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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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(gor-
dura)
Alívio pela elevação Completo Ligeiro Completo Mínimo
Distribuição do edema Máxima nos tornozelos 
e nas pernas; os pés são 
poupados
Difusa; mais acentuada 
distalmente
Difusa; mais acentuada 
distalmente
Máxima nos tornozelos 
e nas pernas; os pés são 
poupados
Alterações cutâneas as-
sociadas
Atróficas e pigmenta-
das; fibrose subcutânea
Pele hipertrofiada e li-
quenificada
Ligeira pigmentação 
brilhante; sem altera-
ções tróficas
Nenhum
Dor Dolorimento opressi-
vo; tipo aperto ou ex-
plosivo
Nenhuma ou dolori-
mento opressivo
Pouca ou nenhuma Dolorimento enfa-
donho; sensibilidade 
cutânea
Bilateralidade Ocasionalmente, mas 
em geral desigual
Ocasionalmente, mas 
em geral desigual
Sempre, porém pode 
ser desigual
Sempre
Tabela 6.10
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201582
Diagnóstico diferencial das úlceras comuns na perna
Tipo Localização habitual Dor
Sangramento 
com a 
manipulação
Características 
da lesão
Inflamação 
circundante
Achados 
associados
Isquêmica
Distal, sobre o 
dorso do pé ou 
dos dedos
Intensa, parti-
cularmente de 
noite; aliviada 
pela posição 
declive
Pouco ou ne-
nhum
Borda irregular; te-
cido de granulação 
precário
Ausente
Alterações tró-
ficas de isque-
mia crônica; 
ausência de 
pulsos
De estase
Terço inferior 
da perna (área 
da polaina)
Leve; aliviada 
pela elevação
Exsudação ve-
nosa
Rasa, formato 
irregular; fase de 
granulação; bordas 
arredondadas
Presente
Lipodermato-
fibrose, pig-
mentação
Neurotrófica
Debaixo das 
calosidades ou 
dos pontos de 
maior pressão 
(p. ex., superfí-
cie plantar da 1ª 
ou 5ª articula-
ção metatarso-
falangiana)
Nenhuma
Pode ser abun-
dante
Tipo perfuração, 
com um trajeto 
profundo
Presente
Neuropatia 
evidente
Tabela 6.11
Tratamento
Clínico
O tratamento da insuficiência venosa complica-
da, principalmente após o aparecimento de úlceras, é 
difícil, demorado e muitas vezes frustrante. As altera-
ções de pigmentação da pele são irreversíveis. O pa-
ciente precisa se conscientizar de que a pele da perna, 
sobretudo próximo aos maléolos, torna-se permanen-
temente doente, requer cuidados diários e está sem-
pre propensa à ulceração. O tratamento baseia-se em 
repouso, compressão e curativos.
O membro comprometido deve permanecer por 
longos períodos acima da altura dos quadris, seja com 
o paciente sentado ou deitado. O estilo de vida deve 
ser modificado para sempre. Se o edema for controla-
do, a possibilidade de cicatrização da úlcera aumenta. 
A compressão segue o mesmo raciocínio do repou-
so, isto é, diminuir o edema. Se o paciente tiver a pele 
íntegra, deve ser indicado uso diário de meias elásticas 
de média a alta compressão. Na presença de ulceração, 
o uso de meias é dificultado pela dor local e pelos curati-
vos. Nesses casos, após o curativo, enfaixa-se o membro 
com atadura elástica, mantendo-se a compressão local.
Existem inúmeros tipos de curativos no mer-
cado. Nenhum deles será eficiente se o paciente não 
fizer repouso adequado. O ideal é que sejam úmidos 
para que a troca não danifique o frágil tecido de 
granulação em formação. Devem ser trocados dia-
riamente. Dor local, piora do eritema e drenagem de 
secreção purulenta indicam infecção local e necessida-
de de antibióticos. A antibioticoterapia é mantida por 
longos períodos, preferencialmente baseada em cultu-
ra e antibiograma. A troca de curativo deve ser realiza-
da mais de uma vez ao dia, dependendo da quantidade 
de exsudato produzido pela lesão. O uso eventual de 
corticoesteroides intramusculares (de depósito) pode 
ajudar a diminuir a extensa reação inflamatória local 
(Figura 6.14).
Cirúrgico
As úlceras com muita fibrina e tecido necrótico de-
vem ser devidamente debridadas. Se a infecção estiver 
controlada e o fundo da úlcera apresentar tecido de gra-
nulação, pode-se solicitar ao cirurgião plástico a cobertura 
do local com enxertos de pele, que funcionam como um 
curativo biológico. Geralmente após a enxertia, a perna é 
imobilizada e o paciente permanece em repouso absoluto 
por 5 a 7 dias, o que ajuda na cicatrização da ferida.
A insuficiência do sistema superficial e de veias 
perfurantes contribui para a manutenção da úlcera 
aberta. As dificuldades técnicas na realização de ci-
rurgia de varizes em pacientes com dermatite, flebi-
tes e úlceras são grandes, mas não devem desanimar 
o cirurgião. A extração das veias varicosas próximas 
da área de pele doente é imprescindível. Pode ser 
necessária safenectomia e ligadura de perfurantes 
incompetentes. Recentemente tem sido proposta a 
ligadura subfascial de veias perfurantes, com auxí-
lio de sistemas ópticos, como em uma laparoscopia. 
Mesmo pacientes com síndrome pós-trombótica e le-
são do sistema profundo podem beneficiar-se desse 
tipo de intervenção.
6 Insuficiência venosa de membros inferiores
83
Por fim, existem cirurgias que visam a restau-
ração da potência e da competências das veias pro-
fundas, ocluídas e/ou com refluxo. Essas operações 
consistem em pontes, transposições de segmentos 
venosos e valvuloplastias. São extremamente traba-
lhosas e não são realizadas como rotina, por não ofe-
recerem bons resultados.
Úlcera venosa
Sinais de complicações
Infecção de partes
moles
Terapia
compressiva
Tratamento
da úlcera
Ataduras compressivas inelásticas
(bota de Unna) e elásticas
Antibioticoterapia
sistêmica baseada,
quando possível,
em cultura do tecido
– Afastar causa suspeita
– Corticoides tópicos
– Anti-histamínicos
– Alginatos
– Hidrocoloides
– Hidrogeis
– Outros
– Autoenxertos cutâneos
– Pele arti�cial (Apligraf)
– Autolítico
 Químico
 Mecânico
Dermatite
de contato
Curativos
oclusivos
Desbridamento,
quando necessário
Acompanhamento
conjunto do ortopedista
Excisão cirúrgica
ou radioterapia
Enxerto cutâneo Medidas para
evitar recidiva
Meias elásticas compressivas
Tratamento cirúrgico das
anormalidades venosas,
quando possível
CicatrizaçãoOsteomielite
Tecido neoplásico
SIM NÃO
SIMNÃO
Figura 6.14 Algoritmo da abordagem terapêutica do paciente porta-
dor de úlcera venosa nos membros inferiores.
Estase
Dor Hipertensão venosa
Edema Rotura capilarÚlcera
Anoxia hipertensiva Extravasamento de hemácias
Celulite indurata Dano celular Hiperpigmentação
Linfedema Dermatite
Figura 6.15 Fisiopatologia da insuficiência venosa crônica.
Suplemento
Síndromes mais comuns 
associadas às malformações 
vasculares 
 � Klippel-Trenaunay: malformação venosa-lin-
fática-capilar associada a hipertrofia esqueléti-
ca e de partes moles de um ou mais membros 
ou mesmo do tronco. A malformação cutânea 
vascular está sempre presente ao nascimento e 
é geralmente do tipo “vinho do porto”. Varico-
sidades ocorrem ipsilateralmente às manchas do 
tipo “vinho do porto” e se tornam aparentes ao 
longo da infância. Vasos linfáticos anormais ou 
hipoplásicos podem levar à linfedema.
 � Parkes-Weber: combina fístulas arteriovenosas, 
veias varicosas congênitas e malformações capila-
res cutâneas associadas à hipertrofia do membro 
em questão. As fístulas arteriovenosas são múlti-
plas, pequenas e confinadas ao membro afetado.
 � Rendu-Osler-Weber: consiste em telangiecta-
sias difusas em mucosas, envolvendo nasofa-
ringe, trato gastrointestinal e algumas vezes as 
mucosas genital e urinária. Estão associadas a 
fístulas arteriovenosas e aneurismas em artérias 
do pulmão, fígado e trato digestivo.
 � Sturge-Weber: é uma desordem cutânea não here-
ditária, que consiste de manchas do tipo “vinho do 
porto” na área do nervo trigêmio na face, acompa-
nhada de displasia vascular na leptomeninge ipsila-
teral, atrofia e calcificações no córtex cerebral subja-
cente, convulsões, hemiparesias e defeitos no campo 
visual contralateral à lesão cerebral, graus variáveis 
de retardo mental e algumas vezes glaucoma com 
buftalmia (aumento do volume do globo ocular).
 � Maffucci: displasia mesodérmica, de origem não 
hereditária que consiste em encondromatose as-
simétrica e difusa, envolvendo preferencialmen-

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