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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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limitadas para o diagnóstico de TVP.
Apesar dessas limitações, um dos produtos de-
rivados da fibrina pela ação da plasmina, o dímero D 
(DD), tem se mostrado útil na estratégia diagnóstica da 
TVP. O DD é um produto específico, gerado pela degra-
dação da matriz de fibrina em trombos frescos. Visto 
que o DD está presente em qualquer situação onde há 
formação e degradação de fibrina, ele não é um marca-
dor muito específico para TVP, podendo estar presente 
em diversas condições como: cirurgia recente, trauma, 
câncer e sepse. No entanto, ele é bastante sensível e 
tem se mostrado útil como um teste coadjuvante no 
diagnóstico de exclusão da TVP. Um trabalho publica-
do em 2002 por Arcelus e cols. avaliou a associação de 
um teste para determinação rápida do DD (aglutinação 
do sangue total), da US de imagem e da determinação 
do risco de TVP pelo modelo clínico, e seus resultados 
sugerem que os pacientes com baixa probabilidade de 
TVP e DD negativo poderiam prescindir da US.
Tratamento
Tradicionalmente, o tratamento da TVP está 
centrado na terapêutica com heparina, mantendo-se 
o TTPa em 60 a 80 segundos, seguido pela terapia 
com varfarin, até obter uma Razão Normalizada In-
ternacional (INR) de 2,5 a 3,0. Se for usada hepari-
na não fracionada é importante calcular a dose te-
rapêutica baseada em um nomograma. A incidência 
de tromboembolismo venoso recorrente aumenta se 
o tempo até a anticoagulação terapêutica for prolon-
gado. Por essa razão é fundamental alcançar níveis 
terapêuticos dentro de 24 horas. O regime usado am-
plamente é o de 80 U/kg de heparina “em bolo”, se-
guido por uma infusão de 15 U/kg. O TTPa deve ser 
avaliado seis horas após qualquer mudança na dosa-
gem da heparina. O varfarin é iniciado no mesmo dia. 
Se ele for iniciado sem heparina, existe o risco de um 
estado de hipercoagulabilidade transitória, porque os 
níveis de proteínas C e S caem antes de os outros fato-
res vitamina K dependentes serem depletados. Com o 
advento da HBPM, não é mais necessário submeter 
o paciente terapia com heparina endovenosa. Atual-
mente, é uma prática aceita aplicar a HBPM aos pa-
cientes ambulatoriais, funcionando como uma ponte 
para a terapia com varfarin, que é também monitora-
do ambulatorialmente.
A duração recomendada para a terapia antico-
agulante continua em evolução. O tempo mínimo de 
tratamento de três meses é defendido na maioria dos 
casos. A taxa de recorrência é a mesma com 3 ou 
6 meses de terapia com varfarin. Se, entretanto, o 
paciente tem um conhecido estado de hipercoagu-
labilidade ou já teve episódios de trombose veno-
sa, é necessária anticoagulação por toda a vida, na 
ausência de contraindicações. A faixa aceita para 
o INR é de 2 para 3; um estudo recente, randomi-
zado duplo-cego, confirmou que o INR entre 2 e 3 
foi mais efetivo na prevenção do tromboembolismo 
recorrente do que um regime de baixa intensidade 
com o INR de 1 para 1,9. Adicionalmente, o regime 
de baixa intensidade não reduz o risco de sangra-
mento clinicamente importante.
A anticoagulação oral é teratogênica, portanto, 
não pode ser usada durante a gravidez. No caso de 
uma gestante com trombose venosa, a HBPM é o tra-
tamento de escolha, sendo realizada durante o parto, 
podendo continuar no pós-parto, se necessário.
A hemorragia é a complicação mais frequente da 
heparinoterapia, aparecendo entre 0 e 13% dos casos, 
ou até mais, dependendo do tipo de levantamento fei-
to e dos critérios utilizados, sendo a incidência mais 
alta encontrada em casos com alteração prévia da coa-
gulação, associação com outras drogas que interferem 
na hemostasia e outras doenças com maior risco po-
tencial de hemorragia.
7 Trombose venosa
93
As complicações hemorrágicas espontâneas da 
heparina podem ser desde hemorragias discretas, como 
equimoses e hematúria microscópica, até mais graves, 
como hemorragia retroperitoneal ou subdural. Tendem 
a ocorrer mais frequentemente com o passar do tempo 
de uso da heparina, em torno do sétimo dia de utiliza-
ção, e com associação de antiagregantes plaquetários. 
Punções arteriais, peridurais, raquidianas, intramus-
culares, toracocenteses, operações e biópsias durante 
o tratamento heparínico também estão associadas a 
maior risco de hemorragia. Recomenda-se, nesses ca-
sos, suspender temporariamente a heparina, levando-
-se o TTPA para baixo de 1,5 x no momento do procedi-
mento. As HBPM, em dose de tratamento, não devem 
ser ministradas nas 24 horas anteriores ao mesmo.
Nas hemorragias discretas, a simples suspensão tem-
porária ou a diminuição da dose, controlada pelo TTPA, é, 
em geral, suficiente para interromper o processo. No caso 
de hemorragias graves, além da suspensão da droga, sua 
ação poderá ser revertida pela injeção intravenosa lenta de 
sulfato ou cloridrato de protamina, na proporção de 1 mg 
para cada 100 unidades de heparina, (no momento, existe 
apenas um cloridrato de protamina no mercado - Prota-
mina 1000 Roche, em ampolas de 5 mg, com a dosagem 
recomendada de 1 mL para cada 1.000 UI de heparina). 
Como a meia-vida da heparina no sangue é em torno de 
60 minutos, se um paciente estiver tomando heparina IV 
contínua na dose de x unidades de heparina/hora, deve-
-se injetar após esse tempo protamina na quantidade x + 
x/2, correspondente à hora anterior de infusão, + x/4 da 
hora anterior à pregressa etc. Após injeção subcutânea de 
heparina, deve-se injetar 50% da dose de protamina, sen-
do às vezes necessária a repetição da dose, pela liberação 
progressiva da heparina do subcutâneo.
As HBPM também podem causar hemorragia de 
maneira dose dependente e têm os mesmos fatores de 
risco já descritos para a HNF. Ainda não está claro se nas 
doses terapêuticas elas são ou não menos hemorrágicas 
que a HNF, havendo trabalhos que indicam essa qualidade, 
enquanto outros não mostraram diferença entre os dois 
tipos de heparina. Quando ocorre sangramento, a prota-
mina tem efeito neutralizante apenas parcial nas HBPM.
Doses de HBPM para anticoagulação plena
Enoxaparina Duas doses diárias: 1 mg/kg a cada 12 horas
Dose única diária: 1,5 mg/kg/d (máximo 180 
mg)
Nadroparina Duas doses diárias: 86 UI/kg anti-Xa a cada 
12 h
Dose única diária: 171 UI/kg anti-Xa (máxi-
mo 17.100 UI)
Dalteparina Duas doses diárias: 100-120 UI/kg a cada 12 
horas
Dose única diária: 200 UI/kg anti-Xa (máxi-
mo 18.000 UI)
Tabela 7.3
Indicação do controle laboratorial da intensidade da 
anticoagulação pela HBPM
Obesidade (índice de massa corpórea – IMC > 35%)
Insuficiência renal (creatinina > 2,0)
Gravidez (avaliar mensalmente)
Presença de complicações hemorrágicas e/ou trombóticas
Idades extremas: prematuros/idosos
Tabela 7.4
Das complicações não hemorrágicas, a mais im-
portante é a trombocitopenia induzida pela heparina.
A trombocitopenia induzida pela hepari-
na é uma síndrome imunomediada, que ocor-
re em aproximadamente 3% dos pacientes que 
recebem heparina por um período igual ou su-
perior a 5 dias, podendo resultar em trombo-
se venosa ou arterial. Nessa condição, entre o 
5º e o 15º dia de tratamento, há redução da conta-
gem plaquetária (> 50% do valor inicial); porém, o 
início da plaquetopenia pode ser mais precoce nos 
indivíduos expostos à heparina nos últimos 3 me-
ses. Na plaquetopenia induzida pela heparina, 
o alvo antigênico é o complexo molecular fa-
tor plaquetário 4 (FP4) ligado à heparina. Os 
complexos imunes interagem com o receptor Fc-
gII das plaquetas, levando à ativação plaquetária, 
formação de micropartículas protrombóticas e ge-
ração de trombina. Esses anticorpos podem ainda 
interagir com os complexos FP4-heparan nas cé-
lulas endoteliais, resultando na expressão de uma 
superfície protrombótica.
O diagnóstico da plaquetopenia induzida 
pela heparina é clinicopatológico. Deve-se fazer a 
suspeita clínica em qualquer paciente que, recebendo 
heparina por no mínimo 5 dias, apresenta plaquetope-
nia não justificada.
Dois tipos de exames laboratoriais podem ser 
empregados para o diagnóstico:
 � Testes funcionais:

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