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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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ocorrer 
depois do reparo de um AAA, geralmente por embo-
lização dos detritos aneurismáticos durante a mobi-
lização do aneurisma ou o clampeamento da aorta. 
Em geral, esses êmbolos são pequenos (conhecidos 
como microêmbolos), não podem ser removidos cirur-
gicamente e causam áreas dispersas de escurecimento 
transitório da pele, ou “dedos azulados”. O problema 
pode gerar dor persistente ou perda da pele, em alguns 
casos com necessidade de amputação. Segundo alguns 
autores, é recomendável o tratamento com dextrano 
de baixo peso molecular ou até mesmo a simpatecto-
mia para essas lesões microembólicas, mas a conduta 
é basicamente expectante. Ocasionalmente, êmbolos 
maiores ou retalhos da íntima distal, principalmente 
das artérias anormais, podem exigir cirurgias. Por essa 
razão, as pernas devem ser cuidadosamente inspecio-
nadas durante o procedimento para detectar isquemia 
depois do reparo dos AAA, enquanto a incisão ainda 
está aberta e o acesso às artérias pode ser conseguido 
facilmente, caso necessário.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201520
Paraplegia
A paraplegia resultante da isquemia da medula 
espinal é rara depois do reparo dos AAA infrarrenais, 
mas pode ocorrer quando a circulação colateral predo-
minante das artérias espinais provém das artérias ilíacas 
internas, ou a origem anormalmente baixa da artéria 
espinal acessória (artéria radicular magna, ou artéria 
de Adamkiewicz) é obstruída ou embolizada durante o 
reparo do AAA. Como a artéria espinal acessória nor-
malmente se origina da parte descendente da aorta 
torácica ou da aorta abdominal alta, essa complicação 
é muito mais comum depois do reparo dos aneurismas 
toracoabdominais. Para evitá-la, alguns estudos en-
fatizaram a importância de preservar a perfusão das 
artérias colaterais espinais importantes pelas artérias 
ilíacas internas normais. Combinada com a hipoten-
são grave, a doença obstrutiva das artérias colaterais 
espinhais também pode causar paraplegia, o que ex-
plica a frequência mais alta da complicação durante 
os reparos dos AAA rotos. A paraplegia também foi 
descrita como sintoma inicial dos AAA infrarrenais, o 
que sugere que a circulação colateral pelas artérias es-
pinais importantes, que se origina da aorta distal, pos-
sa ser obstruída pelo trombo mural alojado dentro do 
aneurisma, ou por sua trombose propriamente dita.
Disfunção sexual
A impotência ou a ejaculação retrógrada pode 
ocorrer depois do reparo dos AAA como consequência 
da lesão dos nervos autonômicos durante a dissecção 
para-aórtica. É difícil calcular a incidência, tendo em 
vista as diversas causas de impotência nessa faixa etá-
ria e a subnotificação frequente. Outra causa possível 
da impotência pós-operatória é a redução da irrigação 
sanguínea da pelve em virtude da obstrução ou emboli-
zação da artéria ilíaca interna.
Tromboembolia venosa
Embolia pulmonar e trombose venosa profun-
da são menos comuns depois do reparo dos AAA que 
depois de outras cirurgias abdominais, talvez porque 
se utilize anticoagulação intraoperatória. Entretanto, 
a trombose venosa profunda subclínica pode ocorrer 
em 18% dos pacientes não tratados. 
Complicações tardias
As complicações tardias depois do reparo bem-su-
cedido de um AAA ou aneurisma ilíaco não são frequen-
tes. Em um estudo populacional, apenas 7% dos pacientes 
tiveram essas complicações nos 5 anos subsequentes ao 
reparo dos AAA. A ruptura da anastomose, geralmente 
secundária à degeneração da artéria, pode resultar na 
formação de um pseudoaneurisma (um hematoma con-
tido localmente pelos tecidos conjuntivos circundantes). 
Um estudo demonstrou incidência dos pseudoa-
neurismas aórticos de apenas 1% depois de 8 anos, mas 
de 20% depois de 15 anos. Quando são detectados, os 
pseudoaneurismas aórticos e ilíacos devem ser repara-
dos, tendo em vista a probabilidade alta de morte de-
pois da ruptura. 
A infecção do enxerto depois do reparo dos AAA 
também é rara, a menos que seja necessária uma anasto-
mose femoral. Com os enxertos aortoilíacos, a probabili-
dade de infecção é de 0,5% e geralmente ocorre 3-4 anos 
depois da implantação. A apresentação precoce é possível 
e mais provável se houver uma anastomose femoral. 
O desenvolvimento de fístulas aortoentéricas secun-
dárias ao reparo também não é comum (0,9%), embora 
muito mais frequente que as fístulas aortoentéricas primá-
rias associadas a um AAA. Em geral, as fístulas aortoen-
téricas desenvolvem-se cerca de 5 anos depois do reparo 
do AAA, quase sempre envolvem o duodeno na linha de 
sutura proximal e comumente se evidenciam por hemor-
ragia gastrointestinal. Em casos menos comuns, as fís-
tulas aortoentéricas podem envolver a porção central do 
enxerto e causar infecção, em vez de hemorragia. 
Menos de 10% dos pacientes desenvolvem com-
plicações tardias do reparo dos AAA ao longo de suas 
vidas. Entretanto, a maioria é grave e comumente fatal.
Complicações específicas do 
tratamento endovascular
A síndrome pós-implante, caracterizada por 
febre e dor lombar (não acompanhada de leucoci-
tose), pode ocorrer em até 50% dos pacientes. Acre-
dita-se que seja causada pela trombose do saco aneuris-
mático e tem evolução benigna. A região inguinal, onde 
é feito o acesso, também pode ser sítio de complicações 
como hematomas, pseudoaneurismas, linfocele, linfor-
reia e infecção. 
Uma das razões principais para a falha da endo-
prótese é a presença de vazamento (endoleak), defini-
do como um fluxo de sangue persistente para fora do 
enxerto e dentro da bolsa aneurismática. Há quatro 
tipos de vazamento.
Tipos e tratamentos de vazamento após reparo 
endovascular de aneurisma aórtico
Tipo de 
vazamento Causas do vazamento
Opções de
tratamento
Tipo I
Selamento inadequado 
da extremidade proxi-
mal ou distal da endo-
prótese
Dilatação por 
balão
Colocação de stents 
ou módulos adi-
cionais
Conversão aberta
1 Doenças da aorta
21
Tipos e tratamentos de vazamento após reparo 
endovascular de aneurisma aórtico (cont.)
Tipo II
Fluxo proveniente das 
artérias com sangra-
mento retrógrado
Observação
Embolização com 
espiral ou cola
Artérias lombar, sacral 
média, mesentérica infe-
rior, hipogástrica e renal 
acessória patentes
Ligadura laparos-
cópica
Conversão aberta
Tipo III
Rompimento ou laceração 
do tecido da endoprótese
Desconexão do módulo
Colocação de stents 
ou módulos adi-
cionais 
Endoprótese secun-
dária
Conversão aberta
Tipo IV
Fluxo proveniente da 
porosidade do tecido da 
endoprótese
Observação
Tabela 1.5
Uma outra complicação do procedimento endo-
vascular é a migração do dispositivo. Isso é definido 
como um aumento superior a 5 mm na distância entre 
a artéria renal inferior e a extremidade craniana do dis-
positivo. A migração responde pela maioria dos vaza-
mentos do tipo I e representa um fator significativo 
para a ruptura posterior. Essa migração pode ocorrer 
em caso de fratura dos ganchos na endoprótese ou se 
houver uma fratura do sistema de fixação ao fixar ou 
penetrar na parede aórtica. Além disso, a remodela-
ção e a dilatação do colo aórtico após o procedimento 
EVAR que altera a zona de selamento do dispositivo já 
foram sugeridas como outra causa potencial da migra-
ção do enxerto. A migração do dispositivo está associa-
da a um risco três vezes maior para vazamentos do tipo 
I e ao grau de sobreposição existente entre o dispositi-
vo e a aorta infrarrenal (menos sobreposição envolve 
risco mais alto de migração). Essa migração também 
depende do comprimento do colo da aorta e da exten-
são da dilatação do colo proximal.
Dissecção aórtica
Define-se dissecção da aorta como a delaminação 
das suas paredes produzidas pela infiltração de uma 
coluna de sangue que percorre um espaço virtual (luz 
falsa) entre a adventícia e a íntima.
Epidemiologia
Os homens são acometidos com maior frequência e 
muitos estudos registraram uma proporção de 5:1 com-
parando homens e mulheres. O pico de incidência para 
a dissecção do tipo A ocorre entre 50-60

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