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Termoterapia - Introdução Capítulo III 48 TERMOTERAPIA - AQUECIMENTO E RESFRIAMENTO TECIDUAL - Esses recursos terapêuticos são usados para induzir a um aumento (recurso de aquecimento) ou diminuição da temperatura dos tecidos (recurso de resfriamento). Recursos de aquecimento: Micro-ondas, ondas curtas, compressas com bolsa quente, ultra-som, parafina, lâmpada de infravermelho, banhos de imersão em água quente. Recursos de resfriamento: Compressas frias, gelo (triturado ou em cubos), banho de imersão em água gelada, sprays. Conceitos importantes: - Calor: é a energia fornecida ou retirada para aumentar ou diminuir a temperatura tecidual. - Temperatura: a temperatura é o reflexo da quantidade de energia (calor) fornecida ou retirada do tecido. A unidade utilizada é Celsius (°C). Quando o corpo é aquecido ou resfriado, a alteração da temperatura depende da movimentação da energia cinética dentro do corpo (quantidade de calor fornecida ou retirada). Mecanismo de termorregulação Quando todo o corpo é submetido a uma grande variação de temperatura, o organismo solicita respostas de termorregulação. O corpo apresenta uma temperatura ideal de funcionamento, entre 36-36,5 °C, se a temperatura estiver fora desta faixa, dependendo da variação, ocorre a desnaturação de proteínas, podendo chegar ao óbito. Termoterapia - Introdução Capítulo III 49 O Termostato é o sistema responsável por controlar a temperatura corporal através dos termorreceptores localizados na periferia (pele), cuja função, é a percepção de alterações da temperatura. Quando a temperatura do corpo é alterada eles são ativados e enviam informações para a região do cérebro responsável por essa termorregulação, o hipotálamo (centro de termorregulação). Dependendo da resposta da periferia, pode haver vasodilatação e aumento da sudorese (comum quando é fornecido calor aos tecidos) para tentar manter a temperatura da região controlada; ou uma vasoconstrição, calafrios e tremores (comum quando se retira calor dos tecidos). Sendo que ao aumentar a temperatura há um aumento do metabolismo e, quando reduz, há uma diminuição do metabolismo. Todas essas respostas são involuntárias e acontecem devido às variações de temperatura. As respostas termorregulatórias podem ser: Sistêmicas: ocorrem quando a variação da temperatura é no corpo todo. Local: com os recursos terapêuticos físicos pode-se induzir a variações de temperatura locais e promover respostas termorregulatórias localizadas. São indicados, portanto, para áreas relativamente pequenas do corpo. Não é objetivo dos RTFs induzir a variações de temperaturas sistêmicas, na realidade é esperado que a temperatura sistêmica permaneça constante durante a utilização da termoterapia. Existe também uma termorregulação comportamental sendo que, quando está quente, a tendência é expor o máximo do corpo, já em baixas temperaturas a tendência é proteger o máximo possível para perder o mínimo de energia para o ambiente. Os recursos terapêuticos físicos utilizam principalmente da vasodilatação/vasoconstrição e das alterações de metabolismo para induzir aos efeitos terapêuticos nos tecidos. Termoterapia - Introdução Capítulo III 50 Como ocorre a variação de temperatura corporal? Existe uma área central do organismo que é nobre, onde a temperatura deve permanecer estável a qualquer custo em torno de 36,5 a 37°C. Este local é onde se localizam os nossos órgãos nobres (Cérebro, Coração, Pulmão, Rins). Independente do que estiver ocorrendo do lado de fora do corpo e com a periferia corporal, essa região tem que se manter entre 36,5 3 37ºC. Para isso, o corpo lança mão da termorregulação (vasodilatação/vasoconstrição, sudorese/calafrios, metabolismo alto ou baixo, alterações comportamentais). Ao utilizar um RTF, esse tipo de variação não pode ocorrer. As variações de temperatura devem acontecer somente no segmento a ser tratado, jamais induzindo variações bruscas de temperatura no corpo inteiro do paciente. Estimulação dos receptores térmicos: Utiliza-se um recurso termoterápico para ativar os receptores térmicos daquela região, assim eles enviarão informações para o SNC, assim uma resposta fisiológica de termorregulação será utilizada para fins terapêuticos. Em temperaturas extremas, próximas ao congelamento (0° C), nenhum receptor é estimulado. Nesse caso, o indivíduo não sente nada, além de não ter respostas de proteção (velocidade de condução nervosa estará baixa, sendo maior o risco de lesão). Quando a temperatura da pele está em torno ou abaixo de 10°C, os receptores de dor são ativados, por isso não é terapêutico. O mesmo ocorre para a faixa 15°C ou mais, pois não serão ativados os receptores de frio e, consequentemente, sem respostas de termorregulação e nem efeitos terapêuticos. Termoterapia - Introdução Capítulo III 51 Entretanto, entre 10 e 15°C o paciente irá relatar frio, pois os receptores de baixa temperatura serão ativados, assim, nesta faixa de temperatura, obtêm-se benefícios terapêuticos. Ao utilizar recursos de crioterapia, deve-se tomar cuidado, pois enquanto recurso é aplicado, o paciente deve sentir frio. Caso ele relate dor ou que não sente mais nada, é porque a temperatura da pele está próxima a 0°C, causando dano tecidual. Quando a temperatura fica entre 30° e 43°C, aproximadamente, os receptores de elevação de temperatura são ativados, iniciando a sensação de “calor”. Assim, ocorrem respostas de termorregulação para controlar a temperatura como a vasodilatação. Acima de 44°C, os receptores de aquecimento não são mais ativados e inicia a ativação dos nociceptores (receptores de dor), em torno de 45°C é prioritária a ativação dos receptores de dor. O maior risco de lesão é com recursos de resfriamento, pois quando aquece acima do desejado, os receptores de calor param de ser ativados e inicia a ativação dos receptores de dor. A dor é uma resposta de proteção, fazendo com que o indivíduo, reflexamente, interrompa o contato com o agente lesivo (no caso calor). Em contrapartida, ao resfria demais, ativa os receptores de dor, mas, a medida que a temperatura cai ainda mais, o individuo passa a não sentir mais nada, perdendo as reações de proteção, lesando o tecido. RESUMINDO... Existe uma faixa ótima para que os benefícios de resfriamento (10 a 15°C) e aquecimento (30 a 44°C) aconteçam. Sendo importantíssimo acompanhar a variação da temperatura durante a aplicação destes recursos. Termoterapia - Introdução Capítulo III 52 Métodos de transferência de calor O corpo, portanto, produz energia que se acumular, aumenta a temperatura central. Isso não pode ocorrer, pois a temperatura sistêmica deve se manter estável. Frente a isso, o corpo encontrou formas fisiológicas de trocar calor com o ambiente. A troca de energia dentro do nosso corpo ocorre por convecção (sangue levando energia para os tecidos) e condução (camada tecidual mais quente em contato com uma mais fria). O corpo humano troca energia com o ambiente por: - Convecção: troca de energia entre corpos de temperaturas diferentes, onde o meio de transferência é líquido (sólido e líquido) ou gás (sólido e gás). Então, para que a convecção aconteça, um dos meios não pode ser sólido, porém tem que haver o contato entre os meios de troca de energia. - Evaporação (particularidade da convecção): é quando um líquido (por exemplo, da pele – sudorese) que evapora. - Condução: troca de calor entre corpos de diferentes temperaturasque depende do contato entre eles. Assim, um fluxo de energia ocorrerá do corpo mais quente para o mais frio até que haja um equilíbrio entre as temperaturas (sempre sólido com sólido). - Radiação: troca de calor sem contato entre as partes. Exemplo: radiação solar. A radiação térmica que incidente sobre uma superfície pode ser transmitida, absorvida ou refletida. A magnitude e a velocidade de transferência de calor dependem: - Da diferença entre as temperaturas nas regiões de contato; - Da área de superfície de contato e o tempo de exposição; - Da condutividade térmica dos materiais em contato. Termoterapia - Introdução Capítulo III 53 Fatores que influenciam a variação da temperatura: Uma boa técnica para se aplicar recursos de aquecimento e resfriamento que utilizam da condução ou da convecção para conseguir benefícios terapêuticos depende: Da diferença da temperatura entre o corpo e o recurso terapêutico/ meio ambiente; Das características e propriedades térmicas do tecido; Tamanho da área de tratamento; Tempo de exposição; Profundidade de absorção da energia; Da potência térmica aplicada; Do método de aplicação. Um pré-requisito para se utilizar um recurso termoterápico n é a avaliação da sensibilidade térmica, principalmente, e dolorosa do paciente. Pois, quem não tem percepção da temperatura não consegue dar o feedback para o terapeuta, assim ele não saberá se o tecido está na temperatura adequada. Algumas observações: Em relação à dor, qualquer recurso térmico que esteja em uma temperatura mais alta do que a da pele, tem o potencial de ativar as fibras A-beta modulando a dor momentaneamente (Castel I). Caso este recurso module a dor de maneira prolongada, dependerá do grau da dor e do recurso utilizado. Termoterapia - Introdução Capítulo III 54 O aquecimento é mais complexo do que o resfriamento, pois para aquecer o metabolismo tem que aumentar, demandando gasto de ATP. Já para resfriar é necessário apenas o fluxo sanguíneo. O recurso terapêutico físico de aquecimento só gera efeito enquanto a temperatura não atinge seus valores normais. Este fenômeno ocorre normalmente, aos 20 – 30 minutos, ou seja, usamos o recurso terapêutico para facilitar algum procedimento após sua aplicação, como uma mobilização na qual é necessário alívio de dor e ganho de flexibilidade. Entretanto, o recurso de resfriamento pode perdurar um pouco mais (40 a 60 minutos), porém é utilizado para facilitar um procedimento futuro. Quando aumenta a temperatura do corpo humano pelos mecanismos de termorregulação, produz uma vasodilatação periférica e isso promove uma queda acentuada da PA diastólica. Faixa de temperatura ótima para tratamento - Como escolher o recurso para determinados efeitos: Quando utiliza agentes de aquecimento busca-se fazer com que a temperatura tecidual fique entre 38 a 44°C, ou em caso de estruturas mais profundas com um aumento de 5 a 8°C em sua temperatura normal para que haja benefícios terapêuticos. O aquecimento trabalha com doses: o Calor leve: o tecido alvo está com uma temperatura de 38 a 40°C. É indicado somente para aprimorar o fluxo sanguíneo da região e o metabolismo local auxiliando na nutrição tecidual. Também tem por função ativar termoceptores, podendo ser utilizado para auxiliar na modulação da dor (Castel I); relaxamento muscular, interferindo no ciclo dor-espasmo-dor. É usado também para auxiliar na cicatrização. Exemplos: bolsa quente, compressa de parafina, banho de imersão em água quente. Termoterapia - Introdução Capítulo III 55 Calor moderado: o tecido alvo está em uma temperatura de 40 a 43°C. É indicado para alterar a extensibilidade do colágeno, pois o tecido conjuntivo nessa temperatura é mais maleável (flexível) auxiliando, portanto, nas mobilizações articulares, nos alongamentos teciduais e qualquer outro ganho de flexibilidade nos tecidos conjuntivos. O calor deixa os cross links (ligações intermoleculares do colágeno) mais fracos, diminuindo a rigidez e aumentando a amplitude elástica tecidual. Além disso, ele também promove aumento do fluxo sanguíneo, do metabolismo local e ativação de termoceptores para modulação da dor. Exemplos: banho de imersão em tanque ligado na tomada, microondas, ondas-curtas, manta térmica ligada na tomada, ultra-som, lâmpada de infravermelho. Calor intenso: o tecido alvo está com uma temperatura de 43 a 44°C. Ele causa todos os efeitos do calor moderado e leve, porém de uma forma mais intensa, sendo indicado para quadros mais fortes de rigidez tecidual (severa diminuição das ADMs). Exemplos: banho de imersão em tanque ligado na tomada, microondas, ondas-curtas, manta térmica ligada na tomada, ultra-som, lâmpada de infravermelho. Portanto, o calor moderado e intenso é indicado para trabalhar maleabilidade do colágeno e o calor leve auxilia na cicatrização por melhorar fluxo sanguíneo, aporte de oxigênio e nutriente para o tecido, auxiliar na retirada de catabólitos (substâncias nocivas ao organismo). Obs.: Todos os recursos que trabalham calor moderado e intenso, também trabalham calor leve. Termoterapia - Introdução Capítulo III 56 Quando se utiliza recursos de resfriamento, busca fazer com que a temperatura tecidual fique entre 13 e 25°C ou que sofra uma queda de 5 a 8°C em sua temperatura normal para que haja benefícios terapêuticos. Não se fala em doses de resfriamento. Ao realizar crioterapia, a estrutura de tratamento deve estar nessa faixa de temperatura. Quanto mais profundo o tecido, mais perto ficará de 25°C; e quanto mais superficial, mais perto ficará de13°C. Uma das características do resfriamento tecidual é deixar os cross links mais rígidos (ligação mais forte) e, dependendo do grau, pode fazer o tecido conjuntivo se tornar quebradiço. Como saber a temperatura atingida quando o tecido alvo é mais interno? Utiliza-se até então, de uma técnica apurada previamente testada em experiências com termômetros invasivos em animais, correlacionada com o relato do paciente, sobre como está o tecido alvo (percepção de calor que ocorre normalmente nos 2 a 5 min. iniciais de tratamento). Calor leve: percebido com uma sensação quase ausente de aquecimento, o paciente sente que a área está quente, porém quase imperceptível. Calor moderado: percebido como uma sensação agradável de aquecimento, o paciente relata um calor gostoso. Calor intenso: percebido como uma sensação de aquecimento intensa na região, o paciente relata que está quente (no limite do suportável). Termoterapia - Introdução Capítulo III 57 Resfriamento: não há níveis, mas também, depende do relato da percepção subjetiva do paciente. O paciente tem que relatar frio durante todo o tratamento. Caso, ele relate dor ou que não sente nada, não é terapêutico. Efeitos fisiológicos gerais do aquecimento e do resfriamento Metabolismo celular Uma vez que a temperatura se eleva, as reações químicas para formação de ATP aumentam, consequentemente, aumentando o metabolismo, a demanda por nutrientes, oxigênio, resultando na formação de catabólitos (produtos nocivos do metabolismo). Elevando a temperatura tecidual até ultrapassar os 44°C, pode ocorrer desnaturação das proteínas. O calor é contraindicado nas primeiras 24 a 48 horas pós-trauma (fase inflamatória aguda), pois nesse momento o metabolismo está acelerado e o calor aumentaria ainda mais. Devido a hipóxia tecidual nesta fase, ao aumentaro metabolismo, não há possibilidade de suprir com oxigênio, gerando mais hipóxia, além de favorecer a desnaturação das proteínas. Ao diminuir a temperatura tecidual, acontece um retardo dos processos químicos e biológicos, sendo a bomba de Na e K insuficiente, ganhando Na e Ca e perdendo K. Isso resulta em uma alteração da permeabilidade seletiva da membrana plasmática. Quanto mais baixa a temperatura, mais perto estará o tecido de uma lesão de congelamento. No pós-trauma imediato, a membrana plasmática favorece a saída de líquidos, mas, a crioterapia nesse período atua de maneira a normalizar a permeabilidade da membrana controlando o extravasamento de líquido para o interstício. Assim, evitará a formação do edema, além de controlar a taxa metabólica evitando a desnaturação protéica. Termoterapia - Introdução Capítulo III 58 Do ponto de vista metabólico a crioterapia é indicada e o aquecimento é contra- indicado na fase inflamatória aguda. Já depois das primeiras 48 horas onde está ocorrendo fibroplasia, é recomendado o uso do aquecimento para favorecer o metabolismo e a nutrição tecidual, pois o resfriamento neste caso retardaria os processos biológicos, diminuindo a energia e atrasando a fase proliferativa. Fluxo sanguíneo: O aquecimento tecidual induz a uma vasodilatação somente na região aquecida. A vasodilatação acontece em pequenos vasos e aumenta o fluxo sanguíneo que leva nutrientes, oxigênio, retira catabólitos favorecendo a cicatrização tecidual (fase proliferativa). O resfriamento tecidual, em contrapartida, induz a uma vasoconstrição somente na região aquecida que, por consequência, diminui o fluxo sanguíneo local. Dependendo do tempo de permanência do recurso de resfriamento, da temperatura do tecido e do tecido em questão pode acontecer uma vasodilatação reflexa durante a aplicação do resfriamento. A vasodilatação reflexa não aumenta o fluxo sanguíneo, apenas ocorre uma oscilação entre o menor calibre do vaso (vasoconstrição) e o seu calibre fisiológico (nunca passando desse calibre normal). A vasodilatação reflexa é um mecanismo de proteção dos tecidos contra um resfriamento muito intenso.
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