Estudo de Caso Clínico

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Estudo de Caso Clínico
Paciente P.S.R.S, nascido em 10.01.61, 57 anos, amazonense, pardo, católico, sexo masculino, altura 1,69, profissão motorista, divorciado. Tem três filhos, possui ensino fundamental completo, mora com sua mãe de 87 anos em uma casa de alvenaria, relativamente pequena e pouco ventilada, com água encanada, esgoto tratado e coleta de lixo regular. Nega tabagismo, hipertensão e diabetes, relata ser ex-etilista (aproximadamente 3 anos). Na infância adquiriu rubéola, catapora e sarampo. Q.P. refere que em dezembro de 2017 apresentou dores no corpo, insônia, perda de peso, falta de apetite, tosse seca e gripe. Se automedicou com paracetamol mas não apresentou melhoras, somente em abril de 2018 buscou assistência médica, onde após realização de exames de sangue e raio x, foi diagnosticado com pneumonia, consequentemente deu início ao tratamento com as medicações prescritas pelo médico. Sem melhoras em seu quadro clínico, compareceu a UPA relatando dores constantes no peito, falta de ar, tosse seca e febre contínua. Relatou ao médico que estava diagnosticado com pneumonia, realizou medicação para febre e ficou em observação, sem apresentar melhoras em seu quadro foi encaminhado para internação, onde realizou novos exames, após os resultados foi diagnosticado com o quadro de Tuberculose, recebeu alta e foi orientado à procurar o Posto de Saúde para iniciar o quadro de esquema básico de TB.
Exame Físico
Paciente consciente, orientado em tempo e espaço, couro cabeludo íntegro, olhos simétricos bilaterais aparentemente normais, pupilas isocóricas e foto reagentes, cavidade nasal íntegra, cavidade oral e dentária prejudicadas, apresenta falta de alguns dentes, cáries, halitose e língua saburrosa, pavilhão auditivo simétrico, pescoço com mobilidade preservada, tórax íntegro, pele com presença de alergia, abdome ligeiramente distendido, rede venosa visível e palpável, pulso 110 bpm, PA 140 x 100 mm/Hg. Temperatura 36º C, Respiração 12 rpm.
Diagnósticos 
Dificuldade respiratória: Desobstrução ineficaz das vias aéreas caracterizado pela ortopnéia relacionado à secreção retida nos alvéolos e fadiga da musculatura respiratória. Planejamento/Implementação: Promover a desobstrução das vias aéreas do paciente para fluidez da secreção. Orientar que o paciente repouse na posição de Fowler ou semi-Fowler. Orientar o paciente sobre a importância da ingestão de líquidos. 
Mucosa oral prejudicada: Caracterizada pela halitose, língua saburrosa relacionada ao conhecimento deficiente sobre higiene oral eficaz. Planejamento/Implementação: Promover e restabelecer a integridade e higiene oral. Orientar o paciente à realizar higiene bucal após cada refeição. Encaminhar para realizar acompanhamento Odontológico. 
Alteração nutricional menor que as necessidades corporais: relacionado a falta de apetite, fadiga e tosse produtiva. Planejamento/Implementação: Oferecer e auxiliar na alimentação. Registrar a aceitação da dieta.
 Dor aguda relacionada à mudança da frequência respiratória. Planejamento/Implementação: Aferir sinais vitais PA/T/F.R. Administrar a medicação conforme a prescrição médica.