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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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centrado sobre o balão no início da expansão. B: 
o balão é insuflado primeiro nas extremidades do stent. C: a expansão 
completa do stent ocorre por último no centro.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 2015104
Figura 8.4 Comparação da reconstrução do stent. De cima para 
baixo estão o stent Palmaz com balão expandido, o stent Symphony de 
nitinol autoexpansível e o Wallstent de aço inoxidável autoexpansível.
Entre as autoexpansíveis, a que melhor perfil 
apresenta atualmente é a endoprótese “Wallstent”, 
abrindo-se automaticamente à medida que a sua bai-
nha externa vai sendo retirada; sua grande vantagem 
é a de ser fabricada em extensões de até 12 cm.
Existe atualmente uma grande experiência com 
a angioplastia transluminal, constituindo um método 
amplamente conhecido. As endopróteses vasculares 
encontram-se em fase de grande desenvolvimento 
tecnológico, permitindo tratar de forma mais efetiva 
lesões que, até pouco tempo, apresentavam resultados 
pobres apenas com a angioplastia. Como exemplo da 
evolução destes métodos, podemos citar a angioplas-
tia da aorta e sua bifurcação, que inicialmente fora 
contraindicada pelo fato de que a insuflação do balão 
de angioplastia poderia deslocar a placa de ateroma la-
teralmente e ocluir a artéria ilíaca contralateral. Este 
problema foi solucionado ao se utilizarem dois balões 
introduzidos por cada artéria femoral e insuflados 
simultaneamente (“Kissing Balloon”), ao nível da ori-
gem de ambas as artérias ilíacas, servindo cada um de 
apoio para o outro, evitando assim a desestruturação 
da placa ao nível da bifurcação aórtica.
Também encontramos aplicação para as endo-
próteses metálicas nos segmentos venosos, principal-
mente nas grandes veias centrais, como cava superior 
e inferior, as veias ilíacas, o tronco venoso inominado 
e as subclávias. Devido à grande elasticidade das le-
sões vasculares venosas, estas tendem a retornar ao 
seu estado inicial após a dilatação, sendo que as en-
dopróteses mantêm a perviedade sustentando o seg-
mento venoso tratado. Dentre as grandes causas de 
estenoses venosas temos as compressões extrínsecas 
e o uso de catéteres de longa permanência.
Apesar do uso das endopróteses vasculares estar 
sendo extensamente descrito, apenas recentemente 
surgiram os primeiros relatos de sua aplicação no tra-
tamento das lesões vasculares provocadas por trauma 
vascular, as quais podem evoluir para a formação de 
pseudoaneurismas ou fístulas arteriovenosas.
A via percutânea com implante de uma endo-
prótese vascular recoberta (stent-graft) constitui um 
novo tipo de abordagem para o tratamento dos trau-
mas vasculares. Inicialmente foram utilizados, para 
recobrir as endopróteses, segmentos de veia safena ou 
materiais sintéticos como o PTFE ou Dacron woven. 
O objetivo de criar um revestimento externo para a 
endoprótese é o de torná-la impermeável aos fluidos, 
propiciando a oclusão da solução de continuidade da 
parede vascular traumatizada.
Com a evolução tecnológica dos dispositivos 
endovasculares, conseguimos atualmente dispor 
de endopróteses com dispositivos de liberação de 
menor perfil e autoexpansíveis, não mais necessi-
tando, como no início, de balão de angioplastia para 
sua abertura, o que torna mais simples a utilização 
das endopróteses. 
Os pacientes com trauma vascular frequente-
mente apresentam edema com intenso desenvolvi-
mento de circulação venosa colateral do membro aco-
metido, representando grande dificuldade técnica para 
a abordagem cirúrgica clássica, pois o tempo cirúrgico 
é longo, há necessidade de transfusões sanguíneas, 
maior probabilidade de infecção, maior morbidade e 
maior permanência hospitalar. Por este motivo a via 
endovascular, por ser pouco invasiva, possui várias 
vantagens, promovendo uma diminuição das perdas 
sanguíneas e a possibilidade de atingir locais anato-
micamente distantes e de difícil acesso cirúrgico, utili-
zando apenas anestesia local.
Os bons resultados iniciais recentemente descri-
tos com o uso de endopróteses recobertas aparente-
mente justificam a utilização destes dispositivos para 
o tratamento de alguns tipos de trauma vascular.
Dentre os possíveis problemas associados ao uso 
das endopróteses recobertas destacamos o potencial 
de hiperplasia intimal e a trombose. No entanto, os 
excelentes resultados iniciais nos fazem acreditar que 
esta nova técnica está justificada para o tratamento 
de diversos tipos de trauma vascular, simplificando 
extremamente a abordagem deste tipo de afecção; po-
rém, o comportamento a longo prazo destes disposi-
tivos implantados no interior da árvore arterial ainda 
está por ser determinado.
Desta forma, concluímos que os resultados 
obtidos com a utilização da angioplastia, das en-
dopróteses vasculares (stents) e das endopróteses 
vasculares recobertas (stents-graft) alteraram sig-
8 Cirurgia endovascular
105
nificativamente o rumo da cirurgia vascular. Es-
tas novas tecnologias, por serem pouco invasivas, 
permitem excelentes resultados clínicos com uma 
menor morbimortalidade para os pacientes. No 
entanto, as indicações para estes métodos ainda 
estão sendo definidas, bem como seus resultados 
a longo prazo.
Tipo de complicações dos procedimentos endovascula-
res que tornam necessária uma intervenção cirúrgica
Complicação Incidência (%)
Pseudoaneurisma 61,2
Hematoma 11,2
Fístula arteriovenosa 10,2
Sangramento externo 6,1
Hematoma retroperitoneal 5.1
Trombose arterial 3,1
Abscesso na virilha 2
Aneurisma micótico 1
Tabela 8.2
TIPS 
Derivações portossistêmica intra-hepática (TIPS) 
é um procedimento que tem como objetivo descompri-
mir o sistema portal mediante a criação de uma deriva-
ção do fluxo sanguíneo do sistema portal para a circu-
lação sistêmica. Um cateter é introduzido em uma veia 
supra-hepática através da veia jugular interna. Nesse 
ponto, é feito um pertuito através do parênquima hepá-
tico até um ramo da veia porta. Uma prótese metálica 
autoexpansível é colocada para manutenção do shunt. As 
indicações para o procedimento incluem sangramento 
por varizes não controlado por terapia medicamentosa 
ou endoscópica, sangramento recidivaste por varizes 
esofagogástricas, ascite refratária, hidrotórax refratá-
rio e hipertensão portal por obstrução pós-hepática.
As complicações do TIPS incluem: (1) encefa-
lopatia, haja vista que o shunt não é seletivo; (2) 
estenose e obstrução da prótese (ocorrem em até 
50% dos pacientes em um ano - há necessidade de 
acompanhamento e revisão da prótese de maneira 
continuada).
 
Figura 8.5 Derivação portossistêmica intra-hepática (TIPS). A: agu-
lha perfurando uma veia hepática e um ramo da veia porta de grande 
calibre. B: Balão insuflado para criar um trajeto de maior calibre no pa-
rênquima hepático entre as duas veias. O balão de dilatação foi passado 
através de um fio-guia deixada no trajeto mostrado na figura anterior. 
C: colocação de uma prótese de metal autoexpansível. D: prótese auto-
expansível adequadamente colocada, criando uma derivação portossis-
têmica entre um ramo da veia porta e a veia hepática.
Capítulo
úlceras crônicas do 
membro inferior
9
9 Úlceras crônicas de membro inferior
107
Introdução
Neste capítulo não abordaremos as úlceras crôni-
cas de membro inferior de natureza venosa, já discuti-
da no capítulo 6.
Úlcera arterial
Epidemiologia
A doença arterial periférica é principalmente ma-
nifestação da ateroesclerose sistêmica, sendo fator de-
terminante para o surgimento das úlceras arteriais, as 
quais representam 10 a 25% dos casos de úlceras crônicas 
nos membros inferiores. A ateroesclerose está relaciona-
da ao aumento do risco de eventos isquêmicos e mortes.
A prevalência de doença arterial periférica na po-
pulação é de aproximadamente 12% e afeta homens e 
mulheres igualmente. Como fatores de risco maiores 
para doença aterosclerótica e consequentemente úlceras 
arteriais estão: idade acima de 45 anos para homens 
e 55 anos para mulheres, tabagismo e diabetes melli-
tus.

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