Ficha de anamnese

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ANAMNESE NUTRICIONAL – AMBES 
 
 
 
1) IDENTIFICAÇÃO Prontuário nº.: _______________________ 
 
Data da primeira consulta: _____/____/______ Sexo: ( )M ( )F Idade: __________ 
Nome:_________________________________________________ DN: ___/___/_____ 
Endereço:________________________________________________________________ 
Bairro:__________________Cidade:______________ Email: ______________________ 
Tel. res./celular: (___)______________ Já fez algum tratamento nutricional? ( ) S ( ) N 
Motivo da consulta:________________________________________________________ 
 
2) HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR 
 
Profissão: _______________________________ Carga horária:____________________ 
Estado civil:___________________Composição familiar:__________________________ 
Quem compra os alimentos:_____________ Quem prepara as refeições:_____________ 
A compra é feita: ( ) diariamente; ( ) semanalmente; ( ) quinzenalmente; ( ) mensalmente; 
Com quem realiza as refeições: ______________________________________________ 
Faz uso de bebida alcoólica: ( ) S ( ) N Frequência:___________________________ 
Fuma ou já fumou: ( ) S ( ) N Número de cigarros por dia:_______________________ 
 
3) Dados antropométricos 
 
 Data 
__/__/__ 
Data 
__/__/__ 
Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
__/__/__ 
Data 
__/__/__ 
Peso (Kg) 
Altura (cm) 
IMC 
PA 
CC 
CB 
CA 
MG 
MM 
TMB 
ACT% 
Peso atual 
 
 
4) Dados Clínicos 
 
Possui lesões ou problemas na pele, cabelo ou 
unhas?_________________________________ 
Já passou por algum tipo de cirurgia? ( )S ( )N 
Qual?__________________________________ 
Hábito intestinal: ( )diário; ( )até três dias; ( ) 
mais de três dias;( )outro___________________ 
Coloração e consistência das fezes: ( )normal; 
( )amolecidas; ( )duras; ( )amareladas; ( ) marrom 
Sente alguma ardência ao urinar? ____________ 
Quantidade e coloração:____________________ 
Possui alguma patologia? Qual? Desde 
quando?________________________________ 
 
Antecedentes familiares/quem:( )DM___________ ( )HA___________ ( ) CA___________ 
( )dislipidemia_________( )obesidade_________( )magreza__________Outros_________ 
 
5) Atividade Física 
 
Tipo de atividade física:________________________Horário:_______ Duração:_______ 
Frequência:________ ( )Jejum ( )alimentado; Tipo de alimento:_____________________ 
 
6) Histórico Alimentar Nutricional 
 
Intolerância Alimentar:______________________________________________________ 
Preferência Alimentar:______________________________________________________ 
Alterações do apetite: ( )S; ( )N; desde quando:__________________________________ 
Segue alguma dieta especial:________________________________________________ 
Quantas refeições faz por dia:_________________ Consumo de água:_______________ 
Consumo de sal/mês:______________consumo de óleo/mês:______________________ 
Faz uso de suplementos? Qual?______________________________________________ 
Quem indicou?____________________________________________________________ 
 
 
 
 Sim Não Observações 
 Vômito 
Náusea 
Diarréia 
Obstipação 
Pirose 
Refluxo 
Cefaléia 
Insônia 
Cansaço 
Ansiedade 
Câimbra 
Perda/ganho 
de peso 
 Quanto? 
Deglutição 
 
 
 
7) Usa medicamentos? ( )S ( ) N 
 
Nome do medicamento Dose Horário Motivo 
Azitromicina 
Biovir (Zidovudina+Lamivudina) 
Darunavir 
Efavirens (EFZ) 
Estavudina (D4T) 
Fluconazol 
Fosamprenavir 
Indivadir (IDV) 
Kaletra (Lopinavir+ritonavir) 
Lamivudina (3TC) 
Nevirapina (NVP) 
Raltegravir (RAL) 
Ritonavir (RTC) 
 
 
 
 
 
 
 
 
8.) Recordatório Habitual 
 
Acorda:_______________ Dorme:_______________ 
Desjejum:__________h Local:_____________ Humor:_____________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
Colação:_______hrs Local:_____________ Humor:_____________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 
Almoço:___________hrs local:____________ Humor:_____________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lanche:____________hrs Local:_____________ Humor:_____________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
Jantar:____________hrs Local:_____________ Humor:_____________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
Ceia:______________hrs Local:___________ Humor:_____________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
Fora de hora:___________hrs local:____________ Humor:_____________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
Finais de semana:___________hrs Local:_____________ Humor:___________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
9) Freqüência Alimentar 
 
Alimentos Diário Semanal Eventual Nulo Porção média 
Arroz 
Macarrão 
Batata/mandioca 
Pão 
Pão de queijo 
Farinhas 
Cereal matinal 
Hortaliças cruas 
Hortaliças cozidas 
Frutas 
Leite integral 
Leite desnatado 
Iogurte 
Iogurte desnatado 
Queijos 
Carne vermelha 
Carne branca 
Embutidos 
Enlatados 
Ovos 
Leguminosas 
Margarina comum 
Margarina ligth 
Manteiga 
Requeijão comum 
Requeijão ligth 
Maionese comum 
Maionese ligth 
Creme de leite 
Frituras 
Açúcar 
Adoçante 
Mel 
Barra de cereal 
Doces 
Bolacha recheada 
Bolacha/bolo/biscoito 
Chiclete/bala 
Chocolate 
Sanduíche/pizza 
Salgadinhos 
Salgadinho (pacote) 
Refrigerante diet/ligth 
Suco natural 
Suco artificial 
Café 
Chá 
 
 
Diagnostico Nutricional:___________________________________________________ 
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Conduta Dietoterápica: ____________________________________________________ 
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Relato de caso, orientações nutricionais e evolução: 
 
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