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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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isquemia mesenté-
rica e infarto do miocárdio. A paraplegia por isque-
mia medular é rara nos aneurismas infrarrenais, 
mas pode ocorrer devido à necessidade de liga-
dura das artérias lombares e sacrais durante o 
procedimento cirúrgico.
Indicações de tratamento 
cirúrgico para AAT 
(aorta torácica)
Sintomáticos: indicação de intervenção indepen-
dentemente do maior diâmetro transversal do vaso.
Assintomáticos:
 � aneurisma da aorta ascendente: maior diâmetro 
> 5,5 cm;
 � aneurisma do arco aórtico: maior diâmetro > 
6,0 cm;
 � aneurisma da aorta descendente: maior diâme-
tro > 6,5 cm;
 � aneurisma toracoabdominal: maior diâmetro > 
6,5 cm;
 � velocidade de crescimento maior que 0,5 cm em 
6 meses.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201516
 
 
Figura 1.10 A: correção de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal 
por laparotomia. B: clampeamento abaixo das artérias renais, abertura 
da parede do aneurisma. C: interposição de prótese de dacron. D: fe-
chamento da parede do aneurisma (capa).
Correção dos aneurismas 
toracoabdominais da aorta
Nessa situação, a via de acesso é por tora-
cofrenolaparotomia, devendo-se considerar vá-
rias peculiaridades. A anastomose proximal pode ser 
transversal ou em forma de bisel, abrangendo a pare-
de posterior da aorta para reconstrução das artérias 
intercostais, a fim de evitar sequelas neurológicas 
(paraplegia por neuropatia isquêmica). As artérias vis-
cerais são englobadas em apenas uma ou duas aber-
turas laterais na prótese. A anastomose distal é feita 
de forma convencional. É importante que o tempo de 
pinçamento seja o mais breve possível.
As principais complicações são isquemia medu-
lar, com paraplegia (que ocorre em cerca de 15% dos 
casos), insuficiência renal por isquemia prolongada, 
insuficiência hepática e necrose intestinal.
Figura 1.11 Correção de aneurisma toracoabdominal: note con-
fecção de bisel na prótese de dacron para preservação dos óstios das 
artérias intercostais e renais.
Correção	intraluminal
Nesse tipo de operação, usam-se tubos de poliés-
ter ou PTFE. Introduzido pela artéria femoral, o tubo 
é comprimido dentro de uma bainha. Sua progressão é 
acompanhada por fluoroscopia. Retira-se então a bai-
nha, permitindo que o tubo se expanda e se encaixe 
dentro do aneurisma. Esses tubos são construídos so-
bre stents, grades metálicas que podem ser comprimi-
das e depois expandidas no momento certo. Os stents 
fixam o tubo à artéria, sem necessidade de sutura. 
Conforme o tipo de stent utilizado, sua expansão pode 
ser feita de duas formas diferentes: uma delas exige 
que um balão de angioplastia seja inflado no interior 
1 Doenças da aorta
17
da grade para que o tubo se expanda; outra utiliza a 
própria elasticidade do tubo, quando liberado da bai-
nha. Neste último grupo, os stents de nitinol são os 
mais usados, pois têm como característica sua memó-
ria térmica - o nitinol é bastante elástico quando man-
tido em temperatura baixa e torna-se rígido quando 
exposto à temperatura do corpo. Os tubos usados para 
esse tipo de operação (fixados por stents) são chama-
dos de endopróteses.
As endopróteses podem também ser bifurcadas 
para implante desde a aorta até as duas ilíacas co-
muns. Nesse caso, são necessários acessos pelas duas 
artérias femorais. Um segmento, constituído pelo 
tronco e por um dos ramos, é introduzido por um 
lado. O outro ramo é adicionado a partir da artéria fe-
moral contralateral. Para possibilitar o acoplamento 
do segundo ramo ao tronco, este último tem um coto 
com marcas radiopacas.
Não são todos os aneurismas da aorta abdominal 
que podem ser corrigidos por via intraluminal. Como 
os stents ocupam uma extensão de cerca de 15 mm na 
parede arterial para se fixar, é necessário que o colo 
proximal tenha no mínimo esse comprimento, desde 
as artérias renais até o início da dilatação. Aneurismas 
justarrenais, portanto, não são passíveis de correção 
por essa técnica. Exige-se também que haja um seg-
mento não dilatado de cada ilíaca comum para a im-
plantação distal. Não se recomenda a implantação nas 
ilíacas externas, o que implica oclusão das ilíacas in-
ternas, pelo risco de complicações associadas com essa 
oclusão (isquemia intestinal).
Como a prótese é introduzida pela artéria fe-
moral, contida em uma bainha de maleabilidade li-
mitada, a tortuosidade exagerada do trajeto arterial 
pode inviabilizar o método. Assim, deve-se evitar os 
casos em que as ilíacas comuns são muito sinuosas. 
Em decorrência da necessidade de injeções repeti-
das de contraste iodado na aorta durante o proce-
dimento, os pacientes com função renal limítrofe 
também não devem ser operados por via intralu-
minal. Na literatura, os índices de conversão variam 
entre 5 e 29%, dependendo da seleção de casos e da 
experiência do cirurgião.
Condições anatômicas necessárias para o implante 
com sucesso das endopróteses de aorta abdominal
Comprimento do colo proximal ≥ 15 mm
Angulação do colo proximal < 60º
Diâmetro da artéria ilíaca externa ≥ 7 mm
Ausência das artérias renais acessórias
Ausência de trombos ou de calcificação extensa no colo proximal
Tabela 1.3
Figura 1.12 Implante de endoprótese de aorta abdominal por técnica 
endoluminal por meio das artérias femorais direita e esquerda.
Complicações	do	reparo	dos	aneurismas	
da	aorta	abdominal
Apesar da melhora significativa dos resultados 
do reparo eletivo dos AAA, ainda ocorrem complica-
ções importantes que devem ser tratadas adequada-
mente ou evitadas para manter a mortalidade baixa 
necessária para justificar o reparo profilático dessas 
lesões. Infarto agudo do miocárdio é a principal causa 
isolada de mortes imediatas e tardias entre os pacientes 
submetidos a reparo dos AAA e deve ser avaliado e tra-
tado cuidadosamente para reduzir a mortalidade. 
Complicações imediatas (30 dias) depois do reparo 
eletivo dos aneurismas da aorta abdominal estimadas 
com base nas séries cirúrgicas
Complicação Frequência (%)
Morte < 5
Todas as causas cardíacas 15
lnfarto do miocárdio 2-8
Todas as causas pulmonares 8-12
Pneumonia 5
Insuficiência renal 5-12
Dependente de diálise 1-6
Trombose venosa profunda 8
Sangramento 2-5
Lesão ureteral < 1
AVE 1
Isquemia do membro inferior 1-4
Isquemia do intestino grosso 1-2
Isquemia da medula espinhal < 1
Infecção da ferida < 5
Infecção do enxerto < 1
Trombose do enxerto < 1
Tabela 1.4
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Complicações cardíacas
A maioria dos episódios de isquemia cardíaca 
ocorre nos primeiros 2 dias depois da cirurgia e, duran-
te esse intervalo, a monitoração intensiva é apropriada 
aos pacientes de alto risco. As intervenções importan-
tes para evitar isquemia miocárdica no pós-operatório 
são maximizar a função miocárdica pela manutenção 
da pré-carga adequada, controlar o consumo de oxi-
gênio por meio da redução do produto frequência 
cardíaca X pressão arterial, assegurar a oxigenação 
apropriada e administrar analgesia eficaz. Os pacien-
tes com disfunção cardíaca têm riscos mais elevados 
de IAM quando o hematócrito pós-operatório é < 28%, 
mesmo que o nível seja bem tolerado pelos indivíduos 
normais. Além de proporcionar controle excelente da 
dor, a analgesia epidural pós-operatória pode reduzir 
as complicações miocárdicas porque atenua a resposta 
das catecolaminas ao estresse.
Hemorragia
Em geral, as hemorragias intraoperatórias ou 
pós-operatórias resultam das dificuldades encontra-
das durante a realização da anastomose aórtica pro-
ximal ou das lesões venosas iatrogênicas. O sangra-
mento venoso geralmente resulta da lesão da 
veia ilíaca ou renal esquerda durante a exposição 
inicial. Em geral, o aneurisma aórtico distal ou os 
aneurismas da artéria ilíaca comum estão firmemente 
aderidos à veia ilíaca correspondente, o que dificulta 
a dissecção arterial circunferencial. Nesses casos, os 
clampes vasculares quase sempre podem ser aplicados 
com sucesso, mesmo sem a dissecção completa da pa-
rede posterior

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