Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 ________________________________ ¹ Pós graduando em traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais. ² Graduada em Fisioterapia, especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestrado em Bioética e Direito em Saúde. Ganho de amplitude de movimento através da técnica de pompage articular em pacientes com osteoartrite de joelho Ricardo Couto Miranda¹ rickmiranda_fisio@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia² Pós graduação em Traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais – Faculdade Ávila Resumo O conjunto articular do joelho, assim denominado por haver mais de duas articulações, é o que mais suporta descarga de peso, sendo assim está mais propenso a lesões por desgaste. Para amenizar essa perda, principalmente óssea, o joelho possui uma cartilagem que o protege dos atritos. A osteoartrite é a quebra progressiva dessa cartilagem articular. Ela afeta principalmente as articulações que sustentam peso e sofrem desgaste progressivo, como os joelhos e quadris. Com o passar do tempo o tecido cartilaginoso se torna mais rígido e menos elástico, tornando a articulação dolorosa e menos móvel que o normal. Os aspectos clínicos e radiológicos da osteoartrite são: dor, rigidez matinal, crepitação óssea, atrofia muscular, estreitamento do espaço intra-articular, formações osteofíticas, esclerose do osso subcondral e formações císticas. A pompage articular, técnica desenvolvida por Bienfait, aplica-se a articulações que precisam de um aumento na mobilidade articular, sendo como considerada como amplitude de movimento, que seria a capacidade de uma articulação aumentar ou diminuir o ângulo que ela forma. O objetivo desse estudo é mostrar a importância da pompage articular no ganho de amplitude de movimento de pacientes com osteoartrite em joelhos e também esclarecer o que é a osteoartrite. Palavras-chave: Amplitude de movimento; Osteoartrite; Pompage articular. 1. Introdução Osteoartrite é o resultado da quebra progressiva da superfície articular e pode surgir após qualquer lesão, ou seja, é uma reação secundária devida à infecção, trauma direto ou indireto da cartilagem articular. Doenças articulares podem levar à osteoartrite. A doença inclui principalmente as articulações de sustentação de peso. As principais causas são: obesidade, contorno anormal da superfície articular e tarefas repetitivas que ocasionam microtraumas. A osteoartrite é uma doença articular crônico-degenerativa que evidencia desgaste da cartilagem articular, na qual, dentre as articulações de sustentação de peso, o joelho é o mais freqüentemente afetado. Clínica e radiograficamente, a osteoartrite caracteriza-se por dor, rigidez matinal, crepitação óssea, atrofia muscular, estreitamento do espaço intra-articular, formações osteofíticas, esclerose do osso subcondral e formações císticas. O objetivo deste estudo é mostrar a importância da pompage articular no ganho de amplitude de movimento em pacientes com osteoartrite em joelhos e também esclarecer o que é osteoartrite, seus tipos e suas possíveis causas; apontar as principais alterações cinético- funcionais em pacientes com osteoartrite; esclarecer e identificar os objetivos das pompages; esclarecer aos profissionais da área a importância da pompage no tratamento da osteoartrite; 2 definir o que é amplitude de movimento e mostrar sua importância funcional; mostrar quais as conseqüências e complicações da osteoartrite não tratada previamente. O interesse pelo assunto surgiu ao verificar que a osteoartrite é uma doença comum, de caráter progressivo e degenerativo, que afeta principalmente estruturas articulares que sofrem uma maior descarga de peso. Esta doença pode causar diversos tipos de deformidades. Para tanto será observado o tratamento conservador, mais precisamente o tratamento fisioterápico através da técnica de pompage articular, que é uma técnica de fácil realização e de baixo ou nenhum custo, devido ao fato de não ser necessário nenhum aparelho para sua utilização, podendo assim ser utilizada em todos os âmbitos, o que facilitaria o tratamento de pacientes com osteoartrite de joelho em locais carentes. Foi observado durante a pesquisa que existe uma incidência muito grande de pacientes idosos com déficit ou limitação de amplitude de movimento nas articulações do joelho e quadril, principalmente. Foi observado também que há uma deficiência de literatura quando se trato do tratamento conservador dessa patologia, principalmente no que diz respeito às pompages articulares. Para tanto, esse artigo mostrará a técnica de pompage articular utilizada por fisioterapeutas e osteopatas para ganhar maior mobilidade articular no joelho. Trata-se de uma micromobilização na articulação do joelho associadas a tempos específicos que visam ganhar mobilidade. Esses tempos são os tensionamentos do segmento, manutenção do tensionamento e retorno à posição inicial. 2. Anatomia do joelho A articulação que é considerada a maior do corpo humano é a articulação do joelho. Ela é uma articulação intermediária dos membros inferiores por estar localizada entre as articulações do quadril e do tornozelo (MOREIRA & RUSSO, 2005). À primeira vista, a articulação do joelho parece ser uma articulação relativamente simples; porém, é uma das mais complexas articulações do corpo. Como é suportada e mantida totalmente por músculos e ligamentos sem nenhuma estabilidade óssea, e porque é frequentemente exposta a severos estresses e esforços, não surpresa ser ela uma das articulações mais frequentemente lesadas no corpo (LIPPERT, 2003). A estrutura do joelho é capaz de suportar enormes cargas, assim como também possui a mobilidade necessária para as atividades de locomoção (HALL, 2005). A articulação do joelho, que é a maior e mais complexa articulação do corpo, tipicamente é classificada como uma sinovial em dobradiça (RASCH, 1991). As múltiplas funções dos joelhos normais – resistir a grandes forças, fornecer grande estabilidade e proporcionar grande amplitude de movimento – são alcançadas de uma maneira única. A mobilidade do joelho é provida principalmente pela estrutura óssea, enquanto que a estabilidade é provida principalmente pelos tecidos moles: ligamentos, músculos e cartilagem (SMITH, WEISS & LEHMKUHL, 1997). 2.1 Ossos A articulação do joelho é formada basicamente por quatro ossos: o fêmur, a tíbia, a patela e a fíbula. Destes ossos apenas a patela é um osso de exclusividade do joelho, já que o fêmur também está relacionado com o quadril, e a tíbia e a fíbula estão relacionadas com o tornozelo (MOREIRA & RUSSO, 2005). O maior osso do corpo é o fêmur. Na porção distal do fêmur, mais precisamente nas porções inferiores das epífises, encontram-se duas proeminências ósseas, que são os côndilos medial e lateral; bem próximos aos côndilos femorais temos os epicôndilos do fêmur, que tem sua localização na extremidade distal do fêmur, mais precisamente nas porções laterais das epífises; e, por ultimo, temos a superfície patelar, que está localizada entre os côndilos medial 3 e lateral do fêmur e é considerada a área de contato da patela com o fêmur. Ainda entre os dois côndilos femorais temos a fossa intercondiliana do fêmur; na superfície posterior temos a área poplítea do fêmur (MOREIRA & RUSSO, 2005). A tíbia também possui seus côndilos medial e lateral, que estão localizados na extremidade proximal; entre os dois côndilos tibiais temos a eminência intercondilar, que estabiliza os ossos durante a sustentação de peso. Ao somarmos os côndilos tibiais e a eminência intercondilar, temos um grande ponto anatômico denominado platô tibial; e, por ultimo, há uma das mais importantes estruturasda tíbia, a tuberosidade tibial, localizada em sua porção ântero-proximal, que é uma projeção terminal da crista da tíbia (MOREIRA & RUSSO, 2005). A patela é um osso sesamóide, possui forma triangular e está situada abaixo do tendão do músculo quadríceps. Ela apresenta uma pequena quantidade de acidentes anatômicos, onde há de se destacar pelo menos três acidentes: base da patela, localizada na porção superior do osso; ápice da patela, situada na porção inferior; e, por fim, o mais importante acidente, já que é o ponto principal de contato com o fêmur, a face articular da patela (MOREIRA & RUSSO, 2005). O ultimo osso do complexo do joelho é a fíbula. Apesar de muitos autores não considerarem a fíbula como sendo parte da articulação do joelho, sabe-se que a fíbula realiza conexões musculares e ligamentares neste complexo. No joelho, deve destacar como acidente anatômico apenas a cabeça da fíbula, que está localizada na extremidade proximal da fíbula (MOREIRA & RUSSO, 2005). 2.2 Meniscos Os meniscos estão anatomicamente unidos ao complexo ligamentar do joelho e dele fazem parte; eles transformam a superfície plana ou convexa da tíbia em côncava para receber os côndilos femorais, que são convexos (AMATUZZI, 2001). Os meniscos medial e lateral auxiliam diretamente a estabilização da articulação aprofundando as faces articulares da tíbia, servindo como fonte de absorção de choque e transmissão de forças ao aumentar a área de superfície articular (a área de contato tíbiofemoral é reduzida em 50% quando os meniscos são removidos), aumentando a eficiência da lubrificação articular e fixando-se aos ossos e outros tecidos moles das articulações que restringem alguns tipos de movimento (RASCH, 1991). 2.3 Ligamentos Quatro ligamentos são responsáveis pela estabilização da articulação tibiofemoral: ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP), ligamento colateral medial (LCM) e ligamento colateral lateral (LCL) (MOREIRA & RUSSO, 2005). 2.4 Cápsula Articular A cápsula articular é outra importante estrutura que engloba todo o complexo do joelho. A cápsula do joelho é a maior do corpo humano e se fica acima dos côndilos femorais e abaixo dos côndilos tibiais. Retináculos e ligamentos reforçam e integram a cápsula articular. Sua principal função é reforçar a articulação do joelho, além de dar-lhe estabilidade (MOREIRA & RUSSO, 2005). 2.5 Cartilagem articular A cartilagem articular normal é composta por cartilagem hialina. É um tecido viscoelástico, com comportamento “tempo-dependente”, e quando submetido a cargas constantes apresenta um baixo coeficiente de atrito entre as superfícies, permitindo um deslizamento congruente e uma distribuição da carga com pouca deformação da articulação de modo a não sobrecarregar 4 o osso subcondral. Isto é possível pela composição da cartilagem articular que apresenta 65% a 80% do peso total em água, dependendo da presença ou não de alterações degenerativas. A água também contribui para a lubrificação articular e transporte de nutrientes para os condrócitos. A matriz extracelular é composta por proteoglicanos e colágeno, além da água (COHEN & CARVALHO, 2002). A cartilagem articular desempenha duas funções importantes. Ela distribui as cargas na articulação por sobre uma extensa área, de forma a reduzir a quantidade de estresse em qualquer ponto de contato entre os ossos e permite o movimento dos ossos articulados na articulação com atrito e desgaste mínimos (HALL, 2005). 2.6 Bolsas sinoviais Bolsas sinoviais são estruturas revestidas por sinóvia que têm a função de reduzir a fricção entre estruturas ósseas e ligamentos ou tendões (GUIMARÃES, 2006). As bolsas que existem ao redor do joelho possuem uma localização característica que possibilitam o seu diagnóstico (GUIMARÃES, 2006). 3. Biomecânica do joelho A articulação do joelho possui dois graus de liberdade: flexão-extensão e rotação axial (SMITH, WEISS & LEHMKUHL, 1997). Para que esses movimentos aconteçam de forma adequada, o complexo é formado de três articulações que funcionam conjuntamente: femorotibial, patelofemoral e tibiofibular distal (MOREIRA & RUSSO, 2005). É a maior articulação sinovial do tipo gínglimo, contudo, diferentemente do cotovelo, é considerada um gínglimo falso por apresentar um componente rotacional (LIPPERT, 2003). 4. Osteoartrite A osteoartrite é o resultado da quebra progressiva da superfície articular e pode ser desenvolvida após qualquer agressão à articulação. Infecção, trauma direto ou indireto da cartilagem articular e doenças articulares podem levar à osteoartrite. A doença envolve principalmente as articulações de sustentação de peso (DANDY, 2000). A osteoartrite é uma doença articular crônico-degenerativa que evidencia desgaste da cartilagem articular nas articulações de sustentação de peso, principalmente no joelho (ZACARON et al, 2006). A osteoartrite acomete 20% da população mundial e é a terceira causa mais freqüente de afastamento do trabalho no Brasil, perdendo apenas para as doenças mentais e cardiovasculares (SATO, 2006). A idade e o peso são fatores que aumentam a incidência da osteoartrite sintomática. As articulações do joelho, as interfalângicas distais, carpometacárpicas e as articulações facetarias são as mais frequentemente afetadas (DAVID & LLOYD, 2001). “Homens e mulheres são igualmente afetados, embora no homem a maior prevalência seja antes dos 45 anos e, nas mulheres, depois dos 45 anos” (SKARE, 1999). O início da osteoartrite se dá pela insuficiência da superfície articular. A superfície lisa normal da cartilagem articular sofre uma solução de continuidade, as arcadas da fibra de colágeno quebram e a superfície se torna irregular. A fricção contra a superfície irregular gera partículas de cartilagem articular, que são derramadas na articulação e absorvidas pela sinóvia, onde causam uma resposta inflamatória, que o paciente sente como um enrijecimento ou dor na articulação depois do exercício, e não no momento do uso (DANDY, 2000). Durante o decorrer da osteoartrite, a articulação fica progressivamente mais rígida e mais deformada, à medida que os osteófitos aumentam de volume e as superfícies ósseas se desgastam (DANDY, 2000). 5 Embora o envelhecimento esteja fortemente associado à osteoartrite, deve-se enfatizar que ele em si não causa osteoartrite, nem a osteoartrite deve ser considerada um processo decorrente do envelhecimento normal. Contudo, vários fatores relacionados ao envelhecimento contribuem para o seu desenvolvimento (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004). A osteoartrite pode ser diferenciada de dois modos: primária ou secundária. Ela é considerada primária ou idiopática, quando a etiologia da doença é desconhecida. A osteoartrite é classificada como secundária quando a etiologia pode ser identificada (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004). Segundo DANDY (2000) os sintomas da osteoartrite variam de articulação para articulação, porém há três características principais: dor, perda de movimento e alteração de função. Normalmente a dor costuma ser o primeiro sinal a chamar a atenção do paciente, que a descreve como mais intensa à noite, o que se deve ao aumento da pressão no osso subcondral, e após repouso. A dor costuma melhorar com o movimento (DAVID & LLOYD, 2001). A combinação de dor, rigidez e possível edema na articulação pode fazer com que o paciente limite suas atividades, sendo comum a conseqüente perda dos movimentos mais amplos. Em geral, isso é corrigido com informações apropriadas, mas, à medida que a osteofitose avança, pode ocorrer em resposta uma perda permanente na amplitude de movimento sendo nestecaso, a pompage articular uma técnica que traria grandes benefícios (DAVID & LLOYD, 2001). A maioria dos pacientes com osteoartrite, inconscientemente, tentam compensar suas tarefas do cotidiano de maneiras alternativas quando sentem dor, se já perdeu a amplitude de movimento na articulação ou não tem mais força suficiente para realizar uma atividade. Muitos conseguem readquirir suas capacidades anteriores quando são ensinados a modificar a tarefa, controlar os sintomas e reforçar os músculos (DAVID & LLOYD, 2001). O sinal radiológico clássico da osteoartrite são os osteófitos marginais na articulação. A redução assimétrica do espaço articular associada a esclerose do osso subcondral são outros sinais freqüentes. Com a evolução da doença podem surgir cistos e deformidades ósseas (SATO, 2006). A osteoartrite de joelho, também chamada de gonartrose, é a localização periférica mais comum, predominando nas pessoas com idade entre 51 e 60 anos, preferindo o sexo feminino. Defeitos posturais da articulação, como joelho valgo e varo, são freqüentemente responsáveis pelas formas secundárias. Está amplamente demonstrada a ligação entre gonartrose e obesidade, mais comum nas mulheres (MOREIRA & CARVALHO, 2001). Profissões que exigem flexão prolongada e repetitiva dos joelhos também constituem fator de risco para o desenvolvimento da osteoartrite. São atingidos tanto a articulação fêmoro-patelar como a fêmoro-tibial. Nos casos mais evoluídos, todas estão comprometidas (MOREIRA & CARVALHO, 2001). Os sintomas variam em função da gravidade das lesões: a dor, em princípio, aparece quando a articulação é utilizada mais intensamente; à medida que o processo se agrava, ela surge após pequenos esforços e até mesmo em repouso (MOREIRA & CARVALHO, 2001). É muito comum a existência de alterações dos arcos plantares dos pacientes com osteoartrite de joelhos. Não se sabe, até o momento, se essas alterações poderiam estar envolvidas na evolução do processo, no entanto, a correção de tais deformidades geralmente leva a uma melhora da dor (SATO, 2006). A osteoartrite em joelhos pode envolver tanto o compartimento medial como o lateral e o patelofemoral. Afetando o compartimento medial, pode levar ao aparecimento de deformidade em varo; o lateral, em valgo. Dor à compressão da patela contra o fêmur durante a contração do quadríceps pode indicar osteoartrite no compartimento patelofemoral (SKARE, 1999). 6 O trabalho de fortalecimento muscular nos indivíduos com osteoartrite de joelho tem mostrado consideráveis benefícios nos ganhos de força, na melhora na estabilidade e lubrificação articular além de diminuir a dor e a degeneração da cartilagem (LIMEIRA, 2002). 5. Amplitude de movimento A amplitude de movimento (ADM) é uma técnica básica usada para exame e início do tratamento em um programa de intervenção cinesioterapêutico. A ADM é o movimento necessário para se realizar atividades funcionais e pode ser visto, em sua forma mais simples, como músculos ou forças externas movendo ossos em diferentes padrões ou amplitudes de movimento (KISNER & COLBY, 2005). Quando uma pessoa realiza algum movimento, o controle complexo da atividade muscular que causa ou controla o movimento vem do sistema nervoso central. Os ossos movem-se, um em relação ao outro, nas articulações que fazem ligações entre eles. A estrutura das articulações, assim como a integridade e a flexibilidade dos tecidos moles que passam sobre as articulações, afeta a quantidade de movimento que pode ocorrer em dois ossos. O movimento completo possível é chamado de ADM (KISNER & COLBY, 2005). A ADM varia de indivíduo para indivíduo de acordo com a idade, sexo, prática de atividade física, presença ou ausência de disfunção e o grau de força muscular quando o indivíduo é submetido à avaliação da ADM ativa (VENTURINI et al, 2006). Os exercícios de ADM podem ser divididos em três tipos: ADM passiva, ADM ativa e ADM ativo-assistida (KISNER & COLBY, 2005). 6. Pompage O termo pompage passou do inglês ao francês e ao português, sem tentativa de tradução em nenhuma dessas passagens. Devemos associá-lo a um gesto de “bombeamento”, um puxar- relaxar sucessivos (BIENFAIT, 1999). A pompage é uma técnica de terapia manual advinda da osteopatia, que implica, portanto, em tocar o paciente, agindo diretamente sobre o tecido conjuntivo (fáscia) produzindo benefícios à circulação, musculatura e articulação, além do efeito calmante (BARROS & MORIYA, 2006). 6.1 O tecido conjuntivo Anatomicamente a palavra fáscia significa uma membrana de tecido conjuntivo fibroso de proteção. A palavra “fáscia” que nos interessa foi inventada por osteopatas, os primeiros com noção de globalidade. Essa palavra no singular não representa uma entidade fisiológica e sim um conjunto membranoso muito extenso no qual tudo está ligado em conjunto, um seguimento funcional, em outras palavras um globalidade, um todo. Seu ponto principal e base para muitas técnicas manuais, é que o menos tensionamento, seja passivo ou ativo, tem uma repercussão global (BIENFAIT, 1999). As funções do tecido conjuntivo podem ser resumidas como as de proteção, sustentação, revestimento, divisão e mecânica de acordo com a densidade, a disposição das fibras, números de feixes conjuntivos e espaços lacunares para o líquido intersticial (BIENFAIT, 1999). O líquido lacunar é a porção por onde os tecidos são nutridos, por onde ocorre a atividade metabólica, além da proteção a vasos e nervos advindo do recobrimento com o tecido conjuntivo. A própria mobilidade muscular auxilia na mecânica do retorno venoso, através da compressão de vasos, o que só é possível devido aos músculos se encontrarem contidos na aponeurose muscular. Na verdade a mobilidade tecidual como um todo ajuda na manutenção 7 da circulação dos fluidos, pois essa mobilização atua com um componente móvel global (BIENFAIT, 1999). Ação protetora do tecido conjuntivo é evidente. Um dos seus papéis mais importantes é o da proteção do músculo contra si mesmo. A aponeurose muscular mantém suas contrações e estiramentos em seus limites, confere-lhes um sentido útil e evita rupturas (BIENFAIT, 1999). Ação separadora é a que o tecido conjuntivo aplica quando divide ou envolvem as estruturas, separando estruturas de mesma função (BIENFAIT, 1999). Ação proprioceptiva é basicamente a função das aponeuroses. É por meio das aponeuroses que os diversos músculos se coordenam. São elas que permitem que um grupo muscular influencie outro grupo a distância (BIENFAIT, 1999). 6.2 Globalidade Sob influência de técnicas osteopáticas, a globalidade é representada pela fáscia. O tecido conjuntivo, que representa quase 70% dos nossos tecidos, é um modelo perfeito de globalidade funcional. Ele se encontra em todo lugar, por meio dele tudo se encontra em continuidade (BIENFAIT, 1999). O músculo não deve ser considerado uma entidade funcional. Ele deve ser visto como um elemento constitutivo de um conjunto funcional indissociável: o tecido conjuntivo fibroso, isto é, aponeuroses, tendões, septos intra e intermusculares, expansões aponeuróticas etc. e o tecido muscular contrátil incluído nesse tecido fibroso. Um é o elemento elástico que transmite, coordena, distribui as tensões sobre o esqueleto passivamente móvel. Outro é o elemento motor que realiza os tensionamentos. A anatomia do aparelho locomotor é, fisiologicamente, constituída por dois esqueletos. Um passivo e rígido, formado por ossos reunidos entre si por articulações que permitem deslocamentos no espaço; e um ativo, formado por imenso tecido conjuntivo fibroso no qual estão incluídos elementos contráteismotores (BIENFAIT, 1999). Existem, no tronco cerebral e na medula, centros programadores de movimentos automáticos, que são base de todos os nossos gestos, os GCEM (Gerador Central de Esquemas Motores). Tais centros, provavelmente, são controlados e modulados pelo sistema extrapiramidal. O sistema piramidal seria destinado aos movimentos precisos e sutis das extremidades distais dos membros (BIENFAIT, 1999). O conjunto aponeurótico não possui apenas uma musculatura, mas duas musculaturas totalmente diferentes por sua fisiologia nervosa. Uma delas, a musculatura física, é ocasional, voluntária, respondendo às necessidades de movimento do indivíduo; é a musculatura dinâmica responsável por todos os gestos voluntários conscientes. A outra, a musculatura tônica, é permanente. Ela reage de forma reflexa, para controlar todos os nossos equilíbrios instáveis segmentares. É a musculatura estática responsável pelo equilíbrio humano. As duas funções, dinâmica e estática, são totalmente globais. Em todas as circunstâncias, fazem intervir o conjunto musculoaponeurotico (BIENFAIT, 1999). Cada gesto é constituído por um conjunto de ações que se complementam entre se para alcançar o objetivo final. Todos os nossos movimentos são globais e recrutam o conjunto do sistema locomotor. Podem resumir-se em duas grandes funções: a deambulação, que parte da cintura pélvica e dos membros inferiores, e a preensão, que parte da cintura escapular e dos membros superiores. Em cada função, os movimentos das duas cinturas estão ligados por dois sistemas cruzados. Na deambulação, a cintura escapular equilibra a cintura pélvica, que lança o membro inferior. Na preensão, a cintura pélvica serve de ponto de apoio aos movimentos do tronco e da cintura escapular, que dirigem o membro superior (BIENFAIT, 1999). A função estática só pode ser concebida globalmente. Nosso corpo é um sólido ereto articulado, um empilhamento de segmentos um sobre os outros, no qual cada peça é 8 equilibrada sobre a de baixo. Isso quer dizer que se cada segmento deve equilibrar-se, esse equilíbrio será condicionado pelo equilíbrio do segmento inferior. O equilíbrio humano é constituído por uma sucessão ascendente de equilíbrios instáveis controlados pela musculatura tônica (BIENFAIT, 1999). 6.3 Anatomia da fáscia Duas grandes fáscias envolvem quase por completo o corpo humano: a fascia superficialis e a aponeurose superficial. Constituem parte da “blindagem” tissular, o invólucro humano é mais ou menos comparável em qualquer região corporal. Ele compreende: a pele, um panículo adiposo de espessura variável, a fascia superficialis, o tecido subcutâneo no qual caminham os vasos e nervos e assim como suas ramificações, a aponeurose superficial (BIENFAIT, 1999). A fascia superficialis é uma fáscia frouxa que interrompe-se nas regiões de tensão que são as mesmas de ocorrência de escaras. É uma fáscia-laboratório embebida de linfa intersticial que nutre o epitélio da pele. Visto seu tamanho, ocupa lugar de destaque nos fenômenos de nutrição e respiração tissulares. E o ponto de partida de todos os vasos linfáticos periféricos. As queimaduras superficiais extensas são graves, precisamente por causa da lesão dessa fáscia (BIENFAIT, 1999). Nos membros inferiores, a fascia superficialis recobre as regiões anteriores da coxa, exceto a depressão entre o vasto externo e o bíceps curto. Na região posterior não existe súpero- externamente e reaparece na região inferior interna. No joelho não é muito evidente na frente, sobre a patela. Na região poplítea se junta à aponeurose superficial por meio de um trato fibroso. Finalmente, envolve a perna, com exceção da extremidade inferior da face externa da fíbula, e termina na região do ligamento anular (BIENFAIT, 1999). A aponeurose superficial é, na realidade, o invólucro do corpo. Ela recobre toda a face externa do corpo. De espessura e textura variáveis, está presente em todas as regiões. Essa grande aponeurose é o conjunto de todas as aponeuroses. Ela envolve o corpo e tem poucas inserções fixas; além disso, muitas dessas inserções ocorrem sobre ossos móveis, como a fíbula ou a clavícula (BIENFAIT, 1999). Na região do joelho, o revestimento aponeurótico segue-se à aponeurose femoral e continua pela aponeurose da perna. Na frente ela é fina e se fixa nas tuberosidades da tíbia e na cabeça da fíbula. Pela fáscia lata ela adere à tuberosidade externa da tíbia, ao bordo externo da rótula e ao ligamento rotuliano. Separa-se do plano tendíneo por meio de uma bolsa serosa. Recebe as expansões tendinosas do bíceps, na região externa, e do sartório, na região interna. Na realidade, envolve todos os músculos (BIENFAIT, 1999). A aponeurose recobre toda a região posterior. É fibrosa e resistente na região central, mas fina dos lados, onde se reúne à parte anterior. Na face profunda ela envia dois septos ântero- posteriores: um interno e um externo, que vão se aderir nas bifurcações das linhas ásperas. Esses dois septos limitam uma cavidade, o cavo poplíteo separado em duas regiões: um posterior ou superficial, uma anterior ou profunda, pela aponeurose profunda do cavo poplíteo, essa aponeurose é tensionada entre a face posterior da bainha do semimembranoso e a face anterior do bíceps longo. Ela se prolonga para cima e para baixo. A região superficial encerra o ramo cutâneo do ciático menor e a veia safena externa. A região profunda contém os grandes vasos e nervos do membro inferior. Ela é a seqüência do canal femoral (BIENFAIT, 1999). 6.4 Técnica da pompage A pompage deve ser realizada em três tempos: 1. Tensionamento do segmento, o que deve ser feio até o limite da elasticidade fisiológica da estrutura musculoaponeurótica. Se esse tensionamento ultrapassá-la, haverá reação através de um reflexo miotático direto (BIENFAIT, 1999). 9 O terapeuta deve alongar lenta, regular e progressivamente as fibras até o limite de sua elasticidade, para não se provocar um descarregamento dos informantes do alongamento do músculo, que são os fusos. Tudo deve ser realizado “em silêncio”. A pompage é uma manobra tão simples e tão leve que é muito difícil executá-la convenientemente. O fisioterapeuta acaba quase sempre por ser excessivo, não acreditando que aquele “quase nada” é o primeiro passo para a obtenção de um efeito extraordinário de movimento, sob a ação de uma força de mesma intensidade, e assim por diante (BIENFAIT, 1999). 2. Manutenção do tensionamento, que será maior ou menor de acordo com o objetivo que se procura (BIENFAIT, 1999). 3. Retorno à posição inicial, que ocorrerá lentamente e cuja velocidade também será determinada de acordo com o objetivo perseguindo (BIENFAIT, 1999). Essas manobras devem ser repetidas de 5 a 10 vezes (BIENFAIT, 1999). 6.5 Objetivos e ações das pompages 6.5.1 Relaxante ou calmante e Muscular Nos casos de contratura e retrações, quando as moléculas de actina e miosina interpenetram- se excessivamente, há diminuição do comprimento muscular, no que são seguidas pelos elementos conjuntivos do músculo. A pompage, realizada no sentido das fibras musculares, promove um deslizamento dessas moléculas em sentido contrário e aumenta o comprimento total do músculo (BIENFAIT, 1999). Em um primeiro tempo, lenta, regular e progressivamente a estrutura muscular é tensionada até onde o permitir, para não haver reflexo miotático direto. A forma de proceder nesse primeiro tempo é a mesma, seja qual for o tipo de pompage que se realize (BIENFAIT, 1999). Em um segundo tempo, a tensão obtida deve ser mantida. Esse é o tempo principal da pompage muscular. Já vimos, ao estudar as propriedades do músculo, que o alongamento daestrutura musculoaponeurótica ocorria graças à elasticidade dos elementos conjuntivos e também ao escorregamento excêntrico dos filamentos de actina entre os de miosina, e esses são fenômenos lentos. Manter a tensão é, por isso, fundamental (BIENFAIT, 1999). O terceiro tempo é o tempo do retorno, que deve ser lento, uma vez mais, para não provocar um reflexo contrátil do músculo (BIENFAIT, 1999). Esse tipo de pompage pode ser realizado isolada ou segmentarmente, preparando uma determinada região para a postura poder instalar-se; ou pode ser realizada no interior de uma postura com objetivo corretor ainda mais direto e eficiente, porque nesse momento a retração é combatida, sem que haja compensações em outras regiões, através do relaxamento do músculo em questão durante um tensionamento geral. O tensionamento é mantido durante 20 a 30 segundos e o retorno deve ser lento e cuidadoso (BIENFAIT, 1999). 6.5.2 Objetivo circulatório Os tecidos conjuntivos representam mais de 60% do conjunto dos tecidos corporais. Neles estão incluídas as fáscias que envolvem e estruturam a musculatura corporal. No âmbito desses tecidos, ocorre a circulação de água livre, não canalizada, responsável pelas trocas vitais de aporte de elementos nutritivos e retirada de toxinas (BIENFAIT, 1999). Se uma retração muscular, uma cicatriz, um edema provocarem uma estase, haverá ausência de mobilidade entre as fáscias, e a circulação de água livre, denominada lacunar, não ocorre eficientemente, porque depende da mobilidade entre os tecidos, visto não haver uma bomba a ela destinada. Neste caso, a pompage deve ser realizada com o objetivo de liberar os bloqueios e promover a circulação lacunar (BIENFAIT, 1999). Neste caso o primeiro tempo é sempre de tensionamento cuidadoso; o segundo tempo, de manutenção da tensão, pode ser breve; o terceiro tempo, de retorno, deve ser lento e o mais 10 longo possível. Volta-se como se não se quisesse voltar, resistindo-se à elasticidade musculoaponeurotica que “puxa” a coxa para a posição inicial (BIENFAIT, 1999). 6.5.3 Objetivo articular (regeneração articular) Na região de uma dada articulação, podemos aplicar um tensionamento com o objetivo de separar duas superfícies articulares, descomprimindo a articulação, provocando a entrada de mais líquido sinovial, o que representa mais nutrição para o tecido cartilaginoso que depende exclusivamente do aporte desse líquido para sua nutrição. Esse procedimento pode ser útil em casos de artroses degenerativas. Não é capaz de recuperar os desgastes já produzidos, mas pode retardar a evolução da degeneração (BIENFAIT, 1999). O primeiro tempo é o de instalação do tensionamento lenta, regular e progressivamente. O segundo tempo é o tempo principal deste tipo de pompage. O tensionamento deve ser mantido longamente, para que o aporte de líquido sinovial ocorra durante um longo período e a nutrição do tecido articular seja o mais eficiente possível. E o terceiro tempo é o retorno lento, o suficiente para que não haja sensação de desconforto (BIENFAIT, 1999). 7. Pompage articular de joelho Trata-se de uma pompage muito útil nas gonartroses e em reeducação funcional diante da rigidez articular (BIENFAIT, 1999). Paciente em decúbito dorsal com o joelho a ser tratado no bordo da mesa. Terapeuta, diante dele, encontra-se em pé deste lado. Coloca o pé do paciente sob sua axila, ou ainda melhor, no caso do terapeuta estar sentado, entre suas coxas. As palmas das duas mãos são aplicadas lateralmente sobre a tuberosidade da tíbia, os indicadores sobrados sob o joelho o mantém em leve flexão para relaxar os ligamentos colaterais. O tensionamento é obtido por um leve recuo do corpo do terapeuta, deslocando a tíbia anteriormente em relação ao fêmur. O primeiro tempo, como se trata de uma pompage articular, deve ser lento, regular e progressivo. No segundo tempo, o tensionamento deve ser mantido longamente durante 20 a 30 segundos. O terceiro tempo é o retorno lento para não haver desconforto do paciente. 8. Metodologia O presente trabalho, classificado como artigo científico, foi feito através de um levantamento de grande quantidade de informações, através de estudos e publicações, de maneira indireta, foi recolhida e compreendida as opiniões de autores precedentes sobre a doença reumato- ortopédica osteoartrite, sobre os efeitos e benefícios da pompage articular e sobre o ganho de amplitude de movimento nessa doença, dando enfoque na prevalência dessa doença nas articulações dos joelhos. O estudo foi realizado recolhendo informações de banco de dados de internet como o MedLine, Google, Bireme e Scielo, outros sites foram também fontes de estudos. A pesquisa bibliográfica foi realizada colhendo material tanto da biblioteca das Faculdades Cathedral de Roraima quanto da Universidade Federal de Roraima, com um adicional de acervos pessoais de referenciais, para oferecer maior consistência ao proposto trabalho. Também foram consultadas revistas médicas, artigos científicos e monografias precedentes para a construção desse trabalho. 11 Assim sendo, esse estudo de caráter exploratório, tem a finalidade de propiciar uma maior compreensão e familiarização tanto da doença que é a osteoartrite quanto da conduta fisioterápica com técnicas manuais, como a pompage articular. Esse estudo serve como base também para tratamento em locais carentes de aparelhos, servindo como método seguro e capaz de ajudar na recuperação funcional do paciente, utilizando apenas a terapia manual. 9. Resultados e Discussão A pompage é uma técnica que pode ser considerada recente se for comparada com várias outras técnicas que já vem sendo utilizadas há tempos pela fisioterapia. Ainda existem poucos artigos e pesquisas a respeito, mas na prática, é uma técnica que apresenta bons resultados e aos poucos vem sendo reconhecida, tendo além dos benefícios de recuperação funcionais, a vantagem de poder ser utilizada em qualquer ambiente, já que é uma técnica de terapia manual, necessitando apenas de profissionais que tenham conhecimento dela. Técnica de terapia manual advinda da osteopatia, a pompage articular age diretamente sobre o tecido conjuntivo (fáscia), produzindo benefícios quanto à circulação, musculatura e articulação, além do afeito calmante e relaxante. A pompage é uma técnica realizada em três tempos, sendo o primeiro tempo o tensionamento, o segundo tempo a manutenção do tensionamento e o terceiro tempo o retorno à posição inicial. Esses tempos variam de acordo com os objetivos, que são: relaxamento, muscular, circulatório e articular. Podemos dizer então que a pompage articular do joelho, além de possuir nenhum ou pouco custo, pode ser realizada de maneira satisfatória por qualquer fisioterapeuta habilitado. Ela traria como benefício manutenção ou aumento da ADM em articulações gonartróticas e promoveria um relaxamento da musculatura circundante do joelho. 10. Conclusão A osteoartrite (OA) é a conseqüência do desgaste contínuo da cartilagem articular e pode surgir após qualquer lesão à articulação, sendo mais freqüente o acometimento das articulações de sustentação de peso, principalmente os joelhos. Acomete cerca de 20% da população mundial não tendo preferência por sexo. A obesidade e o envelhecimento estão fortemente associados à osteoartrite, apesar delas contribuírem para o seu desenvolvimento, por si só elas não causam a OA. Os sinais e sintomas no acometimento dos joelhos costumam ser dor, eritema, calor, edema, crepitação e desconforto. Os sinais radiológicos da OA são os osteófitos nas margens da articulação, redução assimétrica do espaço articular e esclerosedo osso subcondral. A amplitude de movimento (ADM) é um movimento necessário para se realizar atividades funcionais. Os ossos de uma articulação movem-se um em relação ao outro, criando diminuição ou aumento dos ângulos articulares. A ADM pode ser passiva, ativa ou ativo- assistida. Podemos concluir então que a pompage articular é capaz de promover um aumento na ADM devido às micromobilizações ósseas e fasciais realizadas, o que descomprime a articulação, aumenta a quantidade de entrada de líquido, o que representaria mais nutrição para o tecido cartilaginoso impedindo a progressão do quadro instalado, não sendo capaz de recuperar o desgaste já sofrido, mas retardando a evolução da degeneração. 12 Referências AMATUZZI, M. M. Antigos conceitos são modernos no tratamento das doenças ligamentares do joelho. Ver. Bras Ortop_ Vol. 36, NOS 1/2 – Jan/Fev, 2001. BARROS, M. C.; MORIYA, S. M. S. I. Aplicação da pompage para a melhora da qualidade de vida em pacientes depressivos. www.fisioweb.com.br <acesso em: 14/10/2008 às 11:30> Nov, 2006. BIENFAIT, M. Estudo e Tratamento do Esqueleto Fibroso – Fáscias e Pompages. 3 ed. São Paulo: Summus, 1999. COHEN, M.; CARVALHO, R. T. Ciências Básicas nas lesões de cartilagem articular. Rev. do Joelho, mar, 2002. DANDY, D. J. Ortopedia e Traumatologia Prática. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. DAVID, C.; LLOYD, J. Reumatologia para Fisioterapeutas. 1 ed. São Paulo: Premier, 2001. GUIMARÃES, et al. Avaliação por Imagens de Formações Císticas no Joelho. Rev Bras Reumatol, v. 46, n.6, p. 415-418, Nov/dez, 2006. HALL, S. J. Biomecânica Básica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 4 ed. São Paulo: Manole, 2005. LIMEIRA, S. C. Benefícios dos exercícios contra-resistidos para idosos com osteoartrose de joelho. Revista Digital Vida & Saúde, Juiz de Fora, v. 1, out/Nov 2002. LIPPERT, L. S. Cinesiologia clínica para fisioterapeutas. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. MOREIRA, C.; CARVALHO, M. A. Reumatologia Diagnóstico e Tratamento. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. MOREIRA, D.; RUSSO, A. F. Cinesiologia Clínica e Funcional. 1 ed. São Paula: Atheneu, 2005. O’SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 4 ed. São Paulo: Manole, 2004. RASCH, P. J. Cinesiologia e Anatomia Aplicada. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. SATO, E. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. 1 ed. São Paulo: Manole, 2006. SKARE, T. L. Reumatologia Princípios e Prática. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. SMITH, L. K.; WEISS, E. L.; LEHMKUHL, L. D. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 5 ed. São Paulo: Manole, 1997. VENTURINI, C., et al. Confiabilidade de dois métodos de avaliação da amplitude de movimento ativa de dorsiflexão do tornozelo em indivíduos saudáveis. ACTA FISIATR; 13(1): 39-43, 2006. ZACARON, K. A. M., et al. Nível de atividade física, dor e edema e suas relações com a disfunção muscular do joelho de idosos com osteoartrite. Ver. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 10, n.3, p. 279-284, jul/set. 2006.
Compartilhar