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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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de poder ser demonstrado o local ana-
tômico que levou à falência hemodinâmica do enxerto. 
Geralmente pode ser observada uma estenose que, com 
frequência, é passível de tratamento por via endovascu-
lar. Outras causas de falência dos enxertos, que podem 
ser diagnosticadas após uma trombólise bem sucedida 
são: falhas técnicas na confecção do bypass, a presença 
de válvula venosa residual, quando o enxerto utilizado 
for a veia safena, e a progressão da doença ateroscleró-
tica com um leito arterial distal pobre.
Figura 8.2 Estudo angiográfico evidenciando oclusão do ramo es-
querdo de enxerto aorto bifemoral (A), notando-se apenas circulação 
colateral ao nível da região inguinal (B), a qual recanaliza a artéria fe-
moral profunda. Após terapia trombolítica bem sucedida, observamos 
recanalização do ramo esquerdo do encherto, com estenose hemodina-
micamente significativa ao nível da sua anastomose distal (C), a qual 
foi tratada mediante angioplastia transluminal (D), obtendo-se um 
ótimo resultado (E).
A principal complicação da terapia trombolítica 
está relacionada às alterações que ocorrem no siste-
ma de coagulação, pois podem levar à hemorragia, 
por vezes fatal. O risco de sangramento se relaciona 
com o tempo de infusão do agente lítico e com a que-
da dos níveis circulantes do fibrinogênio. As compli-
cações hemorrágicas podem ser leves, manifestando-
-se através de sangramentos pelos locais de punção, 
facilmente controláveis pela compressão local, ou po-
dem se manifestar de forma grave, com sangramentos 
para retroperitônio ou intracraniano. Habitualmente, 
a presença de uma complicação hemorrágica requer a 
interrupção da terapia trombolítica.
Pulse-Spray Therapy
A terapia trombolítica por pulso “spray” carac-
teriza-se por ser um método de trombólise seletiva, 
onde uma solução altamente concentrada do fármaco 
trombolítico é injetada sob alta pressão, por breves 
períodos, através de um catéter multiperfurado, posi-
cionado intratrombo.
O objetivo deste método consiste em associar o 
efeito lítico do fármaco utilizado com o efeito mecâ-
nico da solução injetada, sob pulsos de alta pressão, 
contra o trombo no qual o catéter está inserido. Desta 
forma, pode-se obter um efeito mais rápido, utilizan-
do-se uma dose total menor do agente lítico, conferin-
do uma maior segurança ao método.
Embora a infusão convencional dos agentes 
trombolíticos constitua um conhecido método tera-
pêutico, existem desvantagens bem estabelecidas, 
associadas principalmente ao tempo necessário para 
o tratamento. Por outro lado, a ocupação de um leito 
em uma unidade específica com monitorização con-
tínua e a necessidade de acompanhamento angiográ-
fico regular tornam esta técnica onerosa, trabalhosa 
e desconfortável, em um número significativo de pa-
cientes. O sistema de terapia trombolítica por pulso 
“spray” foi desenvolvido para o tratamento de trom-
bos na circulação periférica, mediante a utilização de 
um processo de fibrinólise acelerado, contribuindo 
de forma efetiva para a redução do tempo do trata-
mento, já que, ao ser introduzido o agente trombo-
lítico diretamente dentro do trombo, se obtém uma 
rápida dissolução.
Na prática, devemos realizar rotineiramente um 
estudo angiográfico diagnóstico, definindo o tamanho 
e posição do trombo a ser tratado, bem como avaliar o 
estado dos vasos efluentes e da circulação distal. Pos-
teriormente, o catéter diagnóstico deverá ser trocado 
mediante um fio guia de troca, a fim de colocar o ca-
téter “pulse-spray”. Este deverá ser selecionado com 
uma extensão ativa apropriada ao tamanho do trombo 
a ser tratado, devendo ser inserido na profundidade 
do coágulo, de tal forma que o agente trombolítico 
possa propagar-se por toda a sua extensão.
8 Cirurgia endovascular
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O catéter utilizado foi especificamente desenvol-
vido para este tipo de tratamento. Este, na sua porção 
distal, apresenta pequenos orifícios, situados em in-
tervalos de 90% em torno de sua circunferência, em 
extensões variáveis de 4 cm, 7 cm e 15 cm. Um fio guia 
de oclusão bloqueia sua extremidade distal e a exten-
são ativa, na porção distal do catéter, encontra-se cla-
ramente definida por dois marcadores radiopacos.
Uma vez que a posição esteja satisfatória e após 
a oclusão da extremidade distal do catéter, com o fio 
guia de oclusão, infunde-se sob pressão a solução do 
agente trombolítico, em volumes de 1 mL a cada 20 se-
gundos, expelindo o agente lítico através dos orifícios, 
com igual pressão em toda a extensão ativa do catéter. 
Desta forma, a solução emerge em forma de “spray” 
em todas direções, obtendo-se uma lise uniforme e 
uma melhor dissolução do trombo. Este processo é 
realizado durante 20 minutos, realizando-se ao seu 
término um controle radiológico mediante injeção de 
contraste para avaliarmos a sua efetividade. Caso seja 
necessário, o procedimento poderá ser repetido por 
mais 20 minutos. Após o término do procedimento 
com sucesso e recanalização do leito arterial ocluído 
é necessário frequentemente realizar uma trombólise 
adicional, utilizando uma infusão local contínua em 
baixa dose, objetivando eliminar pequenos coágulos 
que, porventura, permaneçam ao longo da artéria.
Dentre as principais vantagens da terapia trom-
bolítica por pulso, quando comparada com a infusão se-
letiva locorregional, podemos ressaltar duas: índice de 
sucesso superior, com um tempo de infusão do agente 
lítico significativamente menor e a possibilidade de re-
canalização de lesões de até 6 meses de evolução. Este 
método vem mostrando ser mais seguro e eficaz.
Angioplastia e endopróteses 
 vasculares
A angioplastia transluminal constitui uma alter-
nativa técnica conservadora em relação à cirurgia de 
reconstrução dos vasos. Consiste no alargamento da luz 
do vaso pela compressão da placa de ateroma por um 
catéter balão, causando fraturas na placa e estiramento 
das camadas da parede arterial por um aumento do seu 
diâmetro total. É uma técnica pouco invasiva, sendo que 
os catéteres balão devem ser introduzidos por punção 
percutânea, utilizando-se a técnica de Seldinger.
As indicações de angioplastia percutânea são 
muitas e sua aplicabilidade cada vez mais se expande 
à medida que a tecnologia e a experiência aumentam. 
No entanto, esta técnica apresenta algumas limita-
ções, como as oclusões longas, as placas de ateroma 
complexas e a formação de hiperplasia da íntima que, 
a longo prazo, leva à restenose.
Desta forma, visando à superação das limita-
ções da angioplastia, surgiram, muito recentemen-
te, as endopróteses vasculares ou stents, que rapida-
mente se tornaram parte integrante da intervenção 
vascular. As endopróteses vasculares são malhas 
metálicas de forma tubular, que, atuando como es-
queleto ou arcabouço interno, sustentam as placas 
de ateroma ou fibroses, complementando o resul-
tado das angioplastias. Estas endopróteses existem 
de vários materiais, sendo o aço inoxidável o mais 
frequentemente utilizado. Uma vez abertas, servem 
como apoio para sustentar o endotélio vascular. 
No início, as endopróteses eram bastante grossei-
ras, como, por exemplo, a de Gianturco em “Z”; no 
entanto, com a rápida evolução tecnológica que as 
endopróteses vêm apresentando, rapidamente ad-
quiriram características notáveis. Existem funda-
mentalmente em dois tipos: as que necessitam de 
um catéter balão para promover a sua abertura e as 
que não necessitam de balão, denominadas autoex-
pansíveis. Suas características diferem muito entre 
si, variando quanto à força radial, ao perfil, à trom-
bogenicidade e à taxa de reestenose.
Dentre as que necessitam de balão para promo-
ver a sua abertura, a endoprótese de Palmaz é a que 
provavelmente possui o melhor perfil e vem apresen-
tando melhores resultados em relação à taxa de res-
tenose. A endoprótese de Palmaz é rígida, sendo con-
feccionada em aço inoxidável em extensões variáveis 
entre 15 e 39 mm.
Figura 8.3 A: sequência da expansão de um stent Palmaz. O stent pre-
viamente expandido é

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