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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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que para o metotrexato em baixas doses, 0,15 a 0,3 
mg/kg semanais) estão indicados para aqueles pacien-
tes que não respondem ao tratamento com corticoide.
Mais recentemente, o micofenolato mofe-
til e os agentes anti-TNF (p. ex.: infliximab) têm 
sido usados em alguns relatos de casos refratá-
rios aos corticoides e/ou imunossupressores.
Cerca de 20 a 30% dos casos nunca terão remissão 
completa, e suas lesões progredirão apesar do tratamen-
to. Em 50% dos casos, haverá necessidade de tratamen-
to cirúrgico, sendo as principais indicações: hipertensão 
renovascular, grave comprometimento das artérias caró-
tidas e vertebrais (mais de 70% de oclusão do lúmen ar-
terial), isquemia de extremidades e lesão coronariana. A 
angioplastia transluminal é eficaz em 50% dos casos, po-
rém, as reestenoses são frequentes e precoces. Alguns es-
tudos mostraram que a sobrevida em 5 anos foi de 94%, 
evidenciando que, apesar de alta morbidade, a doença 
não causa grande mortalidade. A mortalidade direta-
mente relacionada com a enfermidade é inferior a 10%.
A intervenção cirúrgica aberta tem sido o su-
porte principal do tratamento por muitos anos, 
porém os procedimentos endovasculares estão 
tendo maior aplicação. O problema mais significativo 
com os últimos é a ausência de informação a longo prazo 
acerca dos resultados. Evidentemente, inúmeras condi-
ções clínicas podem resultar de AT, e a incidência dos vá-
rios problemas já foi abordada. Em um grau muito maior 
do que a aterosclerose, a arterite de Takayasu torna ne-
cessários ajustes da terapia para cada paciente. Além dis-
so, a natureza sistêmica da doença deve ser considerada 
no tratamento. A experiência relatada sugere um risco 
mais alto de complicações cirúrgicas quando as cirurgias 
são realizadas durante a fase ativa da doença. Além disso, 
embora os pacientes com AT em geral sejam mais jovens 
que aqueles com aterosclerose, o risco cardíaco é acentu-
adamente mais alto para os pacientes com AT que para os 
controles de idade equivalente. 
O bypass continua sendo a abordagem cirúrgica 
padronizada para a maioria das lesões da AT. A en-
darterectomia constitui uma escolha inadequa-
da, por causa da extensa inflamação e da nature-
za transmural do processo patológico.
1 Doenças da aorta
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Uma das indicações primárias para a intervenção 
na AT é a doença vascular cerebral. O acidente vascular 
encefálico nessas circunstâncias em geral é considera-
do devido a um fluxo reduzido e não à embolia. Não 
existem dados que confirmem essa hipótese, apesar 
de alguns dados angiográficos em pacientes com AT e 
acidente vascular encefálico mostrarem a presença de 
lesões obstrutivas completas das artérias carótidas ou 
inominada. Assim, os pacientes com estenoses gra-
ves ou obstrução das artérias inominada ou caró-
tida são considerados candidatos à reconstrução 
cirúrgica. Esse tratamento assume habitualmente 
a forma de um enxerto de bypass da aorta ascendente 
para um local-alvo distal sem acometimento. A aorta as-
cendente é escolhida por causa da relativa raridade com 
que é acometida pelo processo patológico. Uma prótese 
de 10 mm pode ser costurada após a colocação da pinça 
lateral e ramos adicionais poderão ser acrescentados se 
necessário para realizar um bypass com outros vasos.
As indicações para o reparo dos aneurismas na AT 
espelham provavelmente aquelas para os aneurismas de 
outra etiologia. A incidência de ruptura provavel-
mente é mais baixa para os aneurismas de AT, mas 
essas lesões também ocorrem em uma população de pa-
cientes muito mais jovens, produzindo um risco especial-
mente mais alto de ruptura durante o tempo de vida. A 
vigilância a longo prazo desses pacientes é de grande im-
portância, por causa da provável incidência mais alta de 
ruptura anastomótica após o reparo de aneurisma na AT.
A intervenção poderá ser necessária também para 
uma ampla variedade de outras condições. A regurgi-
tação aórtica clinicamente significativa pode ocorrer 
em até 44% dos pacientes com AT e o reparo da válvu-
la aórtica ou sua substituição está sendo realizado mais 
comumente nesses casos. Poderá ser necessário realizar 
também uma revascularização coronariana convencio-
nal, porém na excelente revisão de 106 pacientes com 
AT que necessitaram de cirurgia, publicada por Miyata e 
colaboradores, nenhum deles necessitou de enxerto com 
bypass das artérias coronárias. A aorta ascendente é nor-
malmente poupada, porém existem relatos de reparos 
aneurismáticos nessa localização. Outros procedimentos 
podem estar indicados e deve ser sempre levada em con-
ta a apresentação de cada paciente individual.
Outras terapêuticas incluem tratamento anti-
-hipertensivo (vasodilatadores devem ser evitados, a 
não ser que o paciente sofra de insuficiência cardíaca), 
terapêutica com antiagregante plaquetário para pre-
venir trombose, terapêutica com cálcio para prevenir 
osteoporose e controle de dislipidemia. 
Prognóstico 
Os índices de sobrevida a longo prazo são de 80 
a 90%. A morte súbita pode ocorrer ocasionada por 
IAM, AVC, ruptura de aneurisma ou aneurisma disse-
cante, no entanto, os aneurismas geralmente são está-
veis e raramente necessitam de tratamento cirúrgico. A 
mortalidade precoce e tardia varia de 10 a 20%.
Outros aneurismas arteriais
Aneurismas isolados da 
artéria ilíaca
Os aneurismas isolados da artéria ilíaca, sem um 
AAA associado, são raros, respondendo por menos 
de 2% de todos os aneurismas aortoilíacos. Como 
ocorre com os AAA, a frequência desses aneurismas 
aumenta com a idade e são raros antes de 60 anos. 
A localização profunda na pelve torna praticamente 
impossível a detecção ao exame físico, embora alguns 
aneurismas volumosos das artérias ilíacas sejam de-
tectados pelo toque retal. Por causa do aumento das 
técnicas de imageamento abdominal, hoje são detec-
tados mais aneurismas ilíacos pequenos. 
A artéria ilíaca comum é afetada mais comumen-
te (70-90%), seguida da artéria ilíaca interna (10-30%); 
por razões desconhecidas, a artéria ilíaca externa ge-
ralmente é preservada. Há nítido predomínio no sexo 
masculino (relação masculino/feminino de 5:1-16:1) 
e, na maioria das séries cirúrgicas, os pacientes ti-
nham entre 65-75 anos. Cerca de 50% são bilaterais. 
Sinais e sintomas
Embora os aneurismas das artérias ilíacas geral-
mente sejam assintomáticos até se romperem, podem 
causar sinais específicos secundários à compressão lo-
cal das estruturas pélvicas adjacentes. Obstrução ure-
teral, hematúria, trombose da veia ilíaca, obstrução 
do intestino grosso e déficit neurológico do membro 
inferior podem ocorrer, mas são causados muito mais 
comumente por outras doenças, frequentemente con-
fundido o diagnóstico inicial de aneurisma ilíaco.
O tamanho médio dos aneurismas ilíacos no 
momento do diagnóstico é de 5,6 cm, com taxa de 
ruptura de 30%. O índice de mortalidade operatória 
em pacientes com aneurismas ilíacos rotos é de 40%.
Diagnóstico
Antes da utilização generalizada da TC e da RM, 
a maioria dos aneurismas ilíacos isolados apresentava-
-se com ruptura, que acarretava taxa elevada de mor-
talidade. Entretanto, a história natural dos aneurismas 
ilíacos pequenos não está bem definida, porque as le-
sões são incomuns e geralmente não têm sido acompa-
nhadas por exames de imageamento sequenciais. Na 
maioria das séries cirúrgicas, o diâmetro médio desses 
aneurismas é de 4-5 cm, enquanto o diâmetro médio dos 
aneurismas ilíacos rotos foi estimado em 6 cm. Depois 
do acompanhamento dos aneurismas ilíacos, os auto-
res relataram índices variáveis de ruptura entre 10-70% 
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201530
depois de 5 anos. O acompanhamento dos aneurismas 
ilíacos volumosos (4-12 cm de diâmetro) indica que não 
haja relação direta entre ruptura e diâmetro nessa faixa. 
Santilli e colaboradores descreveram 189 pacientes com 
aneurismas ilíacos, nos quais não houve ruptura quan-
do os diâmetros eram < 4 cm. A mortalidade associada 
à ruptura é elevada

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