Apoìstila Cirurgia Vascular

a ser tomada 
depende da gravidade da trombose e do próprio esta-
do do doente. Considera-se contraindicação para an-
ticoagulação: moléstias hemorrágicas, pacientes com 
sangramento (úlcera gastroduodenal, varizes de esô-
fago), primeiros dias após grandes cirurgias, espe-
cialmente naquelas em que foram realizados grandes 
descolamentos; neurocirurgias e acidente vascular 
cerebral não hemorrágico até quatro a seis semanas, 
sendo seu uso posterior dependente da gravidade do 
caso; e insuficiência renal grave. Nesses casos, quan-
do a trombose é extensa, atingindo a região iliofe-
moral, principalmente se existe também suspeita de 
embolia pulmonar, a indicação é a colocação de filtro 
de veia cava.
Nos casos de TVP distal, especialmente em 
pacientes que possam deambular, tentamos ape-
nas movimentação e compressão elástica no mem-
bro atingido, com rigoroso acompanhamento clí-
nico e pelo ultrassom, optando por interrupção 
da veia cava se houver crescimento do trombo ou 
embolia pulmonar.
A interrupção da veia cava é utilizada também 
quando existe episódio de TEP durante um tratamen-
to anticoagulante bem conduzido.
Indicações para filtro de veia cava
Tromboembolismo recorrente apesar da anticoagulação ade-
quada
Trombose venosa profunda em paciente com contraindica-
ção à anticoagulação
Embolismo pulmonar crônico com hipertensão pulmonar re-
sultante
Complicações de anticoagulação
Trombo venoso iliofemoral em propagação na vigência de 
anticoagulação
Indicações para inserção de filtro 
recuperável de veia cava inferior
Inserção profilática em paciente com trauma de alto risco 
(pacientes ortopédicos ou de medula espinhal)
Contraindicação de curta duração de terapia de anticoagu-
lação
Proteção durante terapia venosa trombolítica
Trombose iliocaval extensa
Tabela 7.7
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201596
Tratamento fibrinolítico
Tratamento sistêmico
A droga ideal para o tratamento da TVP seria a 
que dissolvesse totalmente o trombo, permitindo a 
recuperação completa da veia e de suas válvulas. Com 
o desenvolvimento de substâncias ativadoras do sis-
tema fibrinolítico, esse ideal parecia ter sido alcança-
do. A maior quantidade de plasmina formada nessa 
ativação agiria dissolvendo a rede de fibrina, que dá 
estrutura ao trombo, promovendo assim sua lise. Três 
substâncias foram aprovadas, na maioria dos países, 
para tal fim: a uroquinase (UK), o ativador tissular do 
plasminogênio (Tissue Plaminogen Activator – TAP) e a 
estreptoquinase (SK).
Embora os primeiros trabalhos com SK sistêmica 
no tratamento da TVP datem do início da década de 
1960, a real utilidade do tratamento com esses fibriolí-
ticos ainda não está totalmente estabelecida, levando 
em conta resultados terapêuticos, principalmente a 
longo prazo, complicações e custo.
Trabalhos em que o grau de lise do trombo em 
pacientes tratados com SK ou UK foi comparado ao de 
doentes submetidos a tratamento com heparina dei-
xaram claro que, na fase aguda, a lise parcial ou total é 
mais frequente com o tratamento fibrinolítico e tam-
bém que os resultados eram melhores se os trombos 
tratados fossem não oclusivos e ocorressem nas veias 
femoral ou ilíaca, e se os sinais e sintomas de TVP ti-
vessem duração menor do que 96 horas. O risco de 
embolia pulmonar nos pacientes tratados com fibrino-
líticos é igual ao dos pacientes tratados com heparina. 
Já o risco de sangramento é cerca de duas a quatro ve-
zes maior com os fibrinolíticos do que com a heparina, 
sendo maior também a mortalidade, principalmente 
por hemorragia cerebral. Resultados semelhantes têm 
sido verificados com o rt-PA.
Na maioria dos trabalhos referidos que utiliza-
ram SK, mais barata e disponível em nosso meio, o 
esquema de tratamento utilizado foi o de adminis-
trar uma dose inicial de SK de 250.000 a 500.000 
unidades e, depois, 100.000 unidades por hora em 
infusão contínua, sempre seguida por tratamento 
anticoagulante. O tratamento fibrinolítico tem sido 
mantido, em média, por três a quatro dias, embora a 
lise do trombo possa ocorrer mais precocemente, até 
com 12 horas de tratamento. Os únicos controles la-
boratoriais recomendados são o tempo de trombina 
e o TTPA.
Este fato, associado ao maior risco de hemorra-
gia e ao preço do tratamento, não justifica, em nossa 
opinião, a utilização do tratamento fibrinolítico sistê-
mico para TVP como rotina.
Já nos casos de embolia pulmonar maciça com 
alterações hemodinâmicas, o tratamento fibrino-
lítico sistêmico é o tratamento inicial de escolha, 
parecendo diminuir a mortalidade e morbidade da 
doença. Este tratamento é sempre seguido pelo tra-
tamento anticoagulante.
Fibrinólise	local	por	cateter
A instilação do fibrinolítico no interior do trom-
bo por meio de um cateter multiperfurado parece ser 
uma alternativa melhor para o tratamento fibrinolíti-
co das tromboses proximais, havendo um grande en-
tusiasmo especialmente por parte dos radiologistas 
vasculares com esse método. 
Embora a eficácia desse tipo de tratamen-
to ainda necessite de comprovação, tanto a curto 
como a longo prazo, esses resultados iniciais justifi-
cam seu emprego em casos muito bem selecionados, 
desde que se conte com boas condições de realiza-
ção e material adequado.
No presente momento, a fibrinólise sistêmica é o 
tratamento de escolha nas embolias pulmonares ma-
ciças, com condições hemodinâmicas instáveis, porém 
raramente tem indicação nos casos de TVP, por ser 
nestes casos de pequena eficácia clínica, bem mais su-
jeito a complicações hemorrágicas e bem mais dispen-
dioso do que o anticoagulante. A fibrinólise transcate-
ter parece ser mais eficiente, justificando seu emprego 
em casos selecionados.
Profilaxia
A profilaxia primária da TVP e da EP diz respeito 
à utilização de métodos físicos e/ou farmacológicos, 
com a finalidade de impedir, ou pelo menos diminuir, 
a chance de um paciente colocado em situação de risco 
desenvolver TVP ou EP, e sua utilização está hoje am-
plamente difundida.
O desenvolvimento de técnicas diagnósticas sen-
síveis e específicas, como a flebografia e o fibrinogênio 
marcado com iodo 125, permitiu não só conhecer me-
lhor a incidência do TEV, como confirmar e ampliar o 
conhecimento sobre seus fatores de risco e determinar 
o grau de risco nos diferentes grupos de doentes. Vá-
rias conferências de consenso aperfeiçoaram e confir-
maram esses conhecimentos.
Métodos	físicos	de	profilaxia
O caminhar precoce e a realização de movimenta-
ção ativa ou passiva dos pacientes após cirurgia, parto 
ou doenças clínicas, por sua simplicidade e por serem 
7 Trombose venosa
97
inócuos, devem sempre ser empregados, embora não 
tenham sua eficácia bem comprovada, já que ensaios 
clínicos em que se empregaram métodos diagnósticos 
objetivos apresentaram resultados contraditórios.
Meias elásticas de compressão progressiva, ain-
da pouco utilizadas no Brasil, são de uso rotineiro na 
profilaxia do TEV em países da Europa e na América 
do Norte. Elas têm se mostrado eficazes em diminuir a 
incidência de TVP em pacientes submetidos à cirurgia 
geral, neurocirurgia e em algumas cirurgias ortopédi-
cas, entretanto, o número de publicações mostrando 
essa eficácia é pequeno. Alguns trabalhos mostram 
que seu uso associado com outros métodos aumenta a 
eficácia dos mesmos, portanto, o uso dessa associação 
tem sido sugerido nos casos de alto risco.
A compressão pneumática externa intermitente, 
realizada por botas ou perneiras infláveis com ar, cí-
clica e sequencialmente, tem se mostrado de valor na 
profilaxia de TVP em vários tipos de pacientes, sendo 
o método de escolha nos casos em que métodos far-
macológicos aumentam o risco hemorrágico, como em 
pacientes politraumatizados e em neurocirurgia.
Métodos	farmacológicos
Os métodos farmacológicos são atualmente os 
mais estudados e empregados, associados em geral ao 
deambular precoce e movimentação no leito e eventu-
almente com outros métodos físicos.
Heparina em minidose. A heparina em baixas