Apoìstila Cirurgia Vascular

do-
ses, ou “minidose de heparina” (MDH), consiste no uso 
de heparina por via subcutânea na dose de 5.000 UI, mi-
nistrada a cada 8 ou 12 horas. Grande número de traba-
lhos controlados mostrou ação profilática tanto para TVP 
como para a EP em pacientes cirúrgicos como clínicos. 
Heparinas de baixo peso molecular. São os agen-
tes profiláticos de escolha na maioria dos serviços. 
Anticoagulantes orais (antagonistas da vitami-
na K, AVK). Os AVK foram os primeiros fármacos 
propostos para profilaxia de TEV, sendo demonstra-
da, inclusive em ensaios controlados, diminuição de 
TVP e de EP em vários tipos de pacientes cirúrgicos. 
Como, entretanto, havia também aumento impor-
tante de episódios hemorrágicos, esse tipo de medi-
camento caiu em desuso para profilaxia primária do 
TEV. Mais recentemente, foram demonstrados re-
sultados melhores com utilização de doses menores 
de varfarina, ou seu uso apenas no pós-operatório, 
principalmente em pacientes ortopédicos, man-
tendo o tempo de protrombina em torno de 2 INR, 
tendo efeito profilático similar ao das HBPM. Iguais 
resultados foram verificados também em pacientes 
clínicos, principalmente em infarto do miocárdio, 
quando podem prevenir também a embolização a 
partir de trombos murais.
Alguns inconvenientes são, entretanto, aponta-
dos no uso das AVKs: em doses baixas, a necessidade 
de início várias semanas antes da cirurgia e, em qual-
quer esquema; necessidade de acompanhamento labo-
ratorial cuidadoso e frequente. 
Drogas inibidoras da agregação plaquetária. O uso 
de drogas inibidoras da agregação plaquetária, ou “dro-
gas antiplaquetárias”, na profilaxia do TEV tem sido 
motivo de constantes polêmicas. A maioria dos ensaios 
clínicos controlados bem conduzidos não demons-
trou, isoladamente, qualquer efeito dessas drogas na 
profilaxia da TVP. Uma metanálise publicada em 1994 
mostrou benefícios nesse tipo de tratamento, embora 
menores do que os obtidos com os anticoagulantes, en-
tretanto, essa publicação tem sido contestada por defei-
tos metodológicos. Um estudo multicêntrico publicado 
recentemente mostrou que o ácido acetilsalicílico pare-
ce ter alguma ação profilática sobre a EP em pacientes 
ortopédicos, associados ou não a outros tipos de profi-
laxia, embora também em relação a esse trabalho haja 
dúvidas metodológicas.
Recentemente foi aprovado para o uso na pro-
filaxia de TVP em pacientes ortopédicos um pentas-
sacáride sintético, o fondaparinux (Arixtra) que se 
mostrou um pouco superior às HBPM, embora em 
algumas situações os trabalhos tenham mostrado um 
discreto aumento no risco de hemorragia.
Outra medicação que está para ser lançada no 
mercado com igual indicação é um inibidor direto da 
trombina, o melagatran (Exanta), que parece ter no 
mínimo a mesma eficácia e segurança das HPBM, ten-
do a vantagem de poder ser usado por via oral.
Tempo	de	início	e	manutenção 
da	profilaxia
A proposta original de utilização dos anticoagu-
lantes para profilaxia de TEV incluía a obrigatorieda-
de de se iniciar seu uso antes da cirurgia. Por receio 
de hemorragia, entretanto, principalmente nos EUA, 
tornou-se hábito seu início aproximadamente 12 ho-
ras após o término da operação, principalmente após 
cirurgias ortopédicas. Há estudos indicando a necessi-
dade de sua manutenção por 25 a 30 dias após a alta 
hospitalar, especialmente em pacientes ortopédicos, 
porém outros não encontraram justificativa clínica 
para tal uso. O bom senso, entretanto, indica que, se 
o paciente permanecer acamado ou imobilizado em 
casa, a profilaxia deva ser mantida.
Devem ser tomados cuidados especiais na profi-
laxia com anticoagulantes quando se usa anestesia ra-
quídea ou peridural; nesses casos, um intervalo maior 
entre a injeção e a anestesia ou a retirada de cateter de 
peridural deve ser observado.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201598
Pacientes classificados segundo o grau de risco de tromboembolismo venoso, de acordo com dados da literatura
Pacientes cirúrgicos
Risco baixo
 • Operações em pacientes com menos de 40 anos, sem outros fatores de risco
 • Operações menores (com menos de 30 minutos e sem necessidade de repouso prolongado) em pacientes de mais de 40 anos sem 
outro risco que não a idade
 • Trauma menor
Risco moderado
 • Cirurgia maior (geral, urológica ou ginecológica) em pacientes de 40 anos a 60 anos, sem fatores adicionais de risco
 • Cirurgia em pacientes de menos de 40 anos tomando estrógenos
Alto risco
 • Cirurgia geral em pacientes de mais de 60 anos
 • Cirurgia geral em pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais
 • Cirurgia maior em pacientes com história de TVP ou EP pregressa ou trombofilia
 • Grandes amputações
Risco muito alto
 • Cirurgias ortopédicas maiores
 • Cirurgias maiores em pacientes com neoplasias malignas
 • Cirurgias maiores em pacientes com outros estados de hipercoagulabilidade
 • Traumas múltiplos com fraturas de pélvis, quadril ou membros inferiores
Pacientes clínicos
Risco moderado
 • Pacientes de mais de 65 anos acamados por doenças clínicas e sem outros fatores de risco
Alto risco
 • Qualquer doença, associada a TVP ou EP prévia
 • Qualquer doença, associada à trombofilia
 • Infarto do miocárdio
 • Doenças associadas a outros fatores de risco para TVP
Risco muito alto
 • Acidente vascular encefálico
 • Lesão de medula
 • Pacientes em UTI
(Modificado de Clagett e cols.)
Tabela 7.8
Capítulo
cirurgia endovascular
8
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 2015100
Introdução
Uma nova era começa em 1953, quando Seldinger 
descreve uma nova técnica realizada por via percutânea. 
Esta consiste na punção de um vaso, mediante uma agulha 
inserida através da pele, por onde se introduz um fio-guia, 
que serve de sustentação para a introdução de um catéter, 
permitindo assim a cateterização seletiva de praticamente 
todos os principais territórios vasculares do organismo. 
O cateterismo seletivo ou superseletivo facilitou enorme-
mente a avaliação e interpretação das angiografias, permi-
tindo-nos dissociar as estruturas vasculares mais comple-
xas, com uma menor necessidade de volume de contraste 
e uma maior concentração deste nas artérias alvo. O ca-
teterismo, segundo a técnica de Seldinger, permitiu o de-
senvolvimento de vários procedimentos terapêuticos pas-
síveis de serem realizados de forma percutânea. Com o 
surgimento e evolução destas diversas técnicas de terapia 
pela via percutânea endovascular, e dada as características 
comuns dos pacientes aos quais se destinam, estes proce-
dimentos acabaram por agrupar-se em algumas especiali-
dades médicas específicas, como a Cirurgia Endovascular, 
a Radiologia Vascular e a Hemodinâmica.
Embolizações percutâneas
Provavelmente, dentre os diversos tipos de procedi-
mentos terapêuticos endovasculares existentes, um dos 
primeiros que surgiram foram as “embolizações percutâ-
neas” por catéter. O objetivo das embolizações percutâne-
as terapêuticas consiste em ocluir a circulação do território 
vascular que está sendo tratado. Esta oclusão poderá ser 
“proximal”, no tronco da artéria que está sendo tratada, ou 
“distal”, ocluindo ao nível da pequena circulação, um leito 
vascular completo ou um segmento do parênquima de um 
órgão. Os materiais utilizados para os diversos tipos de 
embolizações também podem ser classificados quanto ao 
tempo que o leito vascular permanece ocluído. Dos agen-
tes emboligênicos de que dispomos temos os de longa, os 
de média e os de curta duração (Tabela 8.1).
Longa duração
 • Molas de Gianturco-Wallace 
 • Ivalon (Esponja de Álcool Polivinílico)
 • Balões Destacáveis 
 • Adesivos de Polimerização Rápida 
 • Esclerosantes 
Média duração
 • Gelfoam 
Curta duração
 • Coágulo autólogo 
Tabela 8.1
Molas de Gianturco-Wallace: ou coils, são espirais 
aramadas com uma lã acrílica, que se enovelam à me-
dida que saem do cateter, ocluindo de forma definitiva 
o vaso sanguíneo que está sendo tratado, provocando 
uma embolização troncular ou proximal