações crônicas (nefropatia, retinopatia e neuropatia). 
16 - Quais as medidas não-farmacológicas no tratamento do diabetes tipo 2? 
Mudança de estilo de vida, principalmente por meio de dieta e exercícios. Aproximadamente 80% a 90% dos indivíduos 
com diabetes tipo 2 são obesos. Portanto, a perda de peso é, inicialmente, o objetivo primário do tratamento. A simples 
restrição calórica pode ser responsável por melhora na tolerância à glicose, pois a perda de 5% a 10% do peso corporal 
já leva a melhora da resistência insulínica e, em consequência, aumenta a captação de glicose, e reduz a produção 
hepática de glicose. A redução do peso pode ser atingida com uma combinação de fatores, tais como restrição calórica, 
atividade física, mudança de comportamento e de hábitos alimentares, além de suporte psicológico. A perda de peso é 
mais benéfica se obtida mais precocemente no tratamento, logo após o diagnóstico do diabetes tipo 2, quando a 
secreção insulínica ainda está presente de forma mais robusta. 
17 - Qual o tratamento farmacológico e quais as medicações disponíveis? 
O tratamento do diabetes tipo 2 inclui os agentes hipoglicemiantes orais, a insulina e mais recentemente os análogos do 
GLP-1. 
A opção de escolha entre os antidiabéticos orais é baseada na eficácia em reduzir a glicemia, efeitos extra-glicêmicos 
capazes de reduzir complicações em longo prazo, perfil de segurança, tolerabilidade, facilidade de uso e custo. Um 
resumo dos principais antidiabéticos orais dispiniveis no Brasil é apresentado na Tabela 1. 
A maioria dos consensos atuais de tratamento do diabetes tipo 2 recomenda já de início, assim que o diagnóstico é 
estabelecido, intervenção farmacológica sendo a droga de escolha a metformina. 
18 - Qual o mecanismo de ação da metformina? 
A metformina aumenta a sensibilidade dos tecidos periféricos (principalmente hepático) à ação insulínica (sensibilizador 
da ação insulínica) melhorando principalmente a glicemia de jejum. Ela apresenta ação anorexígena, reduz a absorção 
intestinal de glicose, inibe a produção hepática de glicose e aumenta a captação periférica de glicose. A metformina 
reduz a hiperglicemia sem aumentar a secreção insulínica; por isso é considerada uma droga anti-hiperglicemiante sem 
risco de provocar hipoglicemia. 
A metformina pertence à classe das biguanidas. Após administração, as maiores concentrações encontram-se no fígado 
e no intestino. Ela não é metabolizada, mas eliminada rapidamente pelos rins. Devido à rápida eliminação, a metformina 
deve ser administrada de duas a três vezes ao dia. 
A metformina tem sido a droga mais utilizada no tratamento do diabetes tipo 2, seja em monoterapia, seja em 
combinação com outros agentes empregados no tratamento do diabetes tipo 2. 
19 - Quais os principais eventos adversos da metformina? 
Os principais efeitos adversos são ligados ao trato gastrointestinal e envolvem náusea, diarreia, desconforto abdominal e 
algum grau de anorexia. Eles são, em sua maioria, transitórios e podem ser minimizados por titulação ou redução da 
dose, que pode variar de 500 a 2.000 mg/dia. A maior preocupação é com a acidose lática, mas já está demonstrado 
que o risco de acidose lática fatal é o mesmo de hipoglicemia fatal com sulfoniluréias. Para minimizar ainda mais este 
risco, a medicação não deve ser utilizada em pacientes com doença renal significativa (creatinina sérica acima de 1,3 
mg/dL em mulheres e de 1,5 mg/dL em homens) e em casos de insuficiência cardíaca grave. 
As contra-indicações para o uso da metformina são: disfunção renal, insuficiência cardíaca sintomática, doença hepática, 
pacientes com predisposição para acidose lática e alcoolismo. Recomenda-se descontinuá-la por 1-2 dias antes de 
cirurgia ou para exames com contraste, reintroduzindo 48 horas depois. 
20 - Qual a eficácia da metformina e sua principal indicação? 
Tratamento com a dose plena (2.000 mg/dia) geralmente reduz os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) em 1% a 2%. 
Quando do início do tratamento, pode ocorrer discreta perda de peso, associada a alterações mínimas no perfil lipídico e 
na pressão arterial sistêmica. Sua principal indicação é para pacientes obesos com diabetes tipo 2, em que a melhora da 
sensibilidade insulínica trará importante benefício. 
21 - O que são as sulfonilureias? 
As sulfoniluréias (SU) são medicações ativas somente em presença de produção endógena de insulina. Exercem sua 
ação ligando-se aos receptores da superfície celular denominados receptores de sulfoniluréias, que regulam a atividade 
dos canais de potássio. Sua ligação (sulfoniluréia-receptor) resulta em fechamento dos canais de potássio, com 
despolarização da membrana celular, abrindo os canais de cálcio, o que aumenta a secreção de insulina. Esta secreção 
de insulina induzida pelas SU ocorre de forma independente dos níveis glicêmicos, resultando em redução tanto da 
glicemia de jejum quanto da pós-prandial. 
22 - Quais os eventos adversos com o uso de sulfonilureias (SU)? 
O principal evento adverso resultante do tratamento com SU é a hipoglicemia, sendo os idosos mais propensos à 
complicação, especialmente em casos de função renal reduzida. Aumento moderado do peso corporal pode ser notado 
no início do tratamento. 
23 - Quais as doses recomendadas das sulfonilureias? 
A tabela 2 apresenta as características posológicas das sulfonilureias disponíveis na prática clínica. 
24 - Qual o mecanismo de ação das tiazolidinedionas? 
Basicamente o mecanismo delas é por aumentar a sensibilidade dos tecidos periféricos à ação da insulina. As 
tiazolidinedionas são também chamadas de glitazonas e têm como principal mecanismo de ação ligarem-se aos 
receptores “proliferator-activated receptor-gamma” (PPARs), que são fatoresde transcrição ligados ao metabolismo de 
lípides e carboidratos. Por esta ação são conhecidas como ativadores dos PPARs. Os efeitos metabólicos ocorrem ao 
longo de semanas e atingem intensidade máxima após cerca de três meses de tratamento. Têm como principal ação 
reduzir a resistência insulínica. O maior local de ação é o tecido adiposo, aumentando a expressão de genes 
responsáveis pelo armazenamento de triglicérides. Este maior armazenamento de triglicérides leva a uma redução nos 
níveis de ácidos graxos livres no sangue e aumento de gorduras advindas do músculo e do fígado. 
25 - Quais as principais tiazolidinedionas (TZDs) ou glitazonas, as doses usadas e seus eventos adversos? 
Existem dois agentes disponíveis nesta classe, a rosiglitazona e a pioglitazona. As glitazonas estão associadas a 
reduções de hemoglobina glicada (HbA1c) de 1% a 2%, reduzindo tanto a glicemia de jejum quanto a pós-prandial. A 
pioglitazona é apresentada em comprimidos de 15 mg, 30 mg e 45 mg. Dose mais utilizada é de 30 mg em tomada 
única diária. A rosiglitazona é apresentada em comprimidos de 4 mg e 8 mg, devendo ser administrada em dose única 
diária. Estão indicadas tanto em monoterapia como em combinação com outros agentes, exceto com insulina. Os 
principais eventos adversos são retenção de líquido e ganho de peso. Estão contra-indicadas em pacientes com 
insuficiência cardíaca. A rosiglitazona tem sido associada com aumento de mortalidade por doença cardiovascular sendo 
que o seu uso tem sido bastante restringido. Está contra-indicada em pacientes com doença cardiovascular séria. 
26 - Qual o mecanismo de ação das glinidas? 
As glinidas ligam-se aos receptores de sulfonilureias, ou seja, aumentam a secreção de insulina pela mesma via, canais 
de potássio na superfície celular, de forma independente dos níveis de glicose. Apresentam uma eliminação mais rápida 
por não possuírem em sua estrutura química a sulfonilureia e, portanto, são utilizadas no momento das refeições 
atuando na redução da glicemia pós-prandial, com pequeno efeito na glicemia de jejum, sendo sua ação discreta com 
relação à redução da hemoglobina glicada (HbA1c). 
27 - Qual a indicação, as doses para o uso das glinidas e seus efeitos adversos? 
As glinidas são medicações utilizadas em associação a outras drogas hipoglicemiantes orais, pelo fato de sua ação rápida 
pós-prandial. Portanto, não representam medicações de primeira linha no tratamento do diabetes tipo 2, além de não 
serem utilizadas em monoterapia. As doses preconizadas das principais glinidas, repaglinida e nateglinida, estão 
natabela 3. Os principais eventos adversos são hipoglicemia e ganho de peso. 
28 - Qual o mecanismo de ação dos inibidores da alfa-glicosidase? 
Os inibidores da α-glicosidase (acarbose) são indicados no tratamento do diabetes melito tipo 2 obeso e não obeso. A 
acarbose administrada por via oral imediatamente antes das refeições retarda a digestão dos carboidratos, reduzindo o 
aumento da concentração de glicose no sangue após as refeições. 
Ao contrário das sulfonilureias, a acarbose não aumenta a secreção de insulina. A ação anti-hiperglicemiante advém de 
inibição competitiva e reversível da α-amilase pancreática e das enzimas hidrolisantes da α-glicosidase ligada à 
membrana intestinal. Acarbose pode ser utilizada com as sulfoniluréias, fazendo diminuir os efeitos insulinotrópicos e o 
efeito de ganho ponderal das sulfoniluréias. 
29 - Qual a indicação para o uso dos inibidores da alfa-glicosidase? 
O objetivo da indicação dos inibidores da alfa-glicosidase (acarbose) é a redução da glicemia pós-prandial. Os inibidores 
da α-glicosidase são indicados no tratamento do diabetes mellitus tipo 2 obeso e não obeso. A acarbose é 
oligossacarídeo complexo; administrado por via oral imediatamente antes das refeições retarda a digestão dos 
carboidratos, reduzindo o aumento da concentração de glicose no sangue após as refeições. 
Ao contrário das sulfonilureias, a acarbose não aumenta a secreção de insulina. A ação anti-hiperglicemiante advém de 
inibição competitiva e reversível da α-amilase pancreática e das enzimas hidrolisantes da α-glicosidase ligada à 
membrana intestinal. Acarbose pode ser utilizada com as sulfonilureias, fazendo diminuir os efeitos insulinotrópicos e o 
efeito de ganho ponderal desta. Foi aprovado no Brasil apenas para uso no diabetes mellitus tipo 2. De maneira geral, o 
efeito no controle glicêmico é modesto, o que faz com que esta classe de medicamentos seja frequentemente utilizada 
em associação com outro hipoglicemiante oral. 
30 - Quais os principais eventos adversos dos inibidores da alfa-glicosidase? 
Como a acarbose inibe a absorção da sacarose (açúcar comum), cautela deve ser tomada em pacientes diabetes 
mellitus tipo 2 que estejam com insulina ou sulfonilureias, dado que a ocorrência de hipoglicemia não poderá ser tratada 
com sacarose. Deve-se, nessas circunstâncias, administrar glicose oral. Dor abdominal, diarréia e flatulência são os 
efeitos adversos principais. Deve-se iniciar com doses pequenas (25 mg imediatamente antes da refeições) e aumentá-
las progressivamente. A acarbose tem sido pouco utilizada e na maioria das diretizes atuais de tratamento do diabetes 
melito tipo 2 esta droga não tem sido mencionada. 
31 - O que são medicamentos baseados nas incretinas e qual é o seu o mecanismo de ação? 
Os incretino-miméticos representam um novo grupo de medicações para o tratamento de diabetes tipo 2, que se 
caracterizam por agirem de maneira a mimetizar as ações das incretinas. As incretinas são hormônios produzidos pelas 
células dos intestinos em resposta à ingestão de alimentos e que aumentam a secreção de insulina bloqueando 
simultaneamente a secreção de glucagon. A principal incretina é o “glucagon like-peptide-1 (GLP-1). Os incretino-
miméticos exercem sua ação por meio da ligação ao receptor do GLP-1 e levam a um aumento da secreção de insulina 
de forma glicose-dependente. A outra classe de medicamentos baseados nas incretinas são os inibidores da 
dipeptilpeptidase-4. 
32 - Qual a indicação dos análogos do GLP-1? 
A exenatida constiui o único análogo do GLP-1 aprovado para uso clínico. O seu uso está indicado em pacientes adultos 
com diabetes tipo 2, que não estejam adequadadamente controlados com sulfonilureia, metformina ou a associação de 
ambos, tenham obesidade ou sobrepeso e estejam com valores de hemoglobina glicada (HbA1c) entre 7,5% e 9%. 
33 - Quais os eventos adversos da exenatida? 
A náusea é o principal evento adverso que ocorreu nos estudos com os incretino-miméticos testados até o momento, 
sendo geralmente de intensidade leve ou moderada e transitória. A hipoglicemia ocorreu nos estudos clínicos quando a 
medicação foi associada às sulfonilureias. Nestas circunstancias existe necessidade de redução da dose da sulfonilureia. 
34 - Quais são os inibidores da dipeptilpeptidase-4? 
Os inibidores da dipeptilpeptidase-4 são agentes orais utilizados no tratamento do diabetes tipo 2. Atualmente estão 
disponíveis para uso clínico a sitagliptina, a vildagliptina e a saxagliptina. 
Estes agentes podem ser utilizados em monoterapia ou em combinação com outros agentes hipoglicemiantes. Em 
especial apresentam boa eficácia quando associados à metformina. 
35 - Quando iniciar insulina no diabetes tipo 2? 
Em casos de necessidade de redução rápida da glicemia e controle glicêmico no estresse. Incluem-se aqui, 
principalmente, procedimentos cirúrgicos e infecções. Além destas situações, a insulina está indicada quando ocorre 
falência do tratamento com agentes orais, situação esta na qual a função das células beta já está muito deteriorada. 
As preparações insulínicas mais frequentemente utilisadas são as insulinas humanas NPH de ação intermediária 
(Humulin N eNovolin N) e as insulinas humanas de ação rápida (Humulin R e Novolin R). São por técnicas de 
bioengenharia genética. 
Além dessas preparações, existem atualmente cinco tipos de insulinas geneticamente modificadas em sua cadeia de 
aminoácidos, os chamados análogos da insulina, que se classificam em análogos de ação prolongada: glargina (Lantus) 
e detemir (Levemir), e análogos de ação ultra-rápida: lispro (Humalog), aspart (Novorapid) e glulisina (Apidra). A tabela 
4lista as insulinas disponíveis no Brasil e a tabela 5 complementa algumas informações sobre as mesmas. 
36 - A insulina pode ser usada em combinação com hipoglicemiantes orais? 
Sim, a insulina pode ser utilizada em combinação com os hipoglicemiantes orais, exceto com as glitazonas. 
37 - Como fazer a escolha do tratamento inicial do paciente com diabetes tipo 2? 
O tratamento inicial é sempre orientação dietética e implementação da atividade física. Nos pacientes com sobrepeso, a 
perda de peso em cerca de 5% em relação ao peso inicial acarreta uma melhora considerável nos níveis glicêmicos. 
Em relação à intervenção farmacológica, todas as diretrizes atuais de tratamento recomendam já iniciar a administrção 
de metformina assim que o diagnóstico seja estabelecido. 
Nos pacientes que, por ocasião do diagnóstico, estejam com níveis glicêmicos muito elevados, acompanhados de sinais 
de descompensação (poliúria, polidipsia, emagrecimento), deve-se iniciar insulina de imediato. 
Com o objetivo de se corrigir ambos os defeitos do diabetes tipo 2 (deficiência de insulina e resistência insulínica), tem 
sido preconizado iniciar simultaneamente uma droga insulino-secretagoga e uma droga sensibilizadora da ação 
insulínica. As combinações mais comuns são metformina e sulfonilureia ou metformina e inibidor de dipeptilpeptidase-4. 
38 - Quais os objetivos do tratamento e como medi-los? 
O objetivo do tratamento é reduzir as chances de desenvolver complicações crônicas, controlando a glicemia, tentando 
mantê-la o mais próximo possível do normal sem causar hipoglicemia. A principal medida é a avaliação da glico-
hemoglobina. 
39 - O que é a glico-hemoglobina (HbA1c)? 
É a percentagem da hemoglobina que se liga à glicose. Sendo o tempo da meia-vida da hemácia de dois a três meses, 
este teste permite que se tenha uma noção mais de longo prazo do controle glicêmico (três meses). Constitui o exame 
mais utilizado para o acompanhamento do tratamento do diabetes. Representa tanto a glicemia de jejum como as 
glicemias pós-prandiais. O teste de HbA1c deve ser realizado no mínimo duas vezes ao ano em todos os pacientes e a 
cada três meses naqueles com mudança no regime terapêutico ou que não estejam alcançando o valor estabelecido. 
40 - Quais os alvos glicêmicos, ou seja, quais os valores de glico-hemoglobina considerados ótimos? 
Estes valores variam segundo as diversas sociedades, conforme pode ser observado a seguir. 
Associação Americana de Diabetes (American Diabetes Association – ADA) 
• HbA1c <7,0%; 
• Glicemia pré-prandial: 90-130 mg/dL; 
• Glicemia pós-prandial: < 180 mg/dL. 
Associação Europeia para Estudo do Diabetes (European Association for the Study of Diabetes – EASD) 
• HbA1c £6,5%; 
• Glicemia pré-prandial: <110 mg/dl; 
• Glicemia pós-prandial: <135 mg/dL. 
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): 
• HbA1c: limite superior da normalidade do método utilizado; 
• Glicemia de jejum: £110 mg/dl; 
• Glicemia pós-prandial: £140 mg/dL. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIABETES GESTACIONAL 
 
1 - Qual o conceito atual de diabetes gestacional? 
Diabetes melito gestacional (DMG) é definido por intolerância a carboidratos de graus variáveis, com início ou primeiro 
reconhecimento durante a gestação. A definição aplica-se independentemente da utilização de insulina para o 
tratamento durante a gravidez e da persistência ou não do problema após o parto. 
2 - Qual a prevalência do diabetes melito na gestação? 
A prevalência varia de 3% a 7% de todas as gestantes, dependendo da região analisada. A prevalência hospitalar é mais 
elevada em unidades de referência como o Hospital São Paulo, da UNIFESP, com taxas de até 10%. 
A prevalência de diabetes na população adulta brasileira é de 7,6%. A incidência de diabetes tem aumentado a cada 
ano, especialmente em razão do aumento da obesidade infantil, além de em adultos, sugerindo que a prevalência na 
gestação também esteja em elevação. A prevalência na população americana variou de 4,9% em 1990 para 6,9% em 
1999. Estima-se que, para uma população mundial de 6,29 bilhões em 2001, com 4,97 bilhões nos paises em 
desenvolvimento, existiam cerca de 65 milhões de diabéticos, sendo que deste total, havia 15 milhões de mulheres 
diabéticas em idade reprodutiva, uma verdadeira epidemia global. 
3 - Quais os principais fatores de risco para diabete melito? 
Entre os principais fatores de risco destacam-se: 
• história familiar: parente de primeiro grau com diabetes, 
• obesidade, definida por índice de massa corpórea (IMC) superior a 25 kg/m2, 
• mulheres pertencentes a populações de alto risco (afro-americanos, latinos, americanos nativos de ilhas do 
pacífico), 
• mulheres que tenham tido recém-nascido com peso superior a 4 kg, 
• diabetes gestacional no passado. 
Outros fatores associados são hipertensão arterial (PA maior que 140x90 mm/Hg), HDL-colesterol inferior a 35 mg/dL e 
ou triglicérides superior a 250 mg/dL. Finalmente, mulheres que tiveram natimortos em gestação anterior, 
malformações fetais e síndrome de ovários policísticos também têm maior risco de serem portadoras de diabetes melito. 
4 - Como classificar o diabetes melito na gravidez? 
O diabetes gestacional é classificado em tipo A1 e tipo A2, de acordo com os níveis plasmáticos de glicemia de jejum e 
das glicemias verificadas 2 horas após as refeições. Para os casos de diagnóstico estabelecido antes da gravidez 
também consideramos a época do diagnóstico e o envolvimento de órgãos alvo. A classificação de Priscilla White (1978), 
que foi a mais utilizada nas ultimas décadas para avaliar o risco perinatal nestes casos, está ilustrada nas tabelas 1 e 2. 
Tabela 1. Diabetes com aparecimento na gestação 
Classe Aparecimento Glicemia de jejum Glicemia 2 horas pós-prandial Tratamento 
A1 Gestacional <105 mg/dl <120 mg/dl Dieta 
A2 Gestacional >105 mg/dl >120 mg/dl Insulina 
 
Tabela 2. Diabetes com aparecimento prévio à gestação 
Classe Idade no diagnóstico Duração (anos) Doença vascular Tratamento 
B 20 ou mais Menos de 10 Não Insulina 
C 10-19 10-19 Não Insulina 
D Antes de 10 20 ou mais Retinopatia benigna Insulina 
F Qualquer Qualquer Nefropatia Insulina 
R Qualquer Qualquer Retinopatia proliferativa Insulina 
H Qualquer Qualquer Coração Insulina 
 
5 - Como classificar o diabetes melito em geral? 
O diabetes é classificado em tipo 1, tipo 2, e tipos específicos, como o diabetes gestacional. O tipo 1 (DM1) é definido 
por deficiência absoluta na produção pancreática de insulina e representa cerca de 10% dos casos. O tipo 2 (DM2) 
caracteriza-se por deficiência na secreção da insulina ou resistência à sua ação e constitui a maioria dos casos, estando 
associado à obesidade em 80% das vezes. Em outros tipos específicos, assume importância na gestação os MODY’s 
(maturity onset diabetes of the young). 
Na gravidez, classificam-se as diabéticas em pré-gestacional (que já engravidaram com diagnóstico estabelecido) e as 
gestacionais, identificadas durante a gestação. Definições detalhadas dos vários tipos de diabetes são apresentadas nos 
“Temas de Endocrinologia” neste mesmo site. 
6 - O diabetes tipo 2 é uma doença genética? 
Sim, o diabetes tipo 2 é umadoença genética, na maior parte dos casos, poligênica. Mutações específicas estão 
presentes somente em pequenas subpopulações, como as encontradas em casos de MODY (Mature Onset Diabetes of 
the Young). A doença é heterogênea, com fatores genéticos e ambientais exercendo papéis importantes no seu 
desenvolvimento. A incidência é especialmente alta em determinados grupos étnicos, como hispânicos, latinos, 
aborígines da Austrália, índios Pima. História familiar de diabetes tipo 2 é importante fator de risco para 
desenvolvimento da doença. Gêmeos idênticos apresentam concordância de 75% de desenvolvimento da doença. O 
risco genético é devido a interações entre múltiplos genes. Variações nas seqüências de aminoácidos de determinadas 
proteínas têm sido ligadas a uma maior susceptibilidade à doença. 
7 - Quais são as adaptações metabólicas mais características na gravidez normal? 
Durante a gravidez ocorrem muitos fenômenos adaptativos, sendo que do ponto de vista metabólico destaca-se que a 
principal fonte de energia para o feto é a glicose de origem materna, pois não há produção de glicose por ele. Assim, a 
passagem da glicose da mãe para o feto ocorre por difusão facilitada e por meio de carreadores específicos de glicose. 
Ademais, a insulina não atravessa a barreira placentária e, embora o feto possa produzir insulina a partir da 12a semana 
de gestação, seu nível glicêmico é controlado pelo nível glicêmico materno durante as 24 horas do dia. A concentração 
de glicose materna se mantém estável – variando de 4,0 a 4,5 mmol/L ou 70 a 80 mg/dL – durante todo o dia ao longo 
da gestação, sendo a concentração de glicose fetal somente 10 a 20 mg/dl inferior à materna. As concentrações de 
insulina materna elevam-se com a evolução da gestação, chegando a dobrar no último trimestre. O fenômeno é 
importante para suprir as necessidades crescentes de glicose para o feto, caracterizando a gravidez normal como um 
estado de relativa e progressiva resistência à insulina. 
Em função da elevação contínua das necessidades de glicose e aminoácidos ao longo da gestação, a grávida apresenta 
valores de glicemia inferiores aos da mulher não grávida. As solicitações fetais incluem aminoácidos, ácidos graxos e 
colesterol, além da glicose. Em jejuns não prolongados (até 3 horas) a gestante recorre a mecanismos alternativos de 
produção de energia como a gliconeogênese – que está prejudicada pela passagem contínua de aminoácidos da mãe 
para o concepto – a glicogenólise e a hidrólise de triglicérides. Em jejuns prolongados, as reações oxidativas de ácidos 
graxos no fígado levam a produção de corpos cetônicos, que atravessam a barreira placentária livremente, tanto mais 
quanto maior for o período de jejum. Em relação aos lipídios, há um aumento dos triglicérides e do HDL-colesterol com 
o progredir da gestação. 
8 - Qual a fisiopatologia fetal e neonatal em gestantes diabéticas? 
Admite-se que toda a doença apresentada pelo feto e neonato pode ser explicada a partir do hiperinsulinismo fetal, 
determinado pela hiperglicemia fetal persistente, que, por sua vez, decorre da hiperglicemia materna. Assim, à medida 
que a gestante não produz insulina em quantidade suficiente – ou apresenta resistência periférica à sua ação - para 
metabolizar a glicose oriunda da dieta, estabelece-se o estado de hiperglicemia materna que obriga o feto a estimular 
precocemente o seu próprio pâncreas, ainda em formação, a partir de 12 semanas de idade gestacional. Ocorre também 
hiperaminoacidemia e hiperlipidemia fetal. 
O hiperinsulinismo fetal determina elevação da eritropoiese, organomegalia, macrossomia e retardo da maturidade 
pulmonar. Os recém-nascidos de mãe diabéticas apresentam, portanto, mais riscos de tocotraumatismos, de 
desenvolver síndrome de desconforto respiratório neonatal (SDR) e de mortalidade perinatal. 
9 - Quais as repercussões maternas associadas ao diabetes gestacional? 
As mais freqüentes são a bacteriúria assintomática e a pielonefrite, além de maior ocorrência de hipertensão específica 
da gravidez – pré eclampsia e eclampsia. Também ocorre maior ganho ponderal e mais infecções, como vulvovaginites e 
infecção puerperal. Em relação às repercussões futuras, é importante ressaltar que gestantes que desenvolvem diabetes 
gestacional comumente evoluem para diabetes do tipo 2 ao longo da vida adulta. Admite-se que cerca de 50% a 60% 
das mulheres que desenvolvem diabetes na gravidez apresentam hiperglicemia persistente no pós-parto, caracterizada 
como diabetes melito tipo 2. 
10 - Como deve ser realizado o rastreamento do diabetes no pré-natal? 
Preconiza-se o rastreamento universal, exceto em mulheres com diagnóstico estabelecido antes da gestação, por meio 
do teste de sobrecarga glicêmica com 50 g de glicose por via oral e dosagem da glicemia plasmática periférica uma hora 
após. O teste deve ser realizado já na primeira consulta pré-natal, não havendo necessidade de jejum ou dieta prévia 
com hidratos de carbono. A sobrecarga é realizada com 50 g de glicose anidra diluída em um copo de água aromatizada 
com algumas gotas de limão, ingerida pela gestante. Valores glicêmicos superiores a 130 mg/dl ou 140 mg/dL são 
considerados anormais, caracterizando o teste de rastreamento positivo. Ele é denominado teste oral de tolerância à 
glicose simplificado (OGTT-S) e deve ser repetido entre 28 e 30 semanas de gestação nos casos de resultados negativos 
verificados antes de 26 semanas de gravidez. 
11 - Gestantes com fatores de risco devem fazer o teste de rastreamento? 
Não. Devem realizar teste(s) de diagnóstico como primeira abordagem, buscando ganhar tempo para estabelecer o 
diagnóstico definitivo. 
12 - Como estabelecer o diagnóstico do diabetes gestacional? 
A Associação Americana de Diabetes (ADA) preconiza o teste de sobrecarga oral – ingestão de 100 g de glicose – de 3 
horas (OGTT-3h, O’Sullivan) com quatro medidas da glicose por método enzimático (jejum, uma hora, duas horas e três 
horas). Valores de glicemia de jejum superiores a 105 mg/dl são diagnósticos de diabetes gestacional, não havendo 
necessidade de sobrecarga. O diagnóstico se estabelece com dois pontos ou mais alterados (na curva de quatro pontos). 
Dois ou mais valores alterados do OGTT-3h e glicemia de jejum normal definem o diabetes gestacional A1. 
A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe o OGTT- 2h, com sobrecarga de glicose de 75 g por via oral e duas 
determinações somente: em jejum e duas horas após a sobrecarga, sendo um teste mais simples. Pela definição da 
OMS, a glicemia superior a 140 mg/dL em 2 horas caracteriza o diabetes gestacional. Todos os OGTT de 2 ou 3 horas 
são realizados em jejum de pelo menos 8 horas e dieta prévia rica em hidratos de carbono. 
13 - Glicemias realizadas ao acaso podem levar ao diagnóstico de diabetes? 
Sim. Valores glicêmicos ao acaso iguais ou superiores a 200 mg/dL devem ser considerados no diagnóstico de diabetes 
melito. 
14 - Como se classifica os casos de diabetes gestacional após o parto? 
Em 16 à 24 semanas após o parto deve-se realizar o OGTT-2h (OMS), para reclassificar os tipos de diabetes melito. Até 
60% das mulheres com diabetes gestacional persistem diabéticas, a maioria do tipo 2. 
15 - Então o diabetes gestacional (DMG) pode preceder o diabetes melito tipo 2 (DM2)? 
Sim. Conforme já assinalamos, grande parte das pacientes com diagnóstico de DMG evolui para DM2. Sabe-se também 
que muitas das características do DMG são semelhantes às encontradas no DM2, como a resistência à insulina. A 
gestação é também um modelo transitório de hiperlipidemia, elevação da leptina e desenvolvimento de um perfil 
aterogênico, associado a alterações na coagulação e fibrinólise, o que aumenta o risco de fenômenos trombeembólicos, 
demonstrado em estudos epidemiológicos.