Apoìstila Cirurgia Vascular

quantificação da secreção de 
C-serotonina, testes de agregação plaquetária e 
citometria de fluxo;
 � Testes imunológicos: demonstram a ligação 
de anticorpos a complexos FP4-heparina imo-
bilizados.
Tratamentos parenterais alternativos para pacientes 
com plaquetopenia induzida pela heparina
Agente Dose Controle Excreção Meia-vida
Lepiru-
dina
0,4 mg/kg 
bolus
TTPA Renal 1,5 hora
0,1-0,15
mg/kg/h
Argatro-
ban
2 μg/kg/h TTPA Hepática 40 minutos
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201594
Tratamentos parenterais alternativos para pacientes 
com plaquetopenia induzida pela heparina (cont.)
Danapa-
roide
2.250 U bolus Anti-Xa Renal 19 horas
400 U/h x 4 h
300 U/h x 4 h
200 U/h após
Bivaliru-
dina
1 mg/kg bolus TTPA Renal 25 minutos
2,5 mg/kg/h 
x 4 h
0,2 mg/kg/h 
até 20 h
Tabela 7.5
Outras complicações: a osteoporose, que pode 
ocorrer em tratamentos prolongados, sendo uma pre-
ocupação principalmente em pacientes grávidas com 
TVP, em que as heparinas são o tratamento de esco-
lha; alopecia transitória, febre, dor em queimação nos 
pés e aumento dos níveis séricos de transaminase. As 
causas dessas alterações são obscuras e sua ocorrência 
também é rara.
Antagonistas	da	vitamina	K	(AVK)
Os anticoagulantes orais, também denomi-
nados agentes antivitamina K (AVK), em especial a 
varfarina sódica, produzem seu efeito anticoagulan-
te pela interferência na interconversão cíclica da vi-
tamina K e da epoxivitamina K. A vitamina K é um 
cofator para a carboxilação dos resíduos glutamato 
das proteínas vitamina K dependentes. Os fatores de 
coagulação II, VII, IX e X são proteínas vitamina K 
dependentes e necessitam dessa carboxilação hepáti-
ca para obter sua atividade pró-coagulante. As prote-
ínas C e S (anticoagulantes endógenos) são, também, 
vitamina K dependente.
A varfarina sódica, um derivado cumarínico, 
é rapidamente absorvida no trato gastrointestinal, 
atingindo concentração máxima no sangue em 90 
minutos após a sua administração oral. Apesar da 
absorção rápida dos agentes AVK, a anticoagulação 
eficaz somente será atingida, em média, em um pe-
ríodo de dois a sete dias após o início da sua admi-
nistração. A meia-vida de eliminação da varfarina 
varia de 36 a 42 horas, sua metabolização e elimi-
nação são hepáticas e o seu efeito anticoagulante se 
mantém por um período de dois a cinco dias após a 
sua suspensão.
Os anticoagulantes orais estão principalmente 
indicados para prevenção primária do tromboembo-
lismo venoso (trombose venosa profunda e/ou trom-
boembolismo pulmonar), tratamento por mais de três 
meses após trombose venosa profunda, tratamento 
por mais de seis meses após tromboembolismo pul-
monar ou recorrência de trombose venosa profunda 
e prevenção de embolia sistêmica em pacientes com 
prótese cardíaca mecânica ou fibrilação atrial (FA) 
com alto risco para acidente vascular cerebral isquê-
mico (AVCI).
A intensidade da ação anticoagulante dos AVK 
sofre grande influência de fatores genéticos e de fa-
tores ambientais, conferindo aos AVK uma relativa 
imprevisibilidade de ação anticoagulante. Em decor-
rência dessa imprevisibilidade, os consensos recomen-
dam um controle sistemático e periódico da sua efi-
cácia pela realização de exames laboratoriais. Assim, 
a dose de AVK adequada para atingir anticoagulação 
eficaz e segura deverá ser individualizada, podendo, 
ainda, variar em diferentes momentos da vida de um 
mesmo paciente.
O exame mais utilizado, na prática clínica, para 
controle da anticoagulação oral é o tempo de protrom-
bina (TP) com a razão de normatização internacional 
(RNI ou INR). O nível adequado de RNI para obter 
uma anticoagulação eficaz e segura, para a maioria das 
indicações, está no intervalo de 2,0 a 3,0. Acredita-se 
que nesse intervalo seja possível alcançar, simultane-
amente, o mínimo de risco hemorrágico e trombótico. 
A dose do anticoagulante oral poderá ser aumentada 
ou diminuída em 20 a 40% pelo fato de os valores de 
INR estarem abaixo ou acima do nível desejado.
Durante a anticoagulação oral, o exame de RNI 
poderá ser feito a cada quatro a cinco semanas, con-
tanto que não ocorra nenhuma das seguintes situa-
ções: hemorragia, mudança da dose de AVK, adição ou 
suspensão de medicamentos, mudança nas condições 
clínicas do paciente ou grandes mudanças no hábito 
alimentar. Em pacientes idosos, a realização de exa-
mes com intervalo inferior a quatro semanas pode re-
duzir o risco de complicações hemorrágicas.
A Tabela 7.6 apresenta alguns medicamentos 
que potencializam ou inibem a ação anticoagulante 
da varfarina. A simples informação de introdução ou 
suspensão de qualquer medicamento não permite 
que seja aumentada ou diminuída a dose do anticoa-
gulante oral. Os parâmetros que permitem alterar a 
dose do anticoagulante são: valor do RNI e presença 
de sangramento. Na prática clínica, sempre que hou-
ver adição ou suspensão de algum medicamento, que 
sabidamente pode interferir na ação da varfarina, re-
comenda-se que seja realizado novo controle do RNI 
após uma semana.
A hemorragia continua sendo a complicação 
mais temida da anticoagulação oral e é muito mais 
frequente em pacientes excessivamente anticoagula-
dos. Nestes casos, a simples correção da dose pode 
reverter esse risco. Para os pacientes adequadamente 
anticoagulados que vierem a apresentar sangramen-
to, deve-se pesquisar a presença de neoplasias ou úl-
ceras locais.
7 Trombose venosa
95
Medicamentos que interagem com a varfarina
Medicamentos que potencializam a ação:
Acetaminofen, metronidazol, ácido acetilsalicílico, anti-in-
flamatórios não hormonais, antibióticos em geral (principal-
mente eritromicina, ciprofloxacina, amoxacilina, cefalospo-
rinas e tetraciclina), amiodarona, asteroides anabolizantes, 
cimetidine, clofibrato, fluconazol, isoniazida, miconazol, 
omeprazol, fenilbutazona, piroxican, propranolol, quinidine, 
tamoxifeno, indometacina, rofecoxib, anti-inflamatórios ini-
bidores da COX-2 e álcool (se doença hepática concomitante)
Medicamentos que inibem a ação:
Barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, griseofulvina, 
rifampicina, ciclosporina, ginseng americano e nutrientes ri-
cos em vitamina K
Tabela 7.6
Nas hemorragias graves, além da suspensão do 
AVK, doses maiores de vitamina K de até 20 mg, por 
via intramuscular, podem ser usadas. A via intrave-
nosa tem sido contraindicada, devendo ser usada 
apenas em último caso, diluindo-se o preparado e 
injetando-se muito lentamente, pois é uma subs-
tância oleosa, podendo causar embolia. Têm sido 
também relatados casos fatais de pacientes trata-
dos por via IV, que foram atribuídos à reação ana-
filática. Com doses altas de vitamina K, frequen-
temente não se consegue alcançar novos níveis 
terapêuticos com o uso de AVK antes de um certo 
intervalo de tempo, que pode durar até várias se-
manas. Se a hemorragia for intensa, necessitando-
-se de recuperação hemostática imediata, deve ser 
ministrado, além da vitamina K, plasma fresco con-
gelado na dose de 10 a 20 mL/kg.
Nos casos de hemorragia, se o RNI estiver dentro 
ou próximo da faixa terapêutica, é importante que se 
suspeite da presença de lesões (por exemplo, de ori-
gem neoplásica) responsáveis pelo sangramento, ape-
nas aumentado pela anticoagulação. É então necessá-
rio diagnosticá-las, não sendo suficiente satisfazer-se 
com a simples responsabilização das AVK.
Outras complicações, mais raras, dizem respei-
to principalmente a reações de hipersensibilidade: in-
cluem alterações da pele, diarreia, hepatite, neutrope-
nia e plaquetopenia.
Lesões necróticas da pele e do subcutâneo, que 
atingem membros e eventualmente mamas, às vezes 
de maneira bastante extensa, podem surgir durante 
o tratamento, sendo indicada sua suspensão imedia-
ta. Essa complicação tem sido associada à deficiên-
cia de proteína C ou proteína S (efeito pró-trombó-
tico precoce).
Contraindicações ao uso 
de anticoagulante
Nos casos em que existe contraindicação para o 
tratamento anticoagulante, a conduta