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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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de emergência
Nos casos graves de isquemia aguda do membro, 
a tromboembolectomia ou trombólise intraoperatória 
combinadas com a reconstrução com bypass das arté-
rias poplítea ou tibial é um tratamento efetivo para um 
aneurisma poplíteo associado a trombose. Entretanto, 
a instrumentação com cateteres para trombectomia 
deve ser realizada com a maior atenção, para que se 
evitem lesões irreversíveis nas artérias de pequeno 
calibre. A trombectomia é um procedimento de difícil 
realização via artéria poplítea, por não ser possível a 
cateterização cega seletiva das artérias tibiais anterior 
e posterior, e o cateter com balão geralmente acaba 
sendo introduzido na artéria fibular. A embolectomia 
da trifurcação é a 1ª alternativa.
Uma das complicações da trombólise é a deterio-
ração isquêmica do membro durante o procedimento, 
em razão da propagação do coágulo e de fragmentos do 
trombo com a restauração do fluxo sanguíneo. A dete-
rioração grave e irreversível foi detectada em 2,3% dos 
casos, mas ocorrências mais leves foram observadas em 
13% dos pacientes durante a trombólise de aneurismas 
poplíteos, sendo causadas, com frequência, por trom-
bose pericateter, nos casos em que a heparinização não 
tenha sido adequada, por retrombose, ou por embolia 
distal. A deterioração leve geralmente é tratável man-
tendo-se a trombólise, enquanto os casos mais graves 
podem requerer uma intervenção cirúrgica imediata. 
Tais complicações ocorrem com frequência significa-
tivamente maior durante o tratamento de aneurismas 
poplíteos que tenham sofrido trombose do que duran-
te o tratamento de êmbolos ou de artérias e enxertos 
ateromatosos trombóticos. O índice de amputações 
associadas a complicações de trombólises é alto, e a 
intervenção cirúrgica parece ter melhores resultados 
do que a manutenção desse procedimento.
Acompanhamento	após	a	reconstrução
Após a reconstrução de um aneurisma poplíteo, 
o acompanhamento deve se focalizar na vigilância de 
sua manutenção, em particular se tiver sido utiliza-
do um enxerto autólogo usando veia. Essa vigilância 
implica a realização de ecodoppler em intervalos re-
gulares, especialmente durante o 1º ano após a cirur-
gia. Uma degeneração aneurismática subsequente em 
localização imediatamente proximal ou distal a um 
bypass curto pode ocorrer em 5% ao longo de um pe-
ríodo de 10 anos de acompanhamento, o que enfatiza 
a necessidade de acompanhamento regular por toda a 
vida do paciente.
Além disso, o acompanhamento deve se concen-
trar na vigilância sobre o desenvolvimento de novos 
aneurismas, uma vez que tais pacientes têm incidên-
cias altas de aneurismas aórticos, femorais e poplíteos 
contralaterais. Em geral, um exame anual feito com ul-
trassonografia é suficiente para excluir ou confirmar a 
dilatação desses vasos na maioria dos pacientes. O in-
tervalo entre os exames é arbitrário, mas em várias sé-
ries a indicação para reconstrução arterial ocorreu no 
período de 24 meses, mesmo nos casos de pequenos 
aneurismas assintomáticos. Podem ocorrer dilatação 
e formação de aneurisma em enxertos venosos usados 
para reconstrução de aneurismas poplíteos, fatos que 
devem ser detectados por meio da vigilância realizada 
com ecodoppler, uma vez que tais casos algumas vezes 
necessitam de reparo.
Aneurismas da artéria esplênica
Incidência	e	etiologia
A artéria esplênica é o vaso abdominal visceral 
(circulação esplâncnica) afetado mais comumente pela 
doença aneurismática. Os aneurismas dessa artéria re-
presentam 60% de todos os aneurismas da circulação 
esplâncnica. Mais de 1.800 pacientes com aneurismas 
das artérias esplênicas foram descritos nos estudos pu-
blicados até hoje. A incidência dessas lesões ainda não 
está bem definida e varia de 0,098% em quase 195.000 
necrópsias até 10,4% em um estudo cuidadoso de ne-
crópsias dos vasos esplâncnicos dos pacientes idosos. 
Os macroaneurismas da artéria esplênica geralmente são 
saculares, ocorrem mais comumente nas bifurcações e 
são múltiplos em cerca de 20% dos pacientes.
Em contraste nítido com os aneurismas da aor-
ta abdominal e das artérias do membro inferior, os 
da artéria esplênica mostram predileção incomum 
pelo sexo feminino, com relação de 4:1 entre os sexos. 
A propensão ao desenvolvimento dos aneurismas nas 
artérias esplênicas em vez de em qualquer outra arté-
ria esplâncnica tem sido atribuída às anormalidades 
adquiridas da parede vascular, inclusive fragmentação 
das fibras elásticas, perda da musculatura lisa e rup-
tura da lâmina elástica interna. Três fenômenos inde-
pendentes podem contribuir para essas alterações.
O 1º fator contribuinte para a formação dos 
aneurismas das artérias esplênicas é a existência 
de fibrodisplasia arterial sistêmica. A deses-
truturação demonstrada da arquitetura da parede 
1 Doenças da aorta
33
arterial por processos displásicos da média é um 
precursor lógico desses aneurismas. Os pacientes 
com fibrodisplasia da média da artéria renal 
desenvolvem aneurismas das artérias esplêni-
cas com frequência 6 vezes maior do que a ob-
servada na população normal.
O 2º fator contribuinte é a hipertensão porta 
com esplenomegalia. Os aneurismas têm sido diag-
nosticados em 10-30% dos pacientes com hipertensão 
porta e esplenomegalia. Nesses casos, os aneurismas 
podem ser sequelas do processo hipercinético apa-
rente que causa o aumento do diâmetro das artérias 
esplênicas dos pacientes com hipertensão porta. Qual-
quer que seja o fator responsável pela dilatação da ar-
téria, um processo semelhante nas bifurcações das ar-
térias poderia aumentar a suscetibilidade à formação 
dos aneurismas. Assim, o diâmetro dos aneurismas 
de pacientes com hipertensão porta foi correlaciona-
do diretamente com o diâmetro da artéria esplênica. 
A maioria dos casos inclui aneurismas múltiplos, um 
tipo específico de aneurisma das artérias esplênicas 
diagnosticado comumente em pacientes com trans-
plantes hepáticos ortotópicos. A triagem para aneuris-
mas da artéria esplênica foi recomendada para todos 
que fizeram transplantes de fígado.
O 3º fator contribuinte, importante para a evo-
lução dos aneurismas das artérias esplênicas, são os 
efeitos vasculares das gestações repetidas. Em 
um estudo de grande porte, 40% das mulheres des-
critas sem causas evidentes para seus aneurismas ti-
nham 6 ou mais gestações a termo. A importância da 
gravidez na patogenia dessas lesões também é confir-
mada pelo fato de que 45% das mulheres com aneuris-
mas das artérias esplênicas descritos na literatura in-
glesa referem-se às décadas de 1960 e 1970, quando as 
gestações repetidas eram mais comuns. As alterações 
gestacionais da parede vascular causadas por fatores 
hormonais e locais podem ter uma relação causal com 
as anormalidades da média das artérias e a formação 
dos aneurismas. Os efeitos podem ser semelhantes 
às alterações responsáveis pelas complicações 
vasculares da gravidez associadas à síndrome 
de Marfan ou Ehlers-Danlos. A predileção desses 
aneurismas pelas artérias esplênicas em vez de outros 
vasos musculares com diâmetro semelhante pode re-
fletir a ampliação do shunting arteriovenoso esplênico 
durante a gravidez com fluxo sanguíneo excessivo ou 
representar anormalidades estruturais preexistentes 
intrínsecas à artéria esplênica.
Alguns aneurismas das artérias esplênicas pare-
cem ser atribuídos ao enfraquecimento arterioscleró-
tico da parede vascular. Entretanto, o local frequen-
te das alterações arterioscleróticas calcificadas nos 
aneurismas, sem envolvimento da artéria adjacente, 
reforça a hipótese de que a arteriosclerose ocorra co-
mumente como processo secundário, em vez de ser 
fator etiológico primário. Em alguns pacientes com 
dilatações aneurismáticas múltiplas, embora não em 
todos os casos, as alterações arterioscleróticas calcifi-
cadas reforçam ainda mais a hipótese.
Os processos inflamatórios adjacentes à 
artéria esplênica, principalmente a pancreati-
te crônica com pseudocistos associados, tam-
bém são causas comprovadas de aneurismas.

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