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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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da artéria ilíaca, ou o controle vascular 
pode ser assegurado por cateteres de oclusão com ba-
lões. A veia renal esquerda posterior ou uma veia lom-
bar calibrosa pode gerar riscos semelhantes durante a 
dissecção proximal. Se não forem detectadas pela TC 
pré-operatória, essas anomalias acarretam risco ele-
vado de lesão venosa. O reparo cuidadoso por sutura 
das lesões venosas é necessário e, em alguns casos, fa-
cilitado pela secção temporária da artéria sobrejacen-
te. O sangramento difuso depois de uma hemorragia 
intraoperatória substancial geralmente deve-se ao es-
gotamento dos fatores da coagulação e das plaquetas, 
agravado pela hipotermia. O reaquecimento rigoroso 
e a reposição de plaquetas e fatores da coagulação são 
necessários para reverter essa complicação.
Complicações hemodinâmicas
O clampeamento aórtico (principalmente se su-
pracelíaco) causa aumento súbito da pós-carga cardí-
aca, que se evidencia por hipertensão e pode causar 
isquemia miocárdica. Para evitar o problema, o clam-
pe deve ser aplicado gradativamente e o procedimento 
coordenado cuidadosamente com a administração do 
anestésico e dos fármacos vasoativos. Já a liberação 
repentina do clampe aórtico está associada a hipoten-
são significativa, causada pela superposição de redu-
ção da pós-carga cardíaca; “recirculação” do potássio, 
dos metabólitos ácidos e dos fatores depressores mio-
cárdicos depois da reperfusão dos membros isquêmi-
cos; e redução da pré-carga secundária ao aumento da 
capacitância venosa das pernas. A liberação gradati-
va do clampe com reposição adequada de líquidos 
e sangue é crucial para evitar tal complicação. A 
monitoração intraoperatória cuidadosa, inclusive por 
registro da pressão capilar pulmonar em cunha e por 
ecocardiograma transesofágico, pode facilitar a admi-
nistração de líquidos, anestésicos e fármacos vasoati-
vos aos pacientes com risco cardíaco bem definido.
Lesões iatrogênicas
A lesão de algum órgão adjacente é possível du-
rante o reparo dos AAA. A lesão do ureter é rara durante 
as operações eletivas, a menos que o trajeto do ureter 
tenha sido distorcido por um AAA volumoso, fibrose ou 
inflamação. Se houver lesão ureteral, deve ser repara-
da imediatamente. Um stent em duplo J é inserido pela 
área lesada para interligar a pelve renal e a bexiga uri-
naria. O ureter é fechado com a aplicação de suturas in-
terrompidas com fios finos. Já o omento pode ser mo-
bilizado com um pedículo vascular e enrolado ao redor 
do local da lesão. Depois da irrigação copiosa, o reparo 
do aneurisma pode prosseguir, supondo que a urina 
não esteja infectada. Depois do reparo, é recomendável 
fazer uma TC pós-operatória imediata para detectar a 
possível formação de urinoma, complicação que não é 
provável se o stent estiver funcionando adequadamen-
te, mas que, quando presente, deve servir de indicação 
para a drenagem fechada percutânea sob orientação da 
TC ou ultrassonografia. Se a lesão ureteral não for diag-
nosticada, o paciente pode desenvolver hidronefrose 
ou urinoma, que requer a reexploração e reparo mais 
complexo. A identificação cuidadosa do ureter, especial-
mente durante a dissecção pélvica, evita essa complica-
ção. A lesão esplênica causada pela retração excessiva 
pode resultar em hemorragia, que deve ser controlada 
pela esplenectomia porque a hemorragia tardia não é 
bem tolerada, caso a tentativa de reparo da lesão do 
baço seja infrutífera. A enterotomia acidental antes da 
colocação do enxerto deve justificar a interrupção ime-
diata da cirurgia, com reparo eletivo subsequente do 
AAA para evitar infecção do enxerto. Pancreatite é uma 
complicação incomum do reparo dos AAA e é atribuída 
à retração do órgão na base do mesocolo transverso. Ela 
deve ser considerada causa do íleo pós-operatório per-
sistente, principalmente quando a exposição da aorta 
proximal tiver sido difícil.
1 Doenças da aorta
19
Insuficiência renal
A insuficiência renal é rara, atualmente, graças 
à reposição adequada do volume e a manutenção do 
débito cardíaco e do fluxo sanguíneo renal normais. 
Entretanto, ainda são necessárias precauções para 
reduzir o risco dessa complicação. Em razão da 
toxicidade renal dos contrastes intravenosos, é 
recomendável postergar o reparo dos AAA depois 
da arteriografia ou da TC contrastada, para se ter 
certeza de que o exame não causou disfunção re-
nal. Uma causa mais provável de insuficiência renal 
depois do reparo dos AAA infrarrenais é a emboli-
zação dos detritos ateromatosos da aorta para as ar-
térias renais durante o clampeamento transversal da 
aorta proximal. A TC pré-operatória pode demons-
trar placas ateromatosas ou trombos pararrenais, 
que devem indicar o clampeamento transversal su-
pracelíaco temporário até que a aorta infrarrenal 
seja aberta. Nesse ponto, esse material pode ser re-
movido e o clampe transferido para sua localização 
infrarrenal habitual. Durante a manipulação, as 
artérias renais devem ser temporariamente clam-
peadas e seus orifícios cuidadosamente irrigados 
antes da restauração do fluxo sanguíneo. Como a 
disfunção renal pré-operatória é o melhor previsor 
de insuficiência renal pós-operatória, precauções 
especiais são apropriadas para esses pacientes. 
Evidências sugerem um efeito benéfico com mani-
tol intravenoso (cerca de 25 g) administrado antes 
do clampeamento transversal da aorta. Embora al-
guns autores tenham recomendado a manutenção 
do volume urinário alto por meio da furosemida, 
sua eficácia não foi comprovada e ela pode dificul-
tar a avaliação do balanço hídrico por aumentar 
artificialmente o débito urinário. Como a insu-
ficiência renal é mais provável nos pacientes 
que necessitam de clampeamento suprarrenal 
prolongado, são aconselháveis medidas espe-
ciais como o resfriamento renal.
Complicações gastrointestinais
Depois de qualquer cirurgia abdominal, sem-
pre há algum grau de disfunção intestinal. Entre-
tanto, o íleo paralítico que ocorre depois da 
evisceração e da dissecção da base do mesenté-
rio durante o reparo transperitoneal dos AAA 
geralmente é mais persistente que o íleo que se 
desenvolve depois de outras cirurgias. Por essa 
razão, deve-se ter cautela ao reiniciar a alimentação 
oral depois da cirurgia. Anorexia, constipação tran-
sitória ou diarreia comumente ocorre nas primeiras 
semanas depois do reparo dos aneurismas.
A isquemia do intestino grosso é uma compli-
cação incomum e geralmente fatal, que pode ser atri-
buída à interrupção da irrigação sanguínea do colo 
sigmoide durante o reparo do AAA. Para evitá-la, é 
importante entender a irrigação sanguínea do colo 
sigmoide e da pelve. A artéria mesentérica sinuosa 
é a comunicação mais importante entre a AMS e a 
AMI, interligando o ramo esquerdo da artéria cólica 
média com a artéria cólica esquerda ou a AMI. A arté-
ria marginal de Drummond tem menos importância 
hemodinâmica, mas pode fornecer colaterais impor-
tantes se a artéria mesentérica sinuosa for lesada ou 
não estiver presente. O colo sigmoide também pode 
receber circulação colateral expressiva da artéria ilí-
aca interna por meio da artéria retal superior e até 
mesmo dos ramos femorais circunflexos da artéria 
femoral profunda, caso a artéria ilíaca interna seja 
obstruída. A circulação colateral ipsolateral prove-
niente das artérias ilíaca externa e femoral é mais 
importante que a circulação colateral pélvica contra-
lateral, caso haja obstrução da artéria ilíaca interna.
O reparo dos AAA (ou a reconstrução aortoilíaca 
por doença obstrutiva) pode colocar em risco a irriga-
ção sanguínea do colo sigmoide depois da ligadura de 
uma AMI ou artéria ilíaca interna patente; por embo-
lização dos detritos ateromatosos para dentro dessas 
artérias; por hipotensão prolongada, principalmente 
durante o reparo dos AAA rotos; e pela lesão por retra-
ção dos ramos colaterais importantes. Entretanto, em 
virtude da profusão dessa circulação colateral, o infar-
to intestinal não é comum. 
Embolização distal
A isquemia dos membros inferiores pode

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