Apoìstila Cirurgia Vascular

inicialmente seguido por outros seria-
dos para vigilância. Quando a TVS persiste ou so-
7 Trombose venosa
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fre recorrência, está indicada a investigação sobre 
anormalidades da coagulação, incluindo as dosa-
gens da proteína C, proteína S e antitrombina III e 
a detecção da resistência à proteína C ativada. Tal 
investigação, ainda que dispendiosa, é importante 
em mulheres jovens nas quais a tromboflebite su-
perficial ocorre durante o uso de contraceptivos 
orais. Deve haver cautela por parte dos laboratórios 
vasculares ao emitir laudos de tromboflebite da veia 
femoral “superficial”, o que, na atualidade, é uma 
nomenclatura equivocada para envolvimento veno-
so profundo. Ainda que essa confusão seja imprová-
vel entre os cirurgiões, os profissionais da assistên-
cia primária podem ser levados a erro e a acreditar 
que o prognóstico de um paciente com tal laudo seja 
relativamente menos grave. O uso consistente da 
nova terminologia venosa (usando a expressão veia 
femoral em vez de “veia femoral superficial”) garan-
tirá o tratamento apropriado aos pacientes porta-
dores de trombose venosa profunda.
Trombose venosa profunda
A trombose venosa profunda (TVP) pode ocor-
rer em qualquer veia do sistema venoso profundo: 
seios venosos do cérebro, veias viscerais e veias dos 
membros. Pela frequência e por suas complicações, a 
TVP dos membros, principalmente dos membros infe-
riores e pelve, serão mais extensivamente analisadas 
neste capítulo.
A morbimortalidade da TVP e de suas compli-
cações constitui-se hoje em importante problema 
de saúde pública. Nos Estados Unidos, foi estimada 
uma mortalidade anual por EP de 50.000 pessoas, 
que ocorreram entre 300.000 e 600.000 internações 
por TVP e EP. Cerca de 70% dos casos ocorre como 
complicação de outra doença clínica, no pós-opera-
tório, trauma ou pós-parto, e 30% são tromboses que 
chamamos espontâneas, por não apresentarem um 
evento desencadeante.
Em 1856, Virchow postulou que para o desenvol-
vimento de TVP, eram necessários:
1. estase sanguínea;
2. lesão endotelial;
3. hipercoagulabilidade.
No entanto a TVP é uma doença de etiologia 
multifatorial na qual fatores genéticos interagem en-
tre si e com fatores ambientais que levam ao desenca-
deamento dessa afecção. Entre os fatores primários de 
risco para TVP/EP (trombofiliais mais comuns) deixa-
mos aqui registrado a tabela abaixo:
Fatores de risco primários para TVP/EP 
(trombofilias mais comuns)
Hiper-homocisteinemia*
Fator V de Leiden
Deficiência de proteína S
Deficiência de proteína C
Síndrome do anticorpo antifosfolípide*
Gene mutante da protrombina
Deficiência de antitrombina
Desordens do plasminogênio e desfibrinogenemias
Aumento dos fatores VII e VIII
Tabela 7.1 *Os únicos que cursam com trombose tanto de veias quan-
to de artérias.
A maioria dos casos de TVP se inicia nas veias das 
pernas, principalmente nos seios venosos valvulares e nos 
seios venosos dos músculos da panturrilha, devido à sua 
disposição anatômica que propicia a lentidão do fluxo ve-
noso, principalmente durante repouso, imobilidade pro-
longada ou anestesia geral. Esta lentidão do fluxo leva à 
formação de pequenos turbilhões que facilitam o acúmulo 
de plaquetas e fatores de coagulação ativados, que acabam 
por formar a cabeça do trombo, que se adere à parede ve-
nosa. Com a evolução do processo, o trombo se prolonga 
na direção do fluxo venoso, constituindo a cauda do trom-
bo. Essa cauda do trombo pode desprender-se e migrar 
para o pulmão (embolia pulmonar), ou obstruir a luz ve-
nosa, causando os sintomas da TVP, e em se organizando, 
manter a obstrução venosa ou se recanalizando, causar 
a destruição das válvulas, alterações que a longo prazo 
podem levar ao quadro de síndrome pós-trombótica. A 
TVP dos membros inferiores é mais comum no membro 
esquerdo, possivelmente pela disposição anatômica dos 
vasos em que a artéria ilíaca direita comprime a veia ilíaca 
esquerda, diminuindo seu fluxo.
Fatores de risco secundários para TVP/EP 
(menor e maior risco)
Risco relativo = 5-20 Risco relativo = 2-4
Cirurgia de quadril Insuficiência cardíaca
Cirurgia de joelho Doenças 
mieloproliferativas
Traumatismo de membros
inferiores
Cardiopatia congênita
Cirurgia abdominal de grande 
porte
DPOC
Câncer abdominal, pélvico ou 
metastático
Doença neurológica com 
desabilidade
Pós-operatório em UTI Estados de 
hiperviscosidade
Restrição ao leito Anticoncepcional oral ou 
reposição hormonal
Puerpério Obesidade
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201590
Fatores de risco secundários para TVP/EP 
(menor e maior risco) (cont.)
Cesária Cateter venoso central
Gravidez tardia Síndrome nefrótica e 
diálise crônica
TVP prévia
Doença inflamatória 
intestinal
Tabela 7.2
Diagnóstico clínico
O sintoma mais comum da TVP dos membros 
inferiores é a dor, que aparece em 86,7% dos doentes. 
A dor é causada pela distensão da própria veia, pelo 
processo inflamatório vascular e perivascular e pelo 
edema muscular que expande o volume dos múscu-
los no interior da fáscia muscular pouco distensível, 
ocasionando pressão sobre terminações nervosas. A 
dor pode ser constante, mesmo em repouso, ou surgir 
quando o paciente anda ou movimenta a perna. Nos 
quadros mais graves de obstrução femoroilíaca a dor 
costuma ser intensa, chegando mesmo a ser excru-
ciante, como nos casos de obstrução extensa das vias 
principais e da circulação colateral (flegmasia cerulea).
Outra queixa importante dos doentes é o apa-
recimento de edema, devido ao aumento da pressão 
hidrostática venosa e capilar, diminuindo a absorção 
de líquido intersticial. Deve-se sempre suspeitar forte-
mente de TVP quando um paciente apresentar edema 
em um só membro ou quando, embora exista edema 
bilateral, ele já é ou se torna maior em um dos mem-
bros. Raramente o paciente refere aumento do núme-
ro e do calibre de vias superficiais.
São referidos febre, taquicardia e mal-estar como 
podendo ser o primeiro sinal de TEV (Tromboembo-
lismo venoso). Deve-se, portanto, pensar em TVP ou 
EP em doentes acamados que desenvolvem febre ou 
mal-estar sem outra causa aparente.
Nos antecedentes, deve-se interrogar a respeito 
de outras moléstias recentes ou atuais, principalmen-
te trombose venosa, embolia pulmonar ou trombofle-
bites anteriores, neoplasias, moléstias cardiovascula-
res, infecciosas, hematológicas, vasculites, repouso e/
ou operação ou parto recente, traumatismo e fraturas. 
Deve-se pesquisar também o uso de medicamentos 
em geral e, principalmente, de estrógenos com fina-
lidade anticoncepcional, terapêutica ou de reposição 
hormonal pós-menopausa.
Nos antecedentes familiares é muito importan-
te perguntar a respeito de outros membros da família 
com quadros de tromboembolismo venoso, pela possi-
bilidade, nesses casos, da existência de trombofilia de 
origem genética.
Exame físico dos membros: deve ser realizado 
cuidadosamente em todos os doentes com queixas 
nos membros inferiores e, diariamente, nos pacientes 
acamados por qualquer causa, mesmo que não refiram 
qualquer sintoma.
Devem ser pesquisados à inspeção:
 � Trajetos venosos superficiais visíveis (veias que 
funcionam como colaterais), que podem ser en-
contrados em até 50% dos casos;
 � Cianose: encontrada em 17,3% dos doentes; é 
intensa nos casos mais graves, tendendo a fleg-
masia cerúlea;
 � Palidez: em alguns casos de trombose iliofemo-
ral, ocasionada por vasoespasmo;
 � Edema subcutâneo: surge em até 86,7% dos ca-
sos. O edema pode ser verificado à simples ins-
peção ou pela compressão digital da pele, veri-
ficando a formação do chamado godê ou cacifo 
(depressão causada pela compressão digital no 
tecido edemaciado).
 � Edema muscular: reconhecível pelo aumento da 
consistência da musculatura à palpação suave e 
pela menor mobilidade da panturrilha quando 
balançada manualmente, estando as pernas se-
mifletidas. Esse edema foi verificado também em 
86,7% dos doentes por nós examinados;
 � Dor à palpação muscular: tem fisiopatologia