INSTABILIDADE POSTURAL

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INSTABILIDADE
POSTURAL
E
QUEDAS
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MAIS FREQUENTES NOS EXTREMOS DA VIDA
SINALIZAM INÍCIO DE FRAGILIDADE
PODEM ANUNCIAR INÍCIO DE DOENÇA AGUDA
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ESTUDOS MOSTRAMA AMULTIDIMENSIONALIDADE
 E COMPLEXIDADE DOS FATORES RELACIONADOS AS QUEDAS
CONCOMITÂNCIA E SOMATÓRIO DE FATORES
MUITAS VEZES FACILMENTE IDENTIFICÁVEIS
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Incidência anual de quedas
Indivíduos com mais de 65 anos: 28 a 35%
Indivíduos com mais de 75 anos: 32 a 42%
Idosos saudáveis: 15%
Instituições de longa permanência: 50%
Entre os idosos que já tiveram uma queda, dois terços apresentarão nova queda no ano subseqüente.
Incidência de quedas em idosos
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INCIDÊNCIA É O DOBRO NAS MULHERES
QUEDAS GRAVES NA COMUNIDADES: 2,5%
QUEDAS GRAVES NAS INSTITUIÇÕES: 10%
DOS HOSPITALIZADOS 50% SOBREVIVERÃO EM UM ANO
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I A T R O G E N I A
AUTONOMIA
INDEPENDÊNCIA
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária – AVD´s
DECISÃO
É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, estabelecendo e seguindo as próprias regras. 
EXECUÇÃO
Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios 
COGNIÇÃO
HUMOR
MOBILIDADE
COMUNICAÇÃO
INCAPACIDADE COGNITIVA
INSTABILIDADE POSTURAL
IMOBILIDADE
INCONTINÊNCIA
INCAPACIDADE COMUNICATIVA
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AVD´S
Instrumentais
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COGNIÇAO / HUMOR
MOBILIDADE
COMUNICAÇÃO
		
INSUFICIÊNCIA CEREBRAL
		MOTORA
		AVC
Parkinsonismo
		
		COGNITIVA
		Demências 
Delirium
		
		AFETIVA
		Depressão / Distimia
		
INSUFICIÊNCIA CARDIOVASCULAR
		DISFUNÇÃO DE BOMBA CARDÍACA
		ICC: dispnéia de esforço
		
		
DISFUNÇÃO PERFUSIONAL
		
Insuficiência coronariana: angina
Insuficiência vascular periférica: claudicação intermitente
Estenose carotídea
		
		DISFUNÇÃO ELÉTRICA
		Bloqueio de condução: síncope
Fibrilação atrial / Arritmia: síncope
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COGNIÇAO / HUMOR
MOBILIDADE
COMUNICAÇÃO
		
INSUFICIÊNCIA OSTEOMUSCULAR
		Osso
		Fratura (osteoporose)
		
		Articulação
		Osteoartrite
		
		Músculo
		Sarcopenia – Desuso
		
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
		
DPOC
Pneumonia
		INSUFICIÊNCIA GÊNITO-URINÁRIA
		Incontinência urinária
Insuficiência renal crônica
		
INSUFICIÊNCIA VISUAL
		Catarata
Glaucoma
Degeneração senil
		INSUFICIÊNCIA AUDITIVA
		Surdez de condução (rolha de cerumen)
Perda neurosensorial
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INCAPACIDADE COGNITIVA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
DECLÍNIO FUNCIONAL
INSTABILIDADE POSTURAL
IATROGENIA
INSUFICIÊNCIA FAMILIAR
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MOBILIDADE
FATORES INTRÍNSECOS
FATORES EXTRÍNSECOS
(Fatores ambientais + 
Comportamenteto de risco)
Condicionamento cardio-respiratório
Postura e Marcha
Equilíbrio
Locomoção
Sistemas fisiológicos principais
Função cardíaca
Função respiratória
Função neuromuscular
Função endócrino-metabólica
Levantar e andar 3 metros quantitativo e qualitativo
Teste de Romberg
Nudge test
Equilíbrio unipodálico
Teste de caminhada por 6 minutos
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MOBILIDADE
FATORES INTRÍNSECOS
FATORES EXTRÍNSECOS
(Fatores ambientais)
Condicionamento cardio-respiratório
Postura e Marcha
Equilíbrio
Locomoção
Sistemas fisiológicos principais
Sistema Nervoso Central
ÓRGÃOS AFERENTES
ÓRGÃOS EFERENTES
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LOBO FRONTAL
Sub-divisão Posterior
MOBILIDADE
Sub-divisão Anterior
COGNIÇÃO
Região Pré-frontal (função executiva)
Região Paralímbica (comportamento)
(órbito-frontal + ventro-medial) 
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Nível Sensório-Motor Superior
Córtex Motor Primário (M1)
Força muscular
Direção do movimento
Área Motora Suplementar (MAS)
(Lobo frontal mesial)
Gãnglios da base/Circuitos fronto-estriatais motores 
Aprendizagem
Memória Implícita
Programação/alternância de sub-movimentos
Falência de ignição 
Bradicinesia
Freezing
Área Pré-Motora (APM)
Acoplamento das informações ambientais(visão, audição, propriocepção, sistema vestibular) aos atos motores (resposta motora aos estímulos ambientais Equilíbrio)
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Postura e Marcha
Equilíbrio
Locomoção
Sistema Nervoso Central
ÓRGÃOS AFERENTES
ÓRGÃOS EFERENTES
VISÃO
PROPRIOCEPÇÃO
SISTEMA
VESTIBULAR
MÚSCULOS
ARTICULAÇÕES
OSSO
m. Dorsoflexora do tornozelo
m. Gastrocnêmio
m. Quadríceps
m. Glútea
m. Iliopsoas
m. Tronco
Art. Coxo-femoral
Art. Joelho
Art. Tornozelo/Pés
Vértebra
Quadril
Fêmur
Patele
Tíbia
Pés
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Condição de Saúde
(Doenças / Fatores de Risco)
Envelhecimento e Equilíbrio
SENESCÊNCIA
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Envelhecimento e Equilíbrio
Estímulos periféricos
Coordenação central
Resposta neuro-muscular
Hipotrofia cerebral (lobo frontal)
Desmielinização /gliose da substância branca
Hidrocefalia ex-vácuo
Atrofia do vermis anterior do cerebelo
VISÃO: catarata, glaucoma, ↓visão espacial, etc...
FUNÇÃO VESTIBULAR: degeneração das células ciliadas na mácula e crista ampular 
PROPRIOCEPÇÃO (30% dos idosos apresentam redução na propriocepção
Sarcopenia
Redução da flexibilidade e amplitude de movimento
Osteoartrose
Lentificação da condução nervosa
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COGNIÇÃO
MARCHA
HUMOR
COMUNICAÇÃO
Jovem negligencia a tarefa secundária para concentrar-se na marcha. 
O idoso não DISFUNÇÃO EXECUTIVA
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MARCHA SENIL ????????
Cerca de 20% dos idosos > 80 anos tem marcha NORMAL
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Efeitos do envelhecimento na marcha
O que ocorre no envelhecimento é uma redução na velocidade da marcha, que se deve muito mais a uma redução no comprimento da passada do que a um comprometimento da cadência. 
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Snijders A. et al. Lancet Neurology, 2007
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MOBILIDADE
FATORES INTRÍNSECOS
FATORES EXTRÍNSECOS
(Fatores ambientais)
Condicionamento cardio-respiratório
Postura e Marcha
Sistemas fisiológicos principais
		
ÁREAS DE LOCOMOÇÃO
ILUMINAÇÃO
QUARTO DE DORMIR
BANHEIRO
COZINHA
ESCADA
		
Áreas de locomoção desimpedidas
Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos
Suficiente para clarear toda a superfície de marcha 
Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro
Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveis
Cadeira permitindo se assentar para se vestir
Cama de boa altura 
Lavabo: facilmente acessível e bem fixo
Área do chuveiro: antiderrapante
Box: abertura fácil
Armários: baixos, sem necessidade de uso de escada 
Revestimento antiderrapante
Corrimão adequado
Espelho do degrau fechado
Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes
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MOBILIDADE
FATORES INTRÍNSECOS
FATORES EXTRÍNSECOS
(Fatores ambientais)
Condicionamento cardio-respiratório
Postura e Marcha
SISTEMAS FISIOLÓGICOS PRINCIPAIS
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SEDAÇÃO
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
CONFUSÃO MENTAL
(Delirium)
ATAXIA
SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS
Envolvimento em 40% das quedas de idosos institucionalizados
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MOBILIDADE
FATORES INTRÍNSECOS
FATORES EXTRÍNSECOS
(Fatores ambientais)
CONDICIONAMENTO CARDIO-RESPIRATÓRIO
Postura e Marcha
Sistemas fisiológicos principais
DISFUNÇÃO DE BOMBA CARDÍACA
Insuficiência cardíaca
DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA
Pneumopatias crônicas
DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR
Sarcopenia / Desuso / Miopatias / Esclerose Múltipla - ELA
DISFUNÇÃO METABÓLICA
Anemia / Hipotireoidismo
Teste de Caminhada de 6 minutos
Normal: 400 a 700 metros
Ideal > 600m
Superfície plana
Passos rápidos
Roupa confortável
Caminhar sozinho
Estímulo verbal
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MOBILIDADE
FATORES INTRÍNSECOS
FATORES EXTRÍNSECOS
(Fatores ambientais)
Condicionamento cardio-respiratório
POSTURA E MARCHA
Sistemas fisiológicos principais
LEVANTAR E ANDAR 3 METROS
(Timed up and go test + Get
up and go)
1. Avaliação QUANTITATIVA
< 10 segundos: NORMAL
< 20 segundos: Provável ausência de distúrbio da marcha (senescência)
≥20 segundos: Presença de distúrbio da marcha
2. Avaliação QUALITATIVA
	2.1 História de 2 ou mais quedas no último ano
	2.2 Avaliação qualitativa da marcha
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MARCHA NORMAL
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CICLO DA MARCHA: toque do calcanhar de um dos pés no solo até o toque desse mesmo calcâneo mais adiante.
Fase de apoio: 
Apoio do calcanhar: inicia-se quando o calcanhar toca o chão. A outra perna está no final da fase de impulsão do calcanhar.
Alinhamento do pé: todo pé está no chão. Existe suporte duplo do mmii.Termina quando o outro pé inicia a fase de oscilação (suporte simples). A outra perna está na fase de impulsão dos dedos. 
Acomodação intermediária: corresponde à primeira metade do suporte simples. Tem início com elevação do outro pé (que se encontra na fase de balanço médio).
Impulsão do calcanhar: tem início quando o calcanhar do pé se eleva e continua até o calcanhar do outro pé tocar o chão (fase de apoio do calcanhar)
Impulsão dos dedos: inicia-se com a fase de apoio do calcanhar do outro pé e termina quando o pé se eleva. Início da fase de oscilação (suporte duplo). 
Fase de oscilação: começa com a impulsão e termina com o choque do calcâneo no solo
Oscilação inicial (aceleração)
Oscilação intermediária
Oscilação terminal (Desaceleração)
62%
38%
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Avaliação da marcha e do equilíbrio orientada pela performance
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AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO EQUILÍBRIO
Equilíbrio de pé: estável, capaz de ficar de pé com os pés bem juntos (base estreita), sem segurar em objetos de suporte
Equilíbrio com os olhos fechados (com os pés o mais próximo possível): estável, sem segurar algum objeto, com os pés unidos
Nudge test: paciente de pé com os pés o mais próximo possível, o examinador empurra com pressão uniforme 3x sobre o esterno (impulsão)
Equilíbrio unipodálico: capaz de manter-se estável sobre uma perna por 5 segundos sem apoiar-se
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MOBILIDADE
Normal
Instabilidade Postural
QUEDAS
CONTUSÃO MUSCULAR
LUXAÇÃO
HEMATOMA SUBDURAL
MEDO / INSEGURAÇA
FRATURA
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INSTABILIDADE POSTURAL
Timed up and go test ≥ 20 seg
2 ou mais quedas no último ano
MARCHA ANORMAL
NÍVEL SENSÓRIO-MOTOR
SUPERIOR
NÍVEL SENSÓRIO-MOTOR
MÉDIO
NÍVEL SENSÓRIO-MOTOR
INFERIOR
Avaliar problemas clínicos (drogas)
Avaliar causas ambientais
Planejamento
Programação
Seleção de respostas posturais e motoras apropriadas, determinadas pela superfície, posição no espaço, ambiente e intenção do indivíduo
Disfunção do sistema motor piramidal, cerebelar e gânglios da base, causando alteração na resposta postural e regulação do tônus muscular.
Disfunção dos sistemas sensoriais aferentes 
(visão, disfunção vestibular e propriocepção)
Patologias ósteo-musculares 
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INSTABILIDADE POSTURAL
Timed up and go test ≥ 20 seg
2 ou mais quedas no último ano
MARCHA ANORMAL
NÍVEL SENSÓRIO-MOTOR
SUPERIOR
NÍVEL SENSÓRIO-MOTOR
MÉDIO
NÍVEL SENSÓRIO-MOTOR
INFERIOR
Avaliar problemas clínicos (drogas)
Avaliar causas ambientais
PROGRAMAÇÃO :
Apraxia da marcha
Hidrocefalia de pressão normal
Tumor
Marcha cautelosa
CONTROLE DA EXECUÇÃO DAS RESPOSTAS POSTURAIS E MOTORAS:
Hemiparesia espástica
Mielopatia cervical
Parkinsonismo
Ataxia cerebelar
CONTROLE AFERENTE E EFERENTE 
Disfunção dos sistemas sensoriais aferentes 
(visão, disfunção vestibular e propriocepção)
Patologias ósteo-musculares 
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Nível Sensório-Motor Superior
Córtex Motor Primário (M1)
Força muscular
Direção do movimento
Área Motora Suplementar (MAS)
(Lobo frontal mesial)
Gãnglios da base/Circuitos fronto-estriatais motores 
Aprendizagem
Memória Implícita
Programação/alternância de sub-movimentos
Falência de ignição 
Bradicinesia
Freezing
Área Pré-Motora (APM)
Acoplamento das informações ambientais(visão, audição, propriocepção, sistema vestibular) aos atos motores (resposta motora aos estímulos ambientais Equilíbrio)
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Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN)
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Tumores cerebrais
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Ataxia cerebelar
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Lesão do trato córtico-espinhal
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Patologias ósteo-articulares e neuromusculares
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CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DA MARCHA
Hierárquica: NSM superior, médio e inferior
Anatômica: Marcha Frontal, Marcha cerebelar
Etiológica: Vascular, Neurodegenerativa
Fenomelógica: Descrição da marcha (fisiopatologia)
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CLASSIFICAÇÃO FENOMENOLÓGICA DOS DISTÚRBIOS DA MARCHA
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Classificação Fenomenológica dos Distúrbios da Marcha
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Mielopatia cervical
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Classificação Fenomenológica dos Distúrbios da Marcha
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Propriocepção
Labirinto
Visão
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Classificação Fenomenológica dos Distúrbios da Marcha
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Classificação Fenomenológica dos Distúrbios da Marcha
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MEDO DE QUEDA
Medo de queda
Ansiedade
Manifestação motora:
 postura rígida / perda da cadência / passos curtos /
aumento da fase de apoio / virada em bloco
Manifestação psicofisiologica:
 hiperatividade simpática associada a hiperventilação 
Manifestação cognitiva:
 restrição da mobilidade / descondicionamento físico /
 perda das reservas posturais 
Síndrome de 
desadaptação
psico-motora
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Incidência de quedas em idosos
Incidência anual de quedas
Indivíduos com mais de 65 anos: 28 a 35%
Indivíduos com mais de 75 anos: 32 a 42%
Idosos saudáveis: 15%
Instituições de longa permanência: 50%
Entre os idosos que já tiveram uma queda, dois terços apresentarão nova queda no ano subseqüente.
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Conseqüência das quedas em idosos 
40 a 60% das quedas levam a algum tipo de lesão:
Escoriações e contusões menores: 30 a 50%
Hematoma subdural e contusões maiores: 5 a 6% 
Fraturas em geral: 5%
Fratura de colo do fêmur: 1%
80% das mulheres idosas preferiam morrer a perder sua independência e qualidade de vida como resultado de uma fratura de colo de fêmur (Salkeld e col)
Acidentes relacionados a quedas correspondem a 40% dos eventos que levam à institucionalização de idosos 
Idosos desenvolvem medo de cair após uma queda acidental 
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Robenstein e Josephson reuniram dados de 12 estudos sobre quedas em idosos (3548 quedas)
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Snijders A. et al. Lancet Neurology, 2007
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OSTEOPOROSE
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FRATURA DE COLO DE FÊMUR
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WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.
T-Score
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Forte correlação com as quedas
Idade
Sexo feminino
Quedas anteriores
Imobilidade
Equilíbrio
Fraqueza muscular
Dano cognitivo
Doença de Parkinson
Marcha lenta
Sedativos
Hipinóticos
Ansiolíticos
Polifarmácia
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Abordagem clínica
História
Circunstâncias 
Fatores predisponentes
Co-morbidades
Polifarmácia
Exame físico
Avaliação complementar
intervenções
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INSTABILIDADE GERA IMOBILIDADE
IMOBILIDADE GERA IMOBILIDADE
IMOBILIDADE
Instabilidade
postural
Imobilidade
*
Senescência
Doenças
Ambiente
INCAPACIDADE COGNITIVA
INSTABILIDADE POSTURAL
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
IATROGENIA
IMOBILIDADE
Centro de Referência do Idoso do HC-UFMG
DISCIPLINA DE GERIATRIA
Prof.Edgar Nunes de Moraes
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It should be noted that these guidelines are based on data from postmenopausal Caucasian women; they may not be applicable to other races or ethnic groups.
Patients with osteopenia may still be at risk for fracture.
There are patients with osteopenia who have fractures already. Many physicians are confused about this phenomenon. For example, a patient having a T-score –2.2 is at significant risk for fracture even though osteopenic.