12-SIFILIS

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SSÍÍFFIILLIISS 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
 
 O termo sífilis origina-se de Syphilus e significa “amor sujo”, “lues” significa peste.. 
 
O agente etiológico da sífilis e a sua transmissão 
 
O Treponema pallidum sub-espécie pallidum é um dos quatro patógenos do gênero 
Treponema que causam doenças em seres humanos. 
A transmissão do agente se dá de pessoa a pessoa, durante o contato sexual, na maior 
parte dos casos. A transmissão por contato com lesões mucocutâneas ricas em treponemas 
pode ocorrer, sendo particularmente importante nos recém-nascidos que necessitam de 
manipulação freqüente. A transmissão pode ocorrer, também, através da transfusão de 
sangue contaminado, pela via transplacentária para o feto e pela contaminação do último no 
canal de parto. A transmissão ocupacional é rara. O risco de transmissão por parceiro sexual 
foi estimado em 60%. Todos os seres humanos são susceptíveis ao T.pallidum, porém 
apenas cerca de 30% das exposições terminam em doença. Os casos tratados na fase 
aguda (sífilis primária ou secundária) não gerarão imunidade, sendo casos susceptíveis à 
reinfecção ( OPAS - Organizacion Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades 
transmisibles. Chin J, organizador. Washington, DC: OPAS; 2001.) 
 
A sífilis é uma doença infecto-contagiosa, que freqüentemente se inicia por um 
cancro de inoculação, evoluindo para uma forma sistêmica e crônica, com períodos de 
silêncio clínico. 
Com um período de incubação de 21 a 30 dias, aparece a lesão primária da sífilis, 
o protossifiloma ou o cancro duro, na região em que se deu a inoculação do T. pallidum. 
Após penetração e multiplicação do treponema, há migração deste para a via linfática, 
gânglios satélites e corrente sangüínea, podendo se instalar em diferentes órgãos e 
sistemas do corpo humano. 
O cancro duro se inicia como uma mácula e transforma-se em uma pápula 
vermelha, que logo se ulcera formando uma lesão de bordas firmes, bem demarcada, 
geralmente única, com coloração vermelho carne, podendo exsudar linfa. O fundo da 
lesão freqüentemente apresenta-se limpo, exibindo tecido de granulação e estando repleto 
de treponemas vivos. A lesão, a menos que infectada secundariamente, é sempre indolor. 
Os principais locais de inoculação treponêmica e do protossifiloma são, no homem, 
o sulco balanoprepucial e a glande do pênis; na mulher, colo uterino, vulva (muita atenção 
aos pequenos e grandes lábios) e períneo. O cancro duro, quando aparece na região 
perianal, tem um aspecto esfoliativo e é menos elevado 
O cancro duro sempre vem acompanhado de adenopatia satélite não supurativa, 
que aparece cerca de 10 dias após o surgimento da lesão. Os linfonodos se encontram 
firmes, móveis e indolores. A lesão cura-se em 2 a 6 semanas, espontaneamente, 
deixando, às vezes, uma cicatriz. Esta aparente cura espontânea explica o descaso com 
que os pacientes agem, deixando para procurar o médico quando a doença já avançou 
para a sua fase exantemática. 
A fase exantemática (sífilis secundária), inicia-se entre 4 e 8 semanas após o 
aparecimento do cancro, em média. O paciente pode apresentar queixas de febre, 
anorexia, queda do estado geral, descoramento, náuseas, vômitos, cefaléia, artralgias, 
mialgias e micropoliadenopatias epitrocleanas, cervicais posteriores, sub-occipitais e 
subclaviculares. 
A principal manifestação desta fase da sífilis é cutânea: as erupções de pele, 
quando presentes, caracterizam-se por máculas róseas, lenticulares e não pruriginosas, 
denominadas roséolas sifilíticas. Encontram-se simetricamente distribuídas pelo corpo, 
sobretudo pelas palmas das mãos e plantas dos pés, tronco e face. A alopecia aerata é a 
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queda de cabelo difusa, não cicatricial e que regride com o tratamento. As mucosas 
também podem estar comprometidas, ocorrendo faringites e amidalites difusas, ou seja, 
erosões planas, acinzentadas, recobertas por uma membrana úmida e com um halo 
eritematoso. Todas as lesões podem, à semelhança com o cancro duro, sofrer regressão 
espontânea em cerca de 2 a 8 semanas. Se não tratada a doença, o paciente luético entra 
no estágio de sífilis latente. 
 
A sífilis latente se estende desde o desaparecimento do secundarismo até a 
primeira manifestação do terciarismo, caracterizando-se por testes sorológicos positivos 
para sífilis, mas sem achados clínicos. Podemos dividi-la em precoce (recente) e tardia. 
 
 A sífilis tardia ou o terciarismo é a fase que se segue ao “silêncio clínico”. 
Manifesta-se em cerca de 1/3 dos pacientes não tratados e caracteriza-se pelo surgimento 
das gomas, da sífilis cardiovascular e da neurossífilis. As manifestações gomosas 
perfazem um pólo mais benigno do terciarismo. A neurossífilis e a sífilis cardiovascular são 
reações inflamatórias mais exacerbadas, graves e tardias, perfazendo o pólo mais maligno 
da sífilis tardia. O indivíduo do sexo masculino, após 4 anos de doença não é mais 
considerado transmissor sexual (Gjestland T;Acta Derm Venereol 1955; 35 Suppl 34:1-
368). 
 
 
SÍFILIS CARDIOVASCULAR 
 
Inicia-se cerca de 10 a 40 anos após o contágio, em pacientes não tratados, com 
cerca de 40 a 55 nos de idade. Acredita-se que, apesar de menos de 10% dos pacientes 
com sífilis tardia desenvolverem sintomas de sífilis cardiovascular, cerca de 80% são 
portadores de alterações morfológicas neste sistema. Não ocorre na sífilis congênita e 
muito raramente na sífilis adquirida antes do 14 anos, indicando uma maior resistência 
vascular à penetração dos treponemas em pacientes jovens. 
Os treponemas percorrem a adventícia e atingem a túnica média dos grandes 
vasos; levando à necrose da camada média dos vasos nutridos,ocorrendo destruição das 
fibras elásticas da parede vascular e desenvolvimento de um processo aterosclerótico A 
principal manifestação da doença cardiovascular na sífilis é a aortite luética, presente em 
até 70% dos pacientes não tratados, em graus bastante variáveis, inclusive 
assintomáticos, culminando na formação de aneurismas de aorta 
 
III. NEUROSSÍFILIS 
 
Embora fosse muito comum até cerca de quatro décadas atrás, a sífilis do sistema 
nervoso central (SNC) é hoje uma condição muito raramente observada pelos médicos. A 
neurossífilis pode aparecer entre 5 e 30 anos após o contágio em pacientes não tratados. 
Há, atualmente, evidências de que o treponema muito precocemente pode atingir o SNC, 
durante a disseminação da bactéria ainda na fase recente da infecção. Uma vez invadido 
o SNC, os casos não tratados ou tratados inadequadamente podem evoluir para as 
diferentes formas de neurossífilis que conhecemos. As razões pelas quais alguns 
pacientes desenvolvem neurolues e outros não (mesmo sem tratamento) ainda são 
desconhecidas. 
 
 A sífilis destaca-se pela ampla variedade de apresentações clínicas dependentes do estágio 
da infecção e da resposta individual. O diagnóstico resulta, quase sempre, dos dados obtidos da 
história clínica, epidemiológica e achados do laboratório. 
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 A infecção pelo Treponema pallidum resulta na produção de dois tipos diferentes 
de anticorpos: 
 
 10 - Anticorpos não treponêmico: 
 Não são específicos contra Treponema 
pallidum. Após a infecção pelo T. pallidum, os tecidos lesados do hospedeiro liberam uma 
fração lipóidica que, atuando como hapteno, combina-se com frações protéicas do 
espiroqueta, estimulando a produção de reaginas. Estes anticorpos reagem, provavelmente 
por reação cruzada com a cardiolipina. Os testes que detectam estes anticorpos são 
chamados de TESTES NÃO TREPONEMICOS. (TNT) Os mais utilizados são: o VDRL 
(Veneral Disease Research Laboratories test), desenvolvido em 1946 por HARRIS e col., e o 
RPR (Rapid Plama Reagin), desenvolvido de 1963 por PORTNOY ecol. Estes anticorpos 
são detectáveis com 4 - 6 semanas de infecção, atingem o pico durante o estágio secundário 
e então declinam lentamente. 
 ESTÁGIO DOENÇA % POSITIVIDADE DOS 
 TESTES NÃO TREPONÊMICOS (TNT) 
 
 Primário 70 
 Secundário 99 
 Latente ou Tardio 70 
 
 Tem importância fundamental no diagnóstico de infecção congênita neonatal 
assintomática, no diagnóstico de reinfecção, reativação, e no acompanhamento de pacientes 
tratados. 
 
 Tratamento em estágios primário e secundário usualmente resultam em declínio 
rápido de título, freqüentemente não reativo (media de 12 meses para sífilis primária e 24 
meses para sífilis secundária). O tempo necessário para a reversão dos testes não 
treponêmicos na sífilis primária é diretamente proporcional à duração da lesão primária e ao 
título do anticorpo pré- tratamento. 
 
 Como os TNT detectam anticorpos contra um componente normal de tecido, a 
cardiolipina, podem ser falsos positivos num número considerável de pacientes, 
principalmente aqueles com problemas que levam a degeneração do parênquima, são os 
chamados, FALSOS POSITIVOS BIOLÓGICOS (VDRL positivo; FTA-ABS negativo), 
variações hormonais na gravidez, também pode levar a resultados falso positivos por 
liberação pelas células de difofatidilglicerol, mas os títulos nestes casos raramente 
ultrapassam 1/8. 
 
A sífilis tem sua história natural modificada nos casos de indivíduos com infecção 
pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Podem ser encontradas respostas sorológicas 
ao VDRL verificadas como falso-positivas em pacientes com infecção por esse vírus. 
(Rompalo AM, et al- Association of biologic false positive reaction for syphilis with human 
immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1992; 165:1124-26.) 
 
 Outro cuidado a ser tomado, é evitar o efeito de pró-zona, que pode resultar em 
um teste falso negativo. Para isso aconselha-se realizar os testes sempre em soro puro e 
diluído a 1/4. 
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 20 - Anticorpos anti- Treponema pallidum ( ou específicos): 
 
 Anticorpos específicos contra antígenos do T. pallidum da classe IgM são 
detectados a partir da 2a semana de infecção e desaparecem, em sífilis recente, com 3 
meses de tratamento e, em sífilis tardia, com 1 ano de tratamento. Tratamento ineficaz faz 
com que reapareçam os anticorpos da classe IgM. 
 Anticorpos da classe IgG são detectáveis durante a quarta semana de infecção e 
usualmente atingem títulos muito maiores do que os da classe IgM, permanecendo positivas 
as provas por longo tempo, mesmo após a cura da infecção, não sendo útil para 
determinar a presença da doença no momento da realização do teste. 
 A detecção de anticorpos específicos era feita, principalmente, pelo teste de 
Imobilização do Treponema (TPI), pela Imunofluorescência indireta (FTA- ABS), sendo hoje 
largamente substituídos e pelo teste de Microhemaglutinação passiva ( MHA - TP), ELISA 
ou testes rápidos. Todos com resultados qualitativos, não permitindo acompanhamento de 
tratamento do paciente. 
 
-Teste de imobilização do Treponema: 
 
 Consiste em colocar o soro inativado do paciente em contato com uma suspensão 
de treponemas vivos e móveis, na presença de complemento. É feita, então, a contagem dos 
treponemas móveis e imóveis em campo escuro e expressa a capacidade do soro de 
imobilização específica. De todos os testes treponêmicos, é o mais específico, mas perde em 
sensibilidade para o FTA-ABS, e a MHA-TP. É um teste difícil de fazer, caro e necessita de 
manutenção de um biotério. 
 
 -Imunofluorescência indireta: 
 
 É um teste sensível, embora haja possibilidade de reações falso positivas, em 
pacientes com doenças associadas com aumento de globulinas ou produção de globulinas 
anormais, e em pacientes com anticorpos antinucleares, especialmente LES. 
Necessita microscopia de fluorescência e rígido controle de qualidade. Não indica resposta a 
tratamento, nem distingue sífilis de outras treponematoses. É um teste confirmatório, não 
devendo ser utilizado como teste de triagem. 
 
 ESTÁGIO DA DOENÇA % POSITIVIDADE FTA-ABS 
 Primário 85% 
 Secundário 100% 
 Latente ou tardio 98% 
 
 -Microhemaglutinação passiva: 
 
 É um teste simples, rápido e reprodutível e muito sensível. Os resultados são 
comparáveis ao FTA-ABS em todos os estágios da sífilis, com exceção da sífilis primária, 
momento em que é até menos sensível que o VDRL. É um substituto satisfatório para o FTA-
ABS, com vantagens importantes como: Simplicidade: execução rápida, controle de 
qualidade fácil de manter, reprodutível, e não necessita de microscopia eletrônica. 
- - Útil em determinações quantitativas, que não servem para acompanhar a resposta 
terapêutica, mas podem fornecer informações que permitem estagiar a infecção. 
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ESTÁGIO DA DOENÇA % POSITIVIDADE MHA-TP 
 
Primário 50 - 60 
Secundário 100 
Latente ou tardio 98 
 
 
ELISA IgG e IgM 
 
- Os métodos Treponêmicos, IgG ELISA, desenvolvidos mais recentemente, em geral 
apresentam melhor sensibilidade e especificidade, permitindo detectar casos de 
infecções anteriores e tendo as vantagens da leitura finas por aparelho e da possibilidade 
de automação do processo, sendo muito útil na triagem sorológica de doadores de 
sangue. 
- ELISA IgM tem baixa sensibilidade, não sendo muito utilizados 
 
- A grande vantagem dessa triagem sorológica para sífilis reside no fato de sendo uma 
doença sexualmente transmissível, poderia prevenir de forma indireta, a transfusão de 
hemocomponentes de indivíduos que estiverem na janela imunológica do HIV. De fato, 
tem-se verificado que existe uma maior positividade (estatisticamente significativa), de 
Anti-HIV em doadores com sorologia positiva para sífilis. 
 
TESTE RÁPIDO Determine TP® 
 
- O teste de realização rápida Determine TP® tem antígeno treponêmico, logo equivalendo 
a um teste confirmatório. Entre suas vantagens destaca-se a realização do exame em 
sangue total, a partir de coleta em polpa digital com lanceta e capilar, aumentando seu 
campo de atuação, por não depender de estrutura laboratorial. Sua maior limitação para 
a utilização em larga escala está no fato de ser um exame qualitativo, não permitindo o 
controle da cura. Outro fator limitante é o custo, podendo chegar a 25 vezes o custo de 
um VDRL. 
 
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SÍFILIS CONGÊNITA 
 
 A transmissão vertical da “lues”- sífilis, ocorre em qualquer estágio clínico da doença. Desta 
forma, em gestantes sifilíticas NÃO TRATADAS 100% dos conceptos são atingidos na fase primária 
ou secundária da doença, 80% na fase de latência precoce e 30 % na fase de latência tardia e 
terciária. 
 Uma mulher infectada pode transmitir o T. pallidum a seu filho, in utero, com maior 
freqüência, depois do primeiro trimestre de gestação. As manifestações da doença variam de 
infecções graves, podendo resultar até em morte uterina, ou infecções silenciosas que pode não ser 
aparente até aproximadamente os dois anos de idade da criança. 
 O tratamento da mãe antes do quarto mês de gestação previne a grande maioria das 
infecções do feto. 
 
 
Sífilis não tratada durante a gravidez: 
As diferentes fases e suas conseqüências nas crianças 
 
 
16
%
40
%
20
%
24
%
Nati-morto
Prematuro
sífilis congênita
sadios
50
%
0
%
50
%
0
% 30
%
70
%
 
Mãe na fase I Mãe na fase II Mãe na fase III 
 
Fonte:Informativo Biomérieux: sorologia e gravidez 
 
 Havendo disponibilidade do tratamento adequado capaz de prevenir as graves 
repercussões para o concepto, o rastreamento da sífilis é justificado, devendo ser realizado antes 
da 20ª semana, devido à maior eficácia do tratamentoquando iniciado precocemente. A sorologia 
deve ser repetida com 28 a 30 semanas, no momento do parto ou em caso de abortamento, em 
virtude dos riscos presentes de infecção/reinfecção (Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: 
atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF: Secretaria de Atenção à Saúde/ Departamento de Ações 
Programáticas Estratégicas; 2005.) 
 
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 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA SÍFILIS CONGÊNITA 
 
 O FTA-Abs IgM tem um número excessivo de falso-negativos (20% a 40%) e falso-
positivos ( 10%). Isso significa que ele não pode ser usado com segurança para o 
diagnóstico de sífilis congênita. 
 
 Sorologia do LCR: 
 
É realizada através do VDRL. Anticorpos séricos IgG podem ser encontrados no LCR em 
concentrações cerca de 100 a 100 vezes inferiores às do soro. A positividade do VDRL, na 
ausência de processos que aumentam a permeabilidade da barreira hemoliquorica, como 
meningites, evidencia a produção intratecal de anticorpos. Então, quando positivo, 
juntamente com alterações liquóricas do teor em proteínas e número de células, indica 
neurosífilis em atividade, a ausência destes parâmetros, afasta a presença da doença. Sua 
realização é obrigatória na suspeita de sífilis congênita. 
 
 O RN com sífilis congênita provável terá teste treponemico sérico positivo para 
Sífilis e uma ou mais das alternativas abaixo: 
 - Qualquer evidência clínica de sífilis congênita; 
 - VDRL positivo no LCR 
 - LCR com aumento de células ou proteínas sem causa aparente 
 - Testes sorológicos não treponêmicos quantitativos com títulos no RN quatro vezes 
superior ao materno 
 - Sorologia positiva para sífilis após o sexto mês de vida 
 
 
 Todo RN cuja mãe é positiva para sífilis deve ser acompanhado pelo menos dois 
anos, de acordo com os seguintes parâmetros modificados do CDC/Atlanta 
 
 a) RN que não atingiram os critérios diagnósticos, portanto, não foram tratados no período 
neonatal: 
 
 - Realizar VDRL com 1,2,4, e 12 meses de vida. 
 - Realizar HAI ou FTA-Abs IgG até os 12 meses de vida 
 Se os títulos do VDRL estiverem caindo nos primeiros quatro meses e forem 
negativos no sexto mês de vida, seguido de testes treponêmicos também negativos no 12 ° 
mês de vida, considera-se que o lactente não foi afetado pela sífilis. Caso contrario deve-se 
proceder à reavaliação diagnóstica e ao tratamento adequado. 
 
b) RN tratados para sífilis congênita no período neonatal: 
 
 - Realizar VDRL com 1,2,6,12,18,e 24 meses de vida 
 - Realizar LCR completo a cada seis meses até o fim do segundo ano. 
 
Se os títulos de VDRL estiverem caindo nos primeiros quatro meses e forem negativos no 
sexto mês e LCR absolutamente normal no fim do segundo ano considera-se que a criança 
foi tratada adequadamente. 
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